Anda di halaman 1dari 1

LOGO PEMDA SOP PENILAIAN REKAM MEDIS PASIEN Mengetahui LOGO

KAB No.kode Kepala Puskesmas BAKTI


Terbitan Limaupit HUSADA
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku Martiana sembiring,SKM
Halaman 1 / 2

1. Pengertian 1.Rekam Medis adalah catatan kondisi pasien, pengobatan, rencana tindakan
dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiannya.
Rekam Medis harus di nilai dan di isi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan 1. Menilai dan melengkapi isi rekam medismembuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK kepala puskesmas no. .. tentang rekam medis
4. Referensi PERMENKES NO.269 TAHUN 2008 Tentang rekam medis
5. Alat dan bahan
6. Langkah 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat
Langkah Prosedur a. Identitas pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit )
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontrogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila di perlukn
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit )
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
j.Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan yang lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien