BAB I

Pendahuluan

Nefropati akibat kontras (NAK) sering ditemukan dalam setting rawat jalan atau rawat inap. NAK
merupakan kondisi gagal ginjal akut akibat paparan terhadap zat kontras yang dijalani dalam
prosedur radiologi atau tindakan intervensi kardiologi. Setiap tahun banyak jutaan prosedur
diagnostik dan intervensi yang menggunakan iodine sebagai zat kontras untuk mencitrakan gambar.
Zat kontras tersebut banyak yang diketahui berefek toksik bagi ginjal, dimana ginjal berfungsi
sebagai filtrasi dan membuang zat-zat sisa serta cairan dari dalam tubuh.

Pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal, konsenterasi zat-zat tersebut pada
duktus kolektikus akan meningkat. Seiring dengan tindakan yang terus berlangsung, konsenterasi zat
akan meningkat, tubuler yang mengandung zat kontras akan menjadi jenuh dan terjadi obstuksi
intratubular. Hal ini meningkatkan tekanan intratubular dan tekanan intrarenal, dimana
mengakibatkan perfusi renal akan terganggu dan mengakibatkan injuri akibat hipoksia.1 Commented [I1]: 2. Bartorelli, Antonio L., Marenzi, Giancarlo;
Contrast-Induced Nephropathy: In Interventional Cardiovascular
Medicine, 2005; pp. 3-11
Apabila terjadi nefropati akibat kontras maka dapat meningkatkan risiko terjadinya kejadian
kardiovaskular selama perawatan, peningkatan risiko kematian, lama perawatan RS meningkat, dan
berisiko terjadinya peningkatan kejadian gagal ginjal kronik (dialysis).

Banyak hal yang merupakan faktor risiko, pencegahan, dan prognosis dari kejadian nefropati
akibat kontras dilaporkan, membuat para klinis menjadi lebih mawas diri dalam menyiapkan pasien
yang akan menjalani prosedur diagnosis atau terapi dengan kontras.

1
 BAB II
TInjauan Pustaka

Definisi

Nefropati akibat kontras adalah kejadian penurunan fungsi ginjal setelah pemberian zat kontras,
dimana dalam ini penurunan fungsi ginjal ditandai dengan peningkatan serum kreatinin dan
penurunan jumlah urine output. Peningkatan creatinin yang dianggap bermakna apabila 0,5 mg/dl
(44mol/l) atau peningkatan 25% dari nilai awal, dalam 48 jam pertama setelah prosedur
pemberian zat kontras. Definisi tersebut juga berlaku dalam tindakan intervensi kardiovaskular.2 Commented [I2]: 385. Harjai KJ, Raizada A, Shenoy C, et al.
A comparison of contemporary
Beberapa definisi yang digunakan agak sedikit berbeda, contohnya The Society of Urogenital definitions of contrast nephropathy in patients undergoing
Radiology menggunakan jangka waktu 3 hari dalam kenaikan kadar creatinin, tanpa adanya percutaneous
coronary intervention and a proposal for a novel nephropathy
penyebab yang lain.3 Namun perlu diketahui beberapa kasus angka kenaikan kadara creatinin baru grading
system. Am J Cardiol 2008; 101: 812819
mencapai puncaknya setelah 5 hari paparan terhadap kontras.
Commented [I3]: 386. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast
media and the kidney: European
Penelitian retrospektif terbaru menunjukkan bahwa peningkatan kadar kreatinin dalam 12 Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol
2003; 76:
jam pertama setelah paparan terhadap kontras dibandingkan nilai dasar merupakan prediktor nyata 513518
terjadinya nefropati akibat kontras (p< 0,001).4 Peningkatan dalam 12 jam pertama akan Commented [I4]: 387. Ribichini F, Graziani M, Gambaro G, et
berhubungan dengan peningkatan terjadinya kerusakan ginjal dalam 30 hari (p = 0,002; sensitivitas al. Early creatinine shifts predict
contrast-induced nephropathy and persistent renal damage after
87%, spesifisitas 70%; AUC 0,85; OR 13,29; 95% CI 2,91-60,64). angiography.
Am J Med 2010; 123: 755763
Penelitan yang menggunakan parameter cystatin C sebagai marker penanda gangguan ginjal
akut telah menunjukkan bahwa peningkatan 10% kadar cystatin C dalam 24 jam setelah paparan
terhadap kontras sebesar 21,2%.

Epidemiologi

Angka kejadian NAK pada pasien-pasien yang menjalan tindakan intervensi koroner sebanyak
14,5%;5 dan merupakan penyebab tersering ketiga perawatan di RS akibat gagal ginjal akut setelah
hipotensi dan pembedahan.
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal walaupun disertai dengan penyakit kencing manis,
Commented [I5]: 1. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL,
Levin RN, ONeill WW.
Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk
factors,
and relationship to mortality. Am J Med 1997;103:36875

risiko terjadinya nefropati akibat kontras sekitar 1-2%.6 Namun insidensinya akan meningkat sampai Commented [I6]: 392. Berns AS. Nephrotoxicity of contrast
media. Kidney Int 1989; 36: 730740
dengan 25% bila disertai kondisi gangguan fungsi ginjal, misalnya kombinasi gagal ginjal kronik
dengan diabetes mellitus, gagal jantung kronik, usia lanjut, dan penggunaan obat-obatan
nefrotoksik.7 Nefropati akibat kontras merupakan penyebab ketiga tersering gangguan ginjal akut Commented [I7]: 393. Rudnick MR, Goldfarb S, Tumlin J.
Contrast-induced nephropathy: is the
pada perawatan di Rumah Sakit (11%).8 picture any clearer? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 261262
Commented [I8]: 394. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-
Patofisologi acquired renal insufficiency. Am J
Kidney Dis 2002; 39: 930936
Mekanisme terjadinya nefropati akibat kontras belum diketahui secara pasti. Namun dikatakan
kombinasi antara efek toksik secara langsung terhadap sel epitel tubular dan iskemia renal memiliki
peran penting. Paparan terhadap zat kontras akan memberikan efek toksik secara langsung pada sel
tubulus proksimal dan korteksi ginjal sebelah dalam. Injuri yang terjadi akibat produksi dari radikal
bebas dan peroksidasi lemak juga berperan dalam hal ini. Vasokontriksi dan penurunan aliran darah
pada ginjal setelah paparan terhadap kontras mengakibat iskemia ginjal, sebagai kompensasi akan
meningkatkan aliran darah pada bagian kontras dan menstimulasi penurunan aliran darah pada

2
bagian luar medulla. Sedangkan bagian luar medulla rentan sekali terjadi iskemia, daerah ini harus
dipertahankan pada kadar p02 paling rendah 20mmHg, dimana kebutuhan oksigen dan aktivitas
metaboliknya tinggi.

Dua mekanisme terjadinya hipoksia dan iskemia medulla akibat kontras dijelaskan sebagai
berikut. Pertama, zat kontras mengakibatkan vasokonstriksi ginjal, dimana akan meningkatan
aktivitas mediator ginjal (adenosine, vasopressin, angiotensin II, dopamine-1, dan endotelin) dan
menurunkan aktivitas vasodilator ginjal (oksida nitrit dan prostaglandin). Kedua, zat kontras
menurunkan aliran darah dengan mengakibatkan agregrasi eritrosit. Mekanisme terjadinya NAK
dapat dilihat secara lengkap pada gambar 1.
9
Gambar 1. Patofiologi terjadinya Nefropati Akibat Kontras Commented [I9]: Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast Induced
Nephropathy. J Interven Cardiol 2008;21:7485

Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya NAK berkaitan dengan karakteristik pasien, setting klinis, dan faktor-faktor
yang dapat dimodifikasi (dapat dilihat pada Tabel 1).

Tabel 1. Faktor risiko terjadinya nefropati akibat kontras 9
Risiko terkait Pasien
CKD
CHF (low cardiac output)
Diabetes mellitus dengan gagal ginjal
Deplesi volume intravascular (dehidrasi)
Hipotensi sistemik
Penggunaan obat-obat nefrotoksik
Anemia, PCI karena kehilangan darah
Commented [I10]: Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast Induced
Nephropathy. J Interven Cardiol 2008;21:7485
Risiko terkait prosedur
Penggunaan kontras dalam jumlah besar
Penggunaan kontras intra-arteri
Penggunaan zat kontras berulang dalam waktu
72 jam
Osmolalitas dan ionisasi dari zat kontras
iABP
Emergency PCI/Primary PCI

3
Transplantasi ginjal
Hypoalbuminemia ( < 35g/L)

Manifestasi Klinis

Manifestasi klnis dari NAK ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin dalam 24 jam setelah
pemberian zat kontras, biasanya akan mencapai puncaknya pada hari kedua atau ketiga.10 Biasanya Commented [I11]: 5. Barrett BJ, Parfrey PS. Preventing
nephropathy induced by contrast
serum creatinin akan kembali normal dalam 7-10 hari. Walaupun implikasi klinis NAK tidak secara medium. N Engl J Med 2006;354:379386
langsung mengakibatkan terjadinya gagal ginjal permanen namun sebanyak 30% akan mengalami
gangguan fungsi ginjal, dan mencapai 7% yang membutuhkan dialysis atau progresif ke gagal ginjal
tahap akhir.11 Commented [I12]: 6. Persson PB, Tepel M. Contrast medium-
induced nephropathy:
The pathophysiology. Kidney Int 2006;69(Suppl. 100):S8S10
Pencegahan

Adanya gangguan fungsi ginjal merupakan faktor risiko utama dalam timbulnya nefropati akibat
kontras, sehingga penapisan ada atau tidaknya gangguan ginjal akut dan kronik diharuskan. Tidak
ada batasan nilai eGFR yang memprediksi risiko terjadinya nefropati akibat kontras, namun pada
guideline KDOQI dan KDIGO merekomendasikan pada pasien klinis tenang, nilai eGFR dapat
digunakan. 12 Commented [I13]: 409. Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al.
Assessing kidney functionmeasured
and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354:
CI-AKI Consensus working Panel yang telah disepakati menyetujui bahwa risiko terjadinya 24732483
NAK secara klinis penting bila nilai dasar creatinin 1,3 mg/ dl ( 115 mol/l) pada laki-laki dan 1,0
mg/dl ( 88,4mol/l) pada wanita, dan setara dengan nilai eGFR < 60ml/min/1,73 m2.13 Namun
penelitian yang dilakukan oleh Bruce, dkk14 menunjukkan insidensi terjadinya nefropati akibat Commented [I14]: 390. Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, et al.
Background fluctuation of kidney
kontras apabila pada control memiliki nilai creatinin dasar > 1,8mg/dl (> 159mol/l). CI-AKI function versus contrast-induced nephrotoxicity. AJR Am J
Consensus working Panel juga merekomendasikan pencegahan harus dilakukan pada mereka yang Roentgenol
2009; 192: 711718
memiliki nilai dasar eGFR < 60ml/min/1,73 m2.

Pada pasien rawat jalan dimana data dari fungsi ginjal tidak diketahui dapat menggunakan
kuesioner Choyke15 yang dapat mengidentifikasi pasien-pasien yang memiliki fungsi ginjal yang tidak Commented [I15]: 411. Choyke PL, Cady J, DePollar SL, et al.
Determination of serum creatinine
normal. CI-AKI Consensus working Panel juga menyetujui penggunaan kuesioner ini. prior to iodinated contrast media: is it necessary in all patients?
Tech Urol
1998; 4: 6569
CI-AKI Consensus working Panel juga mendukung penggunaan tes dipstick untuk mendeteksi
proteinuria pada urin sebagai identifikasi awal bagi pasien-pasien yang akan mnggunakan kontras
sebelum dilakukan pengukuran creatinin serum. Dari 310 pasien dengan hasil dipstick yang negative
dan tanpa adanya riwayat penyakit terkait ginjal, hanya 1% yang memiliki nilai creatinin > 1,7 mg/dl
(>150 mol/L).

4
Kuesioner Choyke

Tabel 2. Daftar Pertanyaan Kuesioner Choyke

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah dalam 3 bulan terakhir Anda telah dinyatakan memiliki perubahan
dalam fungsi ginjal?
Apakah dalam 3 bulan terakhir Anda menggunakan obat-obatan yang rutin
dikonsumsi? Jika Ya, mohon sebutkan
Apakah Anda menggunakan obat penghilang rasa nyeri dalam 10 hari
terakhir? Jika Ya, mohon sebutkan.
Apakah dalam 3 bulan terakhir Anda menjalani prosedur operasi?Jika Ya
Sebutkan..
Apakah Anda merasa panas atau haus?
Apakah Anda pernah dinyatakan mengalami sakit ginjal? Jika Ya,
sebutkan.
Apakah Anda pernah menjalani operasi ginjal?
Apakah Anda menderita kencing manis?
Jika Ya, Apakah Anda menggunakan Insulin?
Apakah Anda menggunakan metformin atau glucophage?
Apakah Anda menderita darah tinggi, sakit jantung, atau penyakit
pembuluh darah lainnya?
Apakah Anda memiliki gout?
Apakah Anda menderita myeloma multiple?
Apakah Anda pernah menjalani prosedur radiologis yang menggunakan
kontras, misalnya CT, angiography, atau IVP?
Apakah Anda menggunakan media kontras dalam 3 hari terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi dengan zat kontras? Jika Ya,
mohon sebutkan
Apakah Anda menggunakan obat-obatan sebelum penelitian ini dilakukan?
Apakah Anda memiliki alergi atau asma? Jika Ya, mohon jelaskan

Selain adanya penyakit ginjal dengan gangguan fungi ginjal, fakor risiko lain dalam terjadinya
nefropati akibat kontras diantaranya adalah diabetes mellitus, hipertensi, gagal jantung kronik, usia
lanjut, kondisi hipovolemia, hemmodinamik yang tidak stabil, dan pengunaan kontras dengan jumlah
volume besar.16,17 Kondisi sindrom metabolic, prediabetes, dan hiperurisemua telah diketahui Commented [I16]: 408, Mehran R, Nikolsky E. Contrast-
induced nephropathy: definition, epidemiology,
sebagai faktor risiko untuk nefropati akibat kontras, sedangkan penggunaan golongan obat penyekat and patients at risk. Kidney Int Suppl 2006: S1115
ACE dan penghambat , diabetes dengan fungsi ginjal normal, multiple myeloma, kontras dengan 412. McCullough PA, Adam A, Becker CR, et al. Risk prediction
of contrastinduced
osmolaritas rendah, wanita, dan sirosis dikatakan tidak meningkatkan risiko terjadinya nefropati nephropathy. Am J Cardiol 2006; 98: 27K36K
akibat kontras.18 Jika memungkinkan pemberian kontras harus dihindari pada pasien dengan Commented [I17]: 413. Toprak O. Conflicting and new risk
factors for contrast induced
hemodinamik tidak stabil, gagal jantung kronik sampai kondisinya membaik. Pemaparan kembali nephropathy. J Urol 2007; 178: 22772283
dengan kontras harus dihindari dalam waktu 48 jam pada pasien-pasien tanpa risiko nefropati
kontras, sedangkan untuk pasien-pasien dengan diabetes mellitus dan gangguan fungsi ginjal harus
ditunda pengulangannya dalam waktu 72 jam. Jika kondisi nefropati akibat kontras telah terjadi
maka apabila akan dilakukan tindakan dengan kontras harus menunggu hasil creatinin menjadi
normal.19 Commented [I18]: 414. Goldenberg I, Matetzky S.
Nephropathy induced by contrast media:
pathogenesis, risk factors and preventive strategies. CMAJ 2005;
172:
14611471

5
 Penggunaan obat-obatan nefrotoksik, misalnya NSAIDs, aminoglikosida, amfotericin B, loop
diuretic dosis tinggi, obat-obatan anti virus, misalnya acyclovir dan foscarnet harus dihentikan.
Penelitian terbaru yang menggunakan mannitol dan furosemide untuk melakukan forced dieresis
terbukti meningkatkan risiko terjadinya nefropati akibat kontras.20 Commented [I19]: 415. Majumdar SR, Kjellstrand CM,
Tymchak WJ, et al. Forced euvolemic
diuresis with mannitol and furosemide for prevention of contrast-
Tabel 3. Skor menilai risiko terjadinya nefropati akibat kontras pada intervensi koroner perkutan 21 induced
nephropathy in patients with CKD undergoing coronary
Faktor Risiko Skor angiography:
Hipotensi 5 a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009; 54: 602609
IABP (Intra Arterial Blood Pump) 5 Commented [I20]: Nikolsky E et al. A simple risk score for
CHF (Chronic Heart Failure) 5 prediction of contrast induced nephropathy after percutaneus
coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll
Usia > 75 tahun 4 Cardiol 2004; 44: 1393-1393
Anemia 3
Diabetes 3
Jumlah kontras yang digunakan 1 per 100 ml
Serum creatinin > 1,5 mg/dl 4
atau
eGFR < 60ml/min per 1.73 m2 2 jika eGFR 40-60
4 jika eGFR 20-39
6 jika eGFR < 20
Risiko rendah jika jumlah total skor < 5
Risiko tinggi jika jumlah total skor > 16

Pemilihan jenis media kontras, keuntungan dan kerugian yang mungkin terjadi akibat
penggunaannya harus didiskusikan dengan ahli radiologi terutama bagi pasien-pasien yang berisiko
tinggi terjadi gangguan ginjal akut.

Penggunaan Gd (Gadodinamide) chelates

Penggunaan Gd yang mengakibatkan terjadinya nefropati akibat kontras tinggi ditemukan pada
pasien-pasien dengan kelainan fungsi ginjal, terutama diabetic nefropati. Penelitian yang telah Commented [I21]: 419. Perazella MA. Gadolinium-contrast
toxicity in patients with kidney disease:
dilakukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal penting untuk menilai bersihan ginjal sebelum nephrotoxicity and nephrogenic systemic fibrosis. Curr Drug Saf
menggunakan Gd. 2008; 3:
6775
,420. Perazella MA. Current status of gadolinium toxicity in patients
European Medicines Agency telah mengeluarkan anjuran kontraindikasi penggunaan Gd pada pasien with kidney
disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 461469
dengan GFR < 30 ml/mnt/1,73 m2, dan harus berhati-hati penggunaannya pada pasien dengan GFR
Commented [I22]: 426. Swan SK, Lambrecht LJ, Townsend R,
30-60 ml/mnt/1,73 m2. et al. Safety and pharmacokinetic
profile of gadobenate dimeglumine in subjects with renal
impairment.
Pencegahan Non-farmakologi Invest Radiol 1999; 34: 443448
Commented [I23]: http://www.esur.org/fileadmin/NSF/Public
Dosis atau jumlah kontras yang digunakan _Assessment_Report_NSF_Gadolinium_26_june_2007.pdf

Hubungan antara jumlah kontras yang digunakan telah diketahui merupakan faktor risiko terjadinya
nefropati akibat kontras. Hubungan antara berat badan dan kadar serum cratinin yang disesuaikan
dengan kontras dapat dihitung dengan menggunakan rumus: [5 x berat badan (Kg)] : Cr, dan rasio
medium kontras (merupakan rasio antara volume zat kontras yang digunakan dan jumlah maksimal
yang dapat diberikan. Angka kejadian nefropati akibat kontras dapat diperkirakan dengan
menggunakan rasio zat kontras-volume yang digunakan.

6
Rute masuk pemberian zat kontras juga mempengaruhi kejadian Nefropati akibat kontras, dikatakan
jika melalui arteri lebih berisiko jika dibandingkan melalui vena, walaupun belum ada penelitian yang
berskala besar membuktikannya.

Pemilihan jenis zat kontras

Penggunaan zat kontras non-ionic dengan osmolaritas rencah (600-800mOSmKg) memiliki efek
toksik lebih rendah bagi ginjal, bila dibandingkan dengan yang osmolaritasnya tinggi (1500-1880
mOsmKg). Tinjauan yang dilakukan oleh Goldfarb, dkk;22 serta meta-analisis yang dilakukan oleh Commented [I24]: 448. Goldfarb S, Spinler S, Berns JS, et al.
Low-osmolality contrast media
Barett dan Carlisle23 pada 24 studi randomisasi menyatakan bahwa risiko terjadinya nefropati akibat and the risk of contrast-associated nephrotoxicity. Invest Radiol
kontras rendah baik menggunakan zat kontras dengan osmolaritas tinggi atau rendah pada pasien 1993;
28 (Suppl 5): S710; discussion S1112
dengan fungsi ginjal normal; namun pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal penggunaan kontras
Commented [I25]: 449. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of
dengan osmolaritas tinggi lebih nefrotoksik dibandingkan dengan yang rendah. the relative nephrotoxicity of
high- and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology
1993; 188:
Pencegahan Farmakologi 171178

Penambahan jumlah cairan

Ekspansi volume ekstracelular saat penggunaan zat kontras berguna sebagai counteract dalam
gangguan hemodinamik intrarenal dan efek toksik tubuler secara langsung yang berperan dalam
terjadinya nefropati akibat kontras. Efek neuro-hormonal dari ekspansi volume cairan dapat
menghalangi terjadi hipoksia intramedular akibat kontras termasuk supresi dari vasopressin dan
inhibisi aksis renin-angiotensin; dan peningkatan dari sintesis vasodilator prostaglandin ginjal juga
berperan.

Ekspansi volume juga secara langsung berperan dalam menurunkan kerusakan selular dengan
mendilusi zat kontras, terutama di segmen tubuler bagian medulla. Efek zat kontras tang
meningkatkan viskositas cairan tubular ginjal juga dapat dicegah dengan penambahan volume
intraseluler. Rekomendasi yang dianjurkan adalah penambahan cairan intracellular dengan
menggunakan cairan isotonic sodium chloride atau sodium bicarbonate, dibandingkan tanpa
penambahan volume cairan (IA).

Belum ada penelitian yang menjelaskan aturan dalam pemberian cairan dalam mencegah terjadinya
nefropati akibat kontras. Namun banyak penelitian yang menyarankan bahwa penambahan volume
harus diberikan minimal 1 jam sebelum tindakan hingga 3-6 jam setelah pemberian zat kontras.
Dengan target urine output >150 ml/ jam dalam 6 jam setelah pemberian zat kontras.24 Karena tidak Commented [I26]: 468. Stevens MA, McCullough PA, Tobin
KJ, et al. A prospective randomized trial
semua pemberian cairan isotonic normal saline akan tetap berada intravascular maka untuk of prevention measures in patients at high risk for contrast
mencapai target urin output > 150ml/jam maka pemberiannya harus diberikan 3-12 jam sebelum nephropathy:
results of the P.R.I.N.C.E. Study. Prevention of Radiocontrast
tindakan sampai 6-12 jam setelah prosedur penggunaan kontras. Induced
Nephropathy Clinical Evaluation. J Am Coll Cardiol 1999; 33:
403411
Ozcan, dkk25 melakukan penelitian dengan membandingkan penggunaan cairan sodium bicarbonate,
Commented [I27]: 483. Ozcan EE, Guneri S, Akdeniz B, et al.
normal saline, dan normal saline ditambah dengan N-Acetylcysteine (600 mg, 2x/hari). Hasilnya Sodium bicarbonate, N-acetylcysteine,
and saline for prevention of radiocontrast-induced nephropathy.
menyatakan bahwa risiko terjadinya nefropati akibat kontras pada penggunaan sodium bicarbonate A comparison of 3 regimens for protecting contrast-induced
sebanyak 4,5% lebih rendah bila dibandingkan dengan menggunakan cairan normal saline saja nephropathy
in patients undergoing coronary procedures. A single-center
(13,6%). Setelah disesuaikan dengan skor Mehran, risiko terjadinya nefropati memang lebih rendah prospective
controlled trial. Am Heart J 2007; 154: 539544
bila menggunakan sodium bikarbonat bila dibandingkan dengan normal saline saja (adjusted risk
ratio 0,29; p = 0,043). Penelitian menyatakan bahwa efek bikarbonat dalam pH urin menurunkan
formasi dari oksigen radikal bebas yang berperan dalam nefropati akibat kontras.

7
Penambahan volume intracellular secara intravenous direkomendasikan dibandingan dengan
pemberian hanya dengan per-oral. Penelitian RCT skala kecil dengan menggunakan 53 subjek26 yang Commented [I28]: 491. Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A
randomized prospective trial to assess
menjalani tndakan kateterisasi jantung menyatakan bahwa ekspansi volume yang diberikan secara the role of saline hydration on the development of contrast
infusan lebih efektif dibandingkan dengan per-oral. nephrotoxicity.
Nephron Clin Pract 2003; 93: C2934

N-Acetyl Cysteine

Penggunaan N-AcetylCysteine (NAC) bersamaan dengan pemberian cairan isotonik kristaloid

direkomendasikan pada pasien yang berisiko terjadi nefropati akibat kontras (2D). Penelitian yang
dilakukan Baker, dkk27 pada 80 subjek dengan gangguan fungsi ginjal yang stabil yang akan menjalani
prosedur kateterisasi jantung, mereka membandingkan penggunaan NAC infuse (150mg/kgBB dalam
500 ml NaCl 0,9% 30 menit sebelum tindakan dilanjutkan dengan 50mg/KgBB dalam 500ml NaCl
Commented [I29]: Baker CS; Wragg A; Kumar S; Palma R; Baker
LRI; Knight J. A Rapid protocol for the prevention of contrast
induced renal dysfunction: The RAPPID study. J Am Coll of
Cardiology. 2003; 41:2114-8

0,9% selama 4 jam) atau hidrasi dengan NaCL 0,9% saja, menunjukkan bahwa angka kejadian NAK
5% pada kelompok yang menggunakan NAC dan 21% pada kelompok yang hanya menggunakan
cairan isotonic saja.

Besarnya dosis pemberian NAC sebagai pencegahan terjadinya NAK telah diteliti, pemberian dosis
NAC paling tinggi adalah 2x1200mg perhari selama 2-3 hari. Penelitian RCT yang berusaha
membandingkan efek penggunaan NAC dosis tinggi dan vitamin C dalam pencegahan terjadinya
NAK28 pada pasien-pasien dengan bersihan kreatinin 60ml/mnt; dan serum creatinin 1,1mg/dl
mendapatkan hasil angka kejadian NAK sebesar 1,2% pada yang menggunakan NAC dan 4,4%
dengan yang menggunakan vitamin C (p =0,370).
Penghambat ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
Commented [I30]: 502. Jo SH, Koo BK, Park JS, et al. N-
acetylcysteine versus AScorbic acid for
preventing contrast-Induced nephropathy in patients with renal
insufficiency
undergoing coronary angiography NASPI study-a prospective
randomized controlled trial. Am Heart J 2009; 157: 576583

Penghambat ACE berperan nyata pada pasien-pasien dengan penyakit jantung. Obat ini berguna
pada infark miokard, hipertensi, gagal jantung, dan berperan dalam menurunkan progresivitas
Commented [I31]: 11. Hoogwerf BJ, Young JB. The HOPE
penyakit ginjal pada pasien kencing manis29 Obat golongan ACE-I memiliki efek inhibitor pada system study effect of ramipril on
cardiovascular risk in those with known atherosclerosis or diabetes.
RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System) dimana menghambat produksi aangiotensin II. Cleve Clin J Med 2000;67(4):28793
Angiotensin II berperan sebagai vasokontriktor,remodeling otot jantung, dan stimulator vasopressin Commented [I32]: 12. Persson PB, Hansell P, Liss P.
dan aldosterone. Beberapa penelitian menyatakan bahwa stimulasi RAAS memiliki peran penting Pathophysiology of contrast mediuminduced
nephropathy. Kidney Int 2005;68:1422
pada NAK30 Gupta, dkk31 melakukan penelitian randomisasi pada 71 subjek diabetes yang akan
Commented [I33]: 15. Gupta RK, Kapoor A, Tewari S, Sinha
melakukan kateterisasi, ia membagi menjadi dua kelompok, kelompok yang diberikan Captopril 3x25 N, Sharma RK. Captopril for
prevention of contrast-induced nephropathy in diabetic patients: a
mg sejak 1 jam sebelum tindakan hingga 3 hari sesudah tindakan dibandingkan dengan yang tidak randomised study. Indian Heart J 1999;51:5216
diberikan captopril. Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok yang menggunakan Captopril Commented [I34]: 432, Adolph E, Holdt-Lehmann B,
menurunkan risiko terjadinya NAK sebesar 79%. Gupta berhipotesis bahwa ACE-I memiliki protektif Chatterjee T, et al. Renal Insufficiency
Following Radiocontrast Exposure Trial (REINFORCE): a
efek dengan menghambat terjadinya vasokontriksi arteriol akibat penggunaan kontras yang randomized
comparison of sodium bicarbonate versus sodium chloride hydration
diaktivasi oleh RAAS. for
the prevention of contrast-induced nephropathy. Coron Artery Dis
Theophylline 2008; 19:
413419
506. Bagshaw SM, Ghali WA. Theophylline for prevention of
Penggunaan theophylline sebagai pencegahan terjadinya nefropati pada pasien-pasien yang contrast-induced
nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern
menjalani prosedur dengan kontras tidak dianjurkan karena tidak memberikan efek reno-protektif Med 2005;
yang nyata.32,33 Walaupun terdapat beberapa penelitian memberikan hasil yang memuaskan dalam 165: 10871093

penggunaan theofilin sebagai pencegahan terjadinya NAK namun efek kardiovaskular dan interaksi Commented [I35]: 510. Upton RA. Pharmacokinetic
interactions between theophylline and other
dengan berbagai macam obat harus dipertimbangkan dengan matang.34,35 medication (Part II). Clin Pharmacokinet 1991; 20: 135150,
511. Upton RA. Pharmacokinetic interactions between theophylline
and other
medication (Part I). Clin Pharmacokinet 1991; 20: 6680

8
Fenoldopam
Penggunaan fenoldopam sebagai pencegahan terjadinya NAK tidak direkomendasikan (1B).
Fenoldopam merupakan agonis reseptor dopamine A1 yang bekerja meningkatkan aliran darah,
terutama pada medulla ginjal. Penelitian double blind dengan menggunakan 315 subjek,36 berusaha
membandingkan penggunaan cairan saline 0,45% ditambahkan dengan fenoldopam
(0,05g/kgBB/mnt dititrasi sampai dosis 0,1 g/kgBB/mnt) dibandingkan dengan placebo 1 jam
sebelum tindakan hingga 12 jam setelh tindakan tidak memiliki perbedaan yang nyata dalam
pencegahan terjadinya NAK dalam 96 jam (fenoldopam 33,6%; placebo 30,1%), atau dalam
kemungkinan terjadinya dialysis, perawatan kembali, hingga kematian dalam 30 hari.
Obat-obatan lain
a. Antagonis reseptor endothelin
Oleh karena efek hemodinamik yang diinduksi oleh media kontras, beberapa golongan obat
vasodilator telah diuji coba dalam mencegah terjadinya NAK, namun dari penelitian yang
telah dilakukan tidak ada yang memberikan efek yang bermakna dalam menurunkan risiko
NAK.
b. Atrial Natriuretic Peptide
Tidak ada keuntungan dalam pemberian secara intravena pada studi-studi yang telah
dilakukan.37
c. Calcium Channel Blocker
Pemberian verapamil, diltiazem, amlodipin telah diketahui dapat memperbaiki vasokontriksi
yang terjadi akibat NAK pada tikus. Peenelitian yang telah dilakukan pada 35 pasien dengan
gangguan fungsi ginjal, menggunakan nitrendipine (20 mg/ hari selama 3 hari) dikatakan
efektif untuk mencegah penurunan laju filtrasi glomerulus.38 Namun belum ada penelitian
yang mengatakan efeknya dalam pencegahan terjadinya NAK.
d. Prostaglandin
Prostaglandine E1 (PGE) telah memberikan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan
terjadinya NAK karena memiliki efek vasodilator. Penelitan randomisasi yang menggunakan
iloprost, analog postasiklin (PGI2) pada dosis 1ng/KgBB/mnt yang diberikan pada pasien
gagal ginjal kronik yang menjalani intervensi koroner dikatakan aman dan mencegah
terjadinya NAK.39 Namun studi dalam jumlah besar masih perlu dilakukan.
e. Dopamine
Walaupun secara teori bermanfaat namun penelitian yang dilakukan dengan menggunakan
dosis , 2g/KgBB/mnt tidak memberikan efek pada pencegahan NAK.40 Hal ini disebabkan
karena hipovolemia dan taki-aritmia yang disebabkan oleh efek diuretic dan pro-aritmogenik
dari obat tersebut, yang menurunkan curah jantung dan penurunkan volume sirkulasi efektif
di arteri.
f. L-Arginine
Secara teoritis L-Arginine dapat memberikan efek renoprotektif karena merupakan substrat
dalam sintesis nitrit oxidem namun pemberian L-arginine 300mg/KgBB sebelum tindakan
corangiografi tidak memberikan efek untuk mencegah terjadinya NAK.41
g. Asam askorbat
Penelitian yang dilakukan oleh Spargias, dkk42 dengan memberikan asam askorbat pada 231
subjek yang menjalani corangiography dengan kadar creatinin 1,2mg/dl, dengan dosis 3 gr
9
Commented [I36]: 220. Stone GW, McCullough PA, Tumlin
JA, et al. Fenoldopam mesylate for the
prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized
controlled trial.
JAMA 2003; 290: 22842291
Commented [I37]: 28. Kurnik BR, Allgren RL, Genter FC, et
al. Prospective study
of atrial natriuretic peptide for the prevention of
radiocontrastinduced
nephropathy. Am J Kidney Dis 1998;31:674680
Commented [I38]: 29. Neumayer HH, Junge W, Kufner A, et
al. Prevention of
radiocontrast-media-induced nephrotoxicity by the calcium
channel blocker nitrendipine: A prospective randomized clinical
trial. Nephrol Dial Transplant 1989;4:10301036
Commented [I39]: 30. Spargias K, Adreanides E, Giamouzis G,
et al. Iloprost for prevention
of contrast-mediated nephropathy in high-risk patients
undergoing a coronary procedure. Results of a nonrandomized
pilot study. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:589595
Commented [I40]: 32. Cooling DS. Theophylline toxicity. J
EmergMed 1993;11:415
425
,34. Gare M, Haviv YS, Ben-Yehuda A, et al. The renal effect of
low-dose dopamine in high-risk patients undergoing coronary
angiography. J Am Coll Cardiol 1999;34:16821688
Commented [I41]: 37. Miller HI, Dascalu A, Rassin TA, et al.
Effects of an acute
dose of L-arginine during coronary angiography in patients
with chronic renal failure:Arandomized, parallel, double-blind
clinical trial. Am J Nephrol 2003;23:9195
Commented [I42]: 63. Spargias K, Alexopoulos E,Kyrzopoulos
S, et al. Ascorbic acid
prevents contrast-mediated nephropathy in patients with renal
dysfunction undergoing coronary angiography or intervention.
Circulation 2004;110:28372842
 diberikan 2 jam sebelum tindakan dan 2 gr saat malam hari dan pagi hari setelah tindakan,
bila dibandingkan dengan placebo menurunkan angka kejadian CIN sebesar 11% (9% vs 20%,
dengan p= 0,02)
h. Statin
Penggunaan statin dalam menurunkan angka kejadian NAK akibat efek positif terhadap sel
endotel dan mencega stress oksidatif. Penelitian retrospektif dengan menggunakan 1002
pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang menjalani corangiografi menunjukkan penurunan
terjadinya NAK.43 Commented [I43]: 65. Attallah N, Yassine L, Musial J, et al.
The potential role of
statins in contrast nephropathy. Clin Nephrol 2004;62:273
Efek terhadap hemodialisis atau hemofiltrasi 278

DIsarankan untuk tidak menggunakan profilaksis hemodialisa secara intermiten atau hemofiltrasi
untuk menghilangkan zat kontras pada pasien-pasien yang berisiko tinggi terjadi NAK (2D). Zat
kontras sebagian besar diekskresikan dengan filtrasi glomerulus dan secara nyata bekaitan dengan
berat badan dan bersihan ginjal, serta eGFR dimana bersihan zat kontras akan lebih lama terjadi
pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal44 Zat kontras tersebut akan lebih cepat Commented [I44]: 516. Deray G. Dialysis and iodinated
contrast media. Kidney Int Suppl 2006:
terevakuasi (60-90%) dari darah dengan hemodialisa intermiten atau hemodialisa tunggal.44,45 S2529
Keadaan hemodinamik yang tidak stabil karena pergeseran osmotic dari cairan intravascular ke Commented [I45]: 516. Deray G. Dialysis and iodinated
interstitial dan intracellular dapat ditemukan saat hemodialisis. Hipovolemia dapat mengakibatkan contrast media. Kidney Int Suppl 2006:
S2529
hipoperfusi renal, vasokontriksi, dan iskemia. Hemofiltrasi dikatakan lebih mudah dilakukan dan ,517. Cruz DN, Perazella MA, Ronco C. The role of extracorporeal
blood
lebih aman dalam mengeluarkan zat kontras dan lebih menjanjikan hemodinamik yang stabil purification therapies in the prevention of radiocontrast-induced
dibandingkan dengan hemodialisa. Penelitian randomisasi yang telah dilakukan membuktikan bahwa nephropathy.
Int J Artif Organs 2008; 31: 515524
angka kejadian NAK setelah hemofiltrasi sebanuak 5% dibandingkan dengan control 50% (p <0,001).

Prognosis

Banyak penelitian menunjukkan bahwa seseorang yang mengalami nefropati akibat kontras akan
memiliki risiko tinggi kematian dan lama perawatan yang lebih panjang, dengan kemungkinan
terjadinya perburukan secara kardiovaskular. Pada penelitian yang dilakukan secara retrospektf pada
27 608 pasien yang menjalani corangiografi dalam 12 tahun, menunjukkan nilai creatinin normal
(0,25-0,5m.dl (22-44mmol/l)) dan peningkatan creatinin 25-50% dari nilai awal akan meningkatkan
risiko angka kematian di Rumah Sakit dengan odd ratio 1,83 dan 1,3946 Selain itu pasien-pasien yang Commented [I46]: 399. Weisbord SD, Chen H, Stone RA, et
al. Associations of increases in serum
menjalani hemodialisis setelah kejadian nefropati akibat kontras memiliki risiko kematian lebih tinggi creatinine with mortality and length of hospital stay after coronary
dibandingkan dengan yang tidak dilakukan dialysis. Penelitian yang dilakukan oleh McCullough, dkk5 angiography. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 28712877

menunjukkan angka kematian sebesar 7,1% pada pasien NAK yang tidak mengalami dialysis namun Commented [I47]: 400. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL,
et al. Acute renal failure after
pada mereka yang membutuhkan dialysis sebesar 35,7%; dan dalam dua tahun bagi mereka yang coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to
memerlukan dialysis menjadi 81,2%. mortality.
Am J Med 1997; 103: 368375

Penelitian yang menunjukkan hubungan nefropati akibat kontras dengan gagal ginjal kronik
masih belum jelas. Pada pasien-pasien yang mengalami NAK, sebanyak 4% yang telah mengalami
gangguan fungsi ginjal membutuhkan dialysis, sedangkan bagi mereka yang telah menjalani
Commented [I48]: 402. Freeman RV, ODonnell M, Share D,
intervensi koroner sebanyak 3% membutuhkan dialysis. Walaupun hanya sebagian kecil saja yang et al. Nephropathy requiring dialysis
akan berlanjut menjadi dialysis kronik47,48. Penurunan fungsi ginjal hingga mencapai stadium 4 dan 5 after percutaneous coronary intervention and the critical role of an
adjusted
setelah tindakan intervensi koroner perkutan ditemukan sebanyak 0,3% dengan eGFR awal > 30 contrast dose. Am J Cardiol 2002; 90: 10681073
,403. Nikolsky E, Mehran R, Turcot D, et al. Impact of chronic
ml/mnt, dan baru didiagnosis dalam waktu 6 bulan setelah tindakan, sedangkan dengan eGFR awal > kidney disease on
prognosis of patients with diabetes mellitus treated with
percutaneous
coronary intervention. Am J Cardiol 2004; 94: 300305

10
60 ml/mnt sebanyak 0,9%49. Angka ini lebih tinggi bila dibandingkan dengan insidensi kejadian gagal Commented [I49]: 404. Vuurmans T, Byrne J, Fretz E, et al.
Chronic kidney injury in patients after
ginjal kronik yang ditemukan pada populasi Inggris selama 5,5 tahun, sebesar 0,17%50,51 cardiac catheterisation or percutaneous coronary intervention: a
comparison
of radial and femoral approaches (from the British Columbia
Cardiac
and Renal Registries). Heart 2010; 96: 15381542
Commented [I50]: 405. Drey N, Roderick P, Mullee M, et al.
A population-based study of the
incidence and outcomes of diagnosed chronic kidney disease. Am J
Kidney
Dis 2003; 42: 677684

11
 BAB III
Simpulan

Insidensi terjadinya nefropati akibat kontras tumbuh dengan pesatnya akibat banyaknya prosedur
diagnostik dan tindakan intervensi menggunakan zat kontras pada pasien usia tua yang umumnya
memiliki komorbiditas penyakit, seperti kencing manis, gagal jantung, da gangguan fungsi ginjal.
Karena kejadian nefropati akibat kontras dapat dicegah, diprediksi, maka langkah-langkah prosedur
pencegahan harus dilakukan. Mulai dari status rehidrasi, pemlihan media kontras dengan
osmolaritas yang rendah, membatasi volume pemberian kontras, penghentian obat-obatan
nefrotoksik. Selain itu, beberapa obat-obatan dapat digunakan untuk meningkatkan pencegahan
dengan bukti yang sudah jelas, diantaranya penggunaan cairan bikarbonat, N-acetylcyctenine, serta
hemofiltrasi periprosedural.

12
 Daftar Pustaka

1. Bartorelli, Antonio L., Marenzi, Giancarlo; Contrast-Induced Nephropathy: In Interventional

Cardiovascular Medicine, 2005; pp. 3-11
2. Harjai KJ, Raizada A, Shenoy C, et al. A comparison of contemporary definitions of contrast
nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention and a proposal for
a novel nephropathy grading system. Am J Cardiol 2008; 101: 812819
3. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital
Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003; 76: 513518
4. Ribichini F, Graziani M, Gambaro G, et al. Early creatinine shifts predict contrast-induced
nephropathy and persistent renal damage after angiography. Am J Med 2010; 123: 755763
5. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, ONeill WW. Acute renal failure after coronary
intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997;103:368
75
6. Berns AS. Nephrotoxicity of contrast media. Kidney Int 1989; 36: 730740
7. Rudnick MR, Goldfarb S, Tumlin J. Contrast-induced nephropathy: is the picture any clearer?
Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 261262
8. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002; 39:
930936
9. Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast Induced Nephropathy. J Interven Cardiol 2008;21:7485
10. Barrett BJ, Parfrey PS. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med
2006;354:379386
11. Persson PB, Tepel M. Contrast medium-induced nephropathy: The pathophysiology. Kidney
Int 2006;69(Suppl. 100):S8S10
12. Stevens LA, Coresh J, Greene T, et al. Assessing kidney functionmeasured and estimated
glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354:
13. Lameire N, Adam A, Becker CR, et al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006;
98: 21K26K
14. Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, et al. Background fluctuation of kidney function versus
contrast-induced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 711718a
15. Choyke PL, Cady J, DePollar SL, et al. Determination of serum creatinine prior to iodinated
contrast media: is it necessary in all patients? Tech Urol 1998; 4: 6569
16. Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients
at risk. Kidney Int Suppl 2006: S1115
17. McCullough PA, Adam A, Becker CR, et al. Risk prediction of contrastinduced nephropathy.
Am J Cardiol 2006; 98: 27K36K
18. Toprak O. Conflicting and new risk factors for contrast induced nephropathy. J Urol 2007;
178: 22772283
19. Goldenberg I, Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk
factors and preventive strategies. CMAJ 2005; 172: 14611471
20. Majumdar SR, Kjellstrand CM, Tymchak WJ, et al. Forced euvolemic diuresis with mannitol
and furosemide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with CKD
undergoing coronary angiography: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2009; 54:
602609
21. Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast induced nephropathy after
percutaneus coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol
2004; 44: 1393-1393
22. Goldfarb S, Spinler S, Berns JS, et al. Low-osmolality contrast media and the risk of contrast-
associated nephrotoxicity. Invest Radiol 1993; 28 (Suppl 5): S710; discussion S1112
23. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality
iodinated contrast media. Radiology 1993; 188: 171178

13
24. Stevens MA, McCullough PA, Tobin KJ, et al. A prospective randomized trial of prevention
measures in patients at high risk for contrast nephropathy: results of the P.R.I.N.C.E. Study.
Prevention of Radiocontrast Induced Nephropathy Clinical Evaluation. J Am Coll Cardiol
1999; 33: 403411
25. Ozcan EE, Guneri S, Akdeniz B, et al. Sodium bicarbonate, N-acetylcysteine, and saline for
prevention of radiocontrast-induced nephropathy. A comparison of 3 regimens for
protecting contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary procedures. A
single-center prospective controlled trial. Am Heart J 2007; 154: 539544
26. Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline
hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 2003; 93: C29
34
27. Baker CS; Wragg A; Kumar S; Palma R; Baker LRI; Knight J. A Rapid protocol for the
prevention of contrast induced renal dysfunction: The RAPPID study. J Am Coll of Cardiology.
2003; 41:2114-8
28. Jo SH, Koo BK, Park JS, et al. N-acetylcysteine versus Ascorbic acid for preventing contrast-
Induced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography
NASPI study-a prospective randomized controlled trial. Am Heart J 2009; 157: 576583
29. Hoogwerf BJ, Young JB. The HOPE study effect of ramipril on cardiovascular risk in those
with known atherosclerosis or diabetes. Cleve Clin J Med 2000;67(4):28793
30. Persson PB, Hansell P, Liss P. Pathophysiology of contrast mediuminduced nephropathy.
Kidney Int 2005;68:1422
31. Gupta RK, Kapoor A, Tewari S, Sinha N, Sharma RK. Captopril for prevention of contrast-
induced nephropathy in diabetic patients: a randomised study. Indian Heart J 1999;51:5216
32. Adolph E, Holdt-Lehmann B, Chatterjee T, et al. Renal Insufficiency Following Radiocontrast
Exposure Trial (REINFORCE): a randomized comparison of sodium bicarbonate versus sodium
chloride hydration for the prevention of contrast-induced nephropathy. Coron Artery Dis
2008; 19: 413419
33. Bagshaw SM, Ghali WA. Theophylline for prevention of contrast-induced nephropathy: a
systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 165: 10871093
34. Upton RA. Pharmacokinetic interactions between theophylline and other medication (Part
II). Clin Pharmacokinet 1991; 20: 135150
35. Upton RA. Pharmacokinetic interactions between theophylline and other medication (Part I).
Clin Pharmacokinet 1991; 20: 6680
36. Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, et al. Fenoldopam mesylate for the prevention of
contrast-induced nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 22842291
37. Kurnik BR, Allgren RL, Genter FC, et al. Prospective study of atrial natriuretic peptide for the
prevention of radiocontrastinduced nephropathy. Am J Kidney Dis 1998;31:674680
38. Neumayer HH, Junge W, Kufner A, et al. Prevention of radiocontrast-media-induced
nephrotoxicity by the calcium channel blocker nitrendipine: A prospective randomized
clinical trial. Nephrol Dial Transplant 1989;4:10301036
39. Spargias K, Adreanides E, Giamouzis G, et al. Iloprost for prevention of contrast-mediated
nephropathy in high-risk patients undergoing a coronary procedure. Results of a
nonrandomized pilot study. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:589595
40. Cooling DS. Theophylline toxicity. J Emerg Med 1993;11:415425
41. Gare M, Haviv YS, Ben-Yehuda A, et al. The renal effect of low-dose dopamine in high-risk
patients undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol 1999;34:16821688
42. Miller HI, Dascalu A, Rassin TA, et al. Effects of an acute dose of L-arginine during coronary
angiography in patients with chronic renal failure:Arandomized, parallel, double-blind
clinical trial. Am J Nephrol 2003;23:9195

14
43. Spargias K, Alexopoulos E,Kyrzopoulos S, et al. Ascorbic acid prevents contrast-mediated
nephropathy in patients with renal dysfunction undergoing coronary angiography or
intervention. Circulation 2004;110:28372842
44. Attallah N, Yassine L, Musial J, et al. The potential role of statins in contrast nephropathy.
Clin Nephrol 2004;62:273 278
45. Deray G. Dialysis and iodinated contrast media. Kidney Int Suppl 2006: S2529
46. Cruz DN, Perazella MA, Ronco C. The role of extracorporeal blood purification therapies in
the prevention of radiocontrast-induced nephropathy. Int J Artif Organs 2008; 31: 515524
47. Weisbord SD, Chen H, Stone RA, et al. Associations of increases in serum creatinine with
mortality and length of hospital stay after coronary angiography. J Am Soc Nephrol 2006; 17:
28712877
48. Freeman RV, ODonnell M, Share D, et al. Nephropathy requiring dialysis after percutaneous
coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose. Am J Cardiol 2002;
90: 10681073
49. Nikolsky E, Mehran R, Turcot D, et al. Impact of chronic kidney disease on prognosis of
patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am J
Cardiol 2004; 94: 300305
50. Vuurmans T, Byrne J, Fretz E, et al. Chronic kidney injury in patients after cardiac
catheterisation or percutaneous coronary intervention: a comparison of radial and femoral
approaches (from the British Columbia Cardiac and Renal Registries). Heart 2010; 96: 1538
1542
51. Drey N, Roderick P, Mullee M, et al. A population-based study of the incidence and
outcomes of diagnosed chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: 677684

15