SEMIOLOGIA CLNICA

SEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES METABLICAS Y

TRANSTORNOS DE LA NUTRICIN:

I. DESNUTRICIN:

PERDIDA DE PESO

Se denomina prdida de peso al descenso del 10% o ms del peso corporal estable en 1
ao, sin que medie la intervencin del individuo con modificaciones en la ingesta o en la
actividad fsica. 1

Para mantener un peso estable, el aporte energtico debe igualar al consumo de energa.
La restriccin calrica hace adelgazar o desnutrir. Hay que distinguir delgadez de
adelgazamiento y de desnutricin. 1

Delgadez: Cuando un individuo es sano y tiene un peso corporal inferior al

promedio estimado para su sexo, talla y edad dentro de la comunidad donde vive.1

Adelgazamiento: Ocurre si se tuvo un peso habitual superior al actual. Mltiples

circunstancias o enfermedades han inducido a una persona a ingerir o utilizar menos
alimentos durante un tiempo suficiente como para perder peso y movilizar parte de sus
reservas energticas.1

Desnutricin: Una persona enferma ha sufrido las consecuencias de una

alimentacin que ha sido deficiente en caloras, protenas y micronutrientes durante un
perodo prolongado. 1, 2

La prdida de peso es un motivo de consulta frecuente, sobre todo en el paciente anciano,

y genera mucha ansiedad porque se le asocia con enfermedades graves, entre ellas el
cncer, la tuberculosis y el SIDA. De ah la importancia de una evaluacin minuciosa del
paciente que presenta inquietud. 1, 2

PG. 1
SEMIOLOGIA CLNICA

Etiopatogenia

Los tres mecanismos fundamentales que participan en la gnesis de la prdida de peso

son:
Disminucin del aporte calrico: dificultades econmicas para acceder a los
alimentos, problemas en su seleccin y preparacin, alteraciones dentarias y en la
deglucin, anorexia provocada por ciertas citocinas (enfermedades neoplsicas) y
anorexia nerviosa.1, 2

Aumento de las prdidas calricas: enfermedades que provocan aumento de las

prdidas a nivel intestinal (sndrome de mala absorcin) o renal (sndrome nefrtico). La
prdida de glucosa a nivel renal (glucosuria) no tiene un papel notable en la desnutricin
de la diabetes descompensada que se produce por el dficit de insulina.1

Aumento de gasto calrico: aumento del metabolismo basal (hipertiroidismo) o

del ejercicio fsico.1

CLASIFICACIN1, 2

La prdida de peso sostenida en el tiempo, en forma aguda o crnica, puede llevar a la

desnutricin leve, moderada o grave, esta ltima tambin denominada caquexia.
La desnutricin leve y la moderada se caracterizan por una disminucin de las reservas
de grasas del organismo objetivable por la disminucin de los pliegues cutneos por
debajo del percentilo 10 y estimable por el deterioro de la masa proteica muscular
(disminucin de la circunferencia del brazo) y visceral (parmetros de laboratorio). En
nios se aprecia dems una disminucin en el crecimiento. Las manifestaciones
inespecficas incluyen menor nivel de actividad fsica, episodios frecuentes de diarrea,
apata y dficit en la atencin.

La caquexia se caracteriza por alteraciones graves de la composicin corporal, y los

pacientes llegan a pesar hasta un 60% menos de lo esperado para su talla y edad. En nios,
el crecimiento se halla muy retardado.

PG. 2
SEMIOLOGIA CLNICA

PARMETROS DE LABORATORIO1

Albumina srica < 2g//dL

Recuento total de linfocitos < 800
Hemoglobina y hematocrito bajos
Disminucin de la excrecin de creatinina, urea, hidroxiprolina y 3-metilhistidina
Negatividad de las pruebas de hipersensibilidad retardada

PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS1, 2

Letargo

Prdida de tejido subcutneo y de masa muscular.

Disminucin de la elasticidad de la piel, arrugas, edemas, regiones

hiperpigmentadas y regiones hiperqueratsicas, lceras por decbito, cambios
importantes en las faneras, como cada de cabello y modificaciones de su color.

Alteraciones en la funcin gastrointestinal, como constipacin o a veces diarrea,

e imposibilidad de ingerir una cantidad normal de comida debido a la presencia de
vmitos y saciedad temprana.

Disminucin de la temperatura corporal, la tensin arterial y la frecuencia

cardaca.

Anorexia

Desaparicin de la bola grasa de Bichat, lo que le da a la cara la expresin de la

de un viejo.

Vsceras pequeas, distensin abdominal y ganglios linfticos fcilmente

palpables.

PG. 3
SEMIOLOGIA CLNICA

ENFOQUE DIAGNOSTICO

Los pacientes con prdida de peso pueden recurrir a la consulta especficamente por este
problema, pero la mayora de las veces refieren otras manifestaciones clnicas
concomitantes que son las que orientarn el estudio de la posible etiologa. 2

En primer lugar, se debe tratar de documentar si la prdida de peso es real, pues en muchos
casos esto no puede comprobarse. Si no se cuenta con registros anteriores de peso, son
tiles las marcas de los cinturones, la observacin de las ropas y las referencias de los
familiares. Hay que tener en cuenta que los pacientes de mayor talla y con enfermedades
neoplsicas tienden a subestimar las prdidas, mientras que las mujeres, los de talla ms
baja y los que padecen trastornos psiquitricos tienden a sobreestimarlas. 2

Anamnesis y examen fsico1

En el paciente cuyo peso descendi en forma involuntaria, debe interrogarse acerca de:

El porcentaje de peso perdido y el tiempo en que lo perdi.

Los aspectos psicosociales (pobreza, acceso a la comida, dependencia de otros,

depresin).

Las caractersticas de la dieta (registro de la alimentacin de las ltimas 72 horas).

Presencia de anorexia y otros sntomas y signos:

Astenia, adinamia, deterioro del estado general y anemia neoplasia

Fobia a engordar, negativa a alimentarse, amenorrea secundaria anorexia

nerviosa

Coloracin amarillento-pajiza de la piel, nuseas, vmitos, gastritis y anemia

insuficiencia renal (uremia)

Fiebre y adenopatas infecciones crnicas, SIDA, hepatopatas malignas

PG. 4
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Debilidad, hipotensin ortosttica e hiperpigmentacin cutnea enfermedad de

Addison.

Presencia de apetito conservado y otros signos y sntomas:

Astenia, poliuria, polidipsia y prurito Diabetes tipo 1

Diarrea oleosa, sangrado o hematomas de aparicin fcil sndrome de mala

absorcin

Temblor fino distal, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, piel caliente y

sudorosa hipertiroidismo

En el examen fsico se tendr en cuenta las medidas antropomtricas (peso, talla, ndice
de masa corporal, porcentaje de desviacin del peso deseable, porcentaje de peso perdido,
pliegues cutneos, circunferencia muscular del brazo). 11, 12

Exmenes complementarios1,2

Estos debern estar guiados por los datos positivos surgidos de la anamnesis y el examen
fsico.

Hemograma detectar anemia, por prdidas digestivas, desnutricin o trastornos

crnicos, leucocitosis en las infecciones o las neoplasias hematolgicas, linfopenia en la
desnutricin grave

Eritrosedimentacin (VSG) marcador inespecfico de enfermedad.

Pruebas de funcin heptica, renal y tiroidea Alteraciones en dichos rganos

Glucemia sospecha de diabetes tipo 1.

PG. 5
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Ionograma plasmtico y calcemia alterados en la insuficiencia renal y

suprarrenal, y en la malabsorcin.

Serologa para HIV en pacientes de riesgo.

Sangre oculta en la materia fecal Neoplasias digestivas.

Radiografa de trax deteccin de cncer de pulmn o tuberculosis.

Protenas marcadoras de desnutricin visceral.

II. LA OBESIDAD

Aquel aforismo popular que deca la gordura es hermosura ha ido perdiendo terreno,
para dar paso a otra concepcin muy de moda: la que asocia la belleza especialmente de
la mujer con la delgadez. Ms all de las preocupaciones en el campo de la esttica
corporal, la obesidad representa un problema severo de salud pblica por las siguientes
razones: las personas afectadas de obesidad a ms de mostrar limitaciones en sus
capacidades biolgica, psicolgica y social, tienen una expectativa de vida menor que la
de las personas con peso normal; un buen nmero acusa los signos y sntomas del llamado
sndrome metablico, siendo serias candidatas a desarrollar graves enfermedades crnicas
no transmisibles (ECNT) como hipertensin arterial, diabetes mellitus de tipo 2, cncer,
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, que son actualmente las principales
causas de enfermedad y muerte en el Ecuador y en el mundo. Solamente por problemas
cardiovasculares mueren cada ao unas 18 millones de personas en el planeta. El costo
econmico y social para el individuo, la familia y la sociedad que generan la obesidad y
las enfermedades que de ella se derivan, es muy alto. En el Ecuador esos valores se
desconocen, pero en pases industrializados como los Estados Unidos de Norteamrica
(E.U.A.) se estima que se gastaron aproximadamente $123 billones de dlares en el 2001
para tratar la obesidad y los problemas relacionados con ella asociadas podran
rpidamente abrumar las dbiles economas de los pases atrasados como el Ecuador, que
todava tienen que cubrir los altos costos generados por la desnutricin y las
enfermedades. Desgraciadamente no hay conciencia acerca del problema sino en

PG. 6
SEMIOLOGIA CLNICA

limitados sectores de la sociedad ecuatoriana. Es preocupante que la conciencia sanitaria

no se haya extendido entre todos los lderes de la salud pblica, ni entre todos los
profesionales de la salud, ni entre todos los comunicadores sociales, ni entre todos los
maestros ni en la poblacin general, a pesar de que ya se conoce que el exceso de peso
representa un problema de magnitud en el Ecuador, tanto ms grave como que afecta a
14 de cada cien nios de edad escolar y a 22 de cada cien adolescentes ecuatorianos. Tan
limitada es la conciencia sanitaria en la poblacin que resultara excepcional que las
madres ecuatorianas busquen consejo mdico 4 porque sus hijos comen bastante y estn
gorditos, tal como s lo hacen cuando no comen, han enflaquecido y no crecen como
deberan. Por tanto, es menester crear conciencia acerca de los riesgos para la salud
asociados con la obesidad y acerca del modo de evitarlos. Para el efecto es indispensable:
Primero, conocer qu es la obesidad y cmo es que provoca los severos daos a la salud
que mencionamos; Segundo, informarse acerca de cul es la magnitud de la obesidad en
el pas y qu caractersticas tiene: afecta ms a los ricos que a los pobres?, ms a las
mujeres que a los hombres?, ms a los que viven a nivel del mar que a los habitantes de
la regin andina?, etc.; y, Tercero, precisar sus causas, asunto esencial a la hora de
responder a la pregunta: qu hacer? Esta obra, sinttica, escrita con un lenguaje
accesible, apunta al objetivo de contribuir a la creacin de esa conciencia.3

DEFINICIN

La obesidad se define como un acmulo excesivo de grasa corporal, que se traduce en un

aumento del peso corporal. Desde el punto de vista de la Salud Pblica es interesante
considerar la relacin existente entre composicin corporal-adiposidad y la
morbimortalidad a largo plazo.3

El exceso de grasa se acumula en las clulas adiposas o adipocitos, las que aumentan tanto
en nmero como en tamao. La acumulacin de adipocitos en el tejido graso determina
aumento del peso corporal, exceso de peso. La acumulacin de depsitos de grasa se debe
a la ingestin de alimentos que contienen nutrientes generadores de energa en cuantas
tales que sobrepasan los requerimientos energticos que normalmente demanda una
persona.3

PG. 7
SEMIOLOGIA CLNICA

CLASIFICACIN 4

Existen varias clasificaciones de la obesidad:

a) Etiolgica:

Obesidad esencial, primaria, idioptica o exgena: es el tipo ms frecuente de

obesidad. Su etiopatogenia es desconocida.

Obesidad secundaria: se asocia a alguna enfermedad, bien sea una alteracin

hormonal (sndrome de cushing, hipotiroidismo, alteraciones hipotalmicas) o bien
obesidades asociadas a enfermedades genticas (sndrome de Prader Willi, de Carpenter,
etc.). Algunos frmacos pueden desencadenar o agravar la obesidad, como por ejemplo
los antidepresivos, esteroides, insulina, anticonceptivos orales, etc.

a) Segn la distribucin de la grasa:

Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana): el exceso

de grasa se localiza preferentemente en la cara, el trax y el abdomen. Se asocia
a un mayor riesgo de dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular y de
mortalidad en general.

Obesidad ginoide o perifrica (en forma de pera): la grasa se acumula

bsicamente en la cadera y en los muslos. Este tipo de distribucin se relaciona
principalmente con problemas de retorno venoso en las extremidades inferiores
(varices) y con artrosis de rodilla (genoartrosis).

Obesidad de distribucin homognea: es aquella en la que el exceso de grasa

no predomina en ninguna zona del cuerpo.

Para saber ante que tipo de obesidad nos encontramos tenemos que dividir el permetro
de la cintura por el permetro de la cadera. En la mujer, cuando es superior a 0,9 y en el
varn cuando es superior a 1, se considera obesidad de tipo androide.

b) Segn el ndice de masa corporal (I.M.C.):

Es la clasificacin de la obesidad ms utilizada en todo el mundo. El IMC es el parmetro

recomendado para clasificar la obesidad y para estimar el riesgo de comorbilidad
comparado con poblacin sana, as como para valorar la efectividad de la prdida de peso

PG. 8
SEMIOLOGIA CLNICA

tras una determinada intervencin teraputica. El IMC tiene alguna limitacin como
estimador de grasa corporal. As, en individuos con mucha masa muscular el peso es
mayor y podran clasificarse como obesos cuando en realidad no presentan un aumento
de grasa; lo mismo ocurrira en individuos de talla muy baja o pacientes con edemas.

Teniendo en cuenta el IMC podemos clasificar la obesidad en grados segn la siguiente

recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud:

I.M.C.
(Kg./m2)
Bajo peso <18.5
Normopeso 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9
Obesidad grado I 30-34.9
Obesidad grado II 35-39.9
Obesidad grado III 40

Recientemente la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad ha publicado otra

clasificacin de la obesidad segn el IMC, donde se incluya alguna categora ms que
en la clasificacin de la OMS:

I.M.C.(Kg./m2)
Bajo peso <18.5
Normopeso 18.5-24.9
Sobrepeso grado I 25-26.9
Sobrepeso grado II 27-29.9
Obesidad de tipo I 30-34.9
Obesidad de tipo II 35-39.9
Obesidad de tipo III 40-49,9

PG. 9
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Obesidad de tipo >50

IV(extrema)

Estos puntos de corte sirven para clasificar el grado de obesidad en hombres y mujeres
de todos los grupos tnicos.

c) Segn la circunferencia de la cintura: Aunque est relacionada con el IMC,

la circunferencia de la cintura se considera un factor de riesgo independiente
de algunas comorbilidades. Es til en pacientes con sobrepeso u obesidad con
IMC < 35. Por encima de este IMC ya tiene poco valor predictivo comparado
con el IMC, por lo que en estos casos no sera necesario medirlo. Un valor
elevado de la circunferencia de la cintura se asocia con un riesgo mayor de
desarrollar diabetes tipo 2, dislipemia, hipertensin y enfermedad
cardiovascular.

Circunferencia de la cintura (RIESGO ELEVADO)

Hombres >102 cm
Mujeres > 88 cm

CAUSAS5

Factores genticos

En diversos estudios se ha observado que menos del 10% de los hijos de padres delgados
son obesos, alrededor del 50% de los hijos con un progenitor obeso son obesos, y ms del
80% de los hijos cuyos progenitores son obesos presentan obesidad. As pues, se ha
demostrado la existencia de una correlacin significativa entre el peso de padres e hijos
naturales, mientras que dicha correlacin es menor o no existe al comparar padres
adoptivos con hijos adoptados.

Factores nutricionales

La sobrealimentacin puede tener lugar en cualquier poca de la vida, pero su influencia

es mayor si se inicia en edades tempranas. La nutricin durante la infancia ha adquirido

PG. 10
 SEMIOLOGIA CLNICA

gran relevancia en los ltimos aos, al demostrarse que un porcentaje significativo de

nios obesos evolucionan a adolescentes obesos y adultos obesos. Las dietas ricas en
grasas y en carbohidratos pueden favorecer la obesidad.

Los genes influyen en la predisposicin a la obesidad cuando se relacionan con formas

de alimentacin especficas y la disponibilidad de nutrientes. Tambin son importantes
los factores culturales relacionados con la composicin de la dieta y con el grado de
actividad fsica.

Factores neurales

Los mecanismos bsicos que regulan la ingestin de alimentos (sensacin de

apetito/saciedad) estn localizados en el sistema nervioso central. Diversos autores han
demostrado que existe una relacin entre las alteraciones en el metabolismo de la
serotonina y la ingesta alimenticia. En la regulacin de la ingesta de alimentos intervienen
varias molculas, algunas desconocidas; pero tal vez la ms importante es la leptina. Esta
hormona es secretada por los adipocitos y su nivel de produccin constituye un ndice de
los depsitos energticos adiposos. Cuando sus niveles son altos, la ingestin de
alimentos disminuye, y el gasto energtico aumenta.3

SINTOMAS6

-
La acumulacin del exceso de grasa debajo del diafragma y en la pared
torcica puede ejercer presin en los pulmones, provocando dificultad para
respirar y ahogo, incluso con un esfuerzo mnimo.
-
La dificultad en la respiracin puede interferir gravemente en el sueo, provocando
la parada momentnea de la respiracin (apnea del sueo), lo que causa
somnolencia durante el da y otras complicaciones.
-
La obesidad puede causar varios problemas ortopdicos, incluyendo dolor en la zona
inferior de la espalda (lumbalgia) y agravamiento de la artrosis, especialmente en las
caderas, rodillas y tobillos.
-
Los trastornos cutneos son tambin frecuentes. Dado que las personas obesas tienen
una superficie corporal escasa con relacin a su peso, no pueden eliminar el calor del
cuerpo de forma eficiente, por lo que sudan ms que las personas delgadas.
-
Del mismo modo, es frecuente la tumefaccin de los pies y los tobillos, causada por
la acumulacin a este nivel de pequeas a moderadas cantidades de lquido (edemas).5

PG. 11
 SEMIOLOGIA CLNICA

- Se estima que a partir de un IMC por encima de 25 (sobrepeso) puede notarse un

aumento en la sudacin con esfuerzos pequeos, una menor capacidad para actividades
que antes no producan esa fatiga, etctera. El hecho de aumentar la sudacin ya induce
en muchas ocasiones la aparicin de lesiones cutneas como el intertrigo y el
sobrecrecimiento de hongos en las zonas de los pliegues. Puede aumentar el riesgo de
sufrir enfermedades del corazn en forma de angina de pecho, cifras altas de tensin
arterial, dolores en las grandes articulaciones como las caderas y las rodillas como
consecuencia del desarrollo de artrosis o un aumento en la velocidad de su evolucin.

-
En los casos en los que se supera un IMC de 40, considerado como obesidad mrbida,
se comienzan a apreciar sntomas relacionados con la diabetes mellitus, dificultad para
respirar incluso sin esfuerzos, y se incrementa el riesgo de aparicin del sndrome de
la apnea del sueo (SAOS). En estos casos, aun sin un diagnstico claro de SAOS, la
mayora de los pacientes presentan ronquidos nocturnos como antesala de este
sndrome.

-
En el caso concreto de la diabetes mellitus, los pacientes con ndices de obesidad
mrbida y sper obesidad (>40 y >50 respectivamente) presentan un aumento de
la resistencia perifrica de los tejidos a la accin de la insulina, de tal manera que se
generan malos controles de las cifras de glucosa y una necesidad creciente de las dosis
de insulina a administrar.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD 6

Corazn

Cardiopata isqumica prematura.

Hipertrofia cardiaca izquierda.

Muerte sbita.

Insuficiencia cardaca congestiva.

PG. 12
 SEMIOLOGIA CLNICA

Sistema vascular

Hipertensin arterial.

Accidente vascular cerebral.

Estasis venoso

Sistema respiratorio

Sndrome de apnea obstructiva de sueo.

Sndrome de Picwick.

Policitemia secundaria.

Hipertrofia ventricular izquierda.

Sistema Hepatobiliar

Colelitiasis.

Esteatosis heptica.

Sistema endocrino-metablico

Diabetes mellitus.

Gota.

Hiperlipidemias.

Funciones reproductiva y sexual

Complicaciones obsttricas.

Menstruacin irregular y frecuentes ciclos anovulatorios.

PG. 13
 SEMIOLOGIA CLNICA

Disminucin de la fertilidad.

Problemtica psicosocial

Deterioro de la autoestima y sentimiento de inferioridad.

Dificultad en la comunicacin social.

Discriminacin social, econmica y laboral.

Susceptibilidad a psiconeurosis.

Menor movilidad.

Mayor absentismo laboral.

TRATAMIENTO 7

Reduccin de la ingestin de caloras

Si la persona se alimenta en exceso, es preciso reducir el aporte calrico para convertir el

balance energtico de positivo a negativo. Existen mltiples tipos de dietas para adelgazar
que han demostrado su eficacia, pero siempre es necesario consultar con un endocrino,
para obtener una dieta personalizada.

Aumento del gasto energtico

En los pacientes que, adems de tener un excesivo aporte calrico, tienen una forma de
vida esencialmente sedentaria, debe asociarse la prctica de ejercicio fsico, que habr de
ser constante y progresivo.

Empleo de frmacos

Se han empleado diversos tipos de frmacos en el tratamiento de la obesidad. Orlistat

inhibe parcialmente la accin de la lipasa pancretica. Sibutramina, a su vez, inhibe la
recaptacin de serotonina y noradrenalina, incrementando el gasto calrico. Ambos
frmacos consiguen el objetivo de facilitar una prdida moderada de peso, empleados

PG. 14
SEMIOLOGIA CLNICA

simultneamente con dietas moderadamente hipocalricas. Bajo ningn concepto puede

recomendarse el empleo de pldoras adelgazantes que producen graves complicaciones
endocrinolgicas, cardiovasculares, electrolticas y neuropsiquitricas.

Psicoterapia reglada

Los resultados se obtienen mediante el empleo de tcnicas de modificacin de conducta,

perfectamente estandarizadas, siendo los resultados ms satisfactorios en aquellos
paciente menos influenciables y dependientes de sucesos exteriores a ellos en el
condicionamiento de su comportamiento alimenticio.

Medidas de tratamiento quirrgico:

Las posibilidades abarcan varios enfoques fisiopatolgicos diferentes. Se puede actuar en

la desconexin del eje hipotlamo-digestivo, consiguindose disminuciones
significativas del apetito. Tambin pueden utilizarse tcnicas dirigidas a conseguir la
disminucin del volumen gstrico. El by-pass gstrico puede aplicarse dentro de las
tcnicas derivativas.7

III. ALTERACIONES DEL COLESTEROL

El Colesterol es una molcula de carcter lipdico cuya funcin principal en nuestro

organismo es la de formar parte de la estructura de las membranas de las clulas que
conforman nuestros rganos y tejidos. Adems interviene en la sntesis de otras
molculas, como las hormonas suprarrenales y sexuales. Principalmente, se produce en
el hgado aunque tambin se realiza un aporte importante de colesterol a travs de la
dieta.8

Es por tanto una sustancia indispensable para la vida. Sin embargo, un incremento
importante de colesterol en sangre conlleva a su depsito en las arterias. Este es el primer
paso para la formacin de placas de ateroma, que con el tiempo van a producir
ateroesclerosis, es decir, un estrechamiento o endurecimiento de las arterias por depsito
de colesterol en sus paredes. 8

PG. 15
SEMIOLOGIA CLNICA

Si los depsitos de colesterol se producen sobre las arterias coronarias el riesgo de sufrir
un accidente cardiovascular es mucho mayor.8

Las molculas de colesterol viajan por el torrente sanguneo unidas a dos tipos de
lipoprotenas:

- Lipoprotenas de baja densidad o LDL: se encargan de transportar el colesterol a

los tejidos para su utilizacin. Este es el colesterol que, en exceso, puede quedar adherido
a las paredes de los vasos sanguneos por lo que es recomendable mantener bajos los
niveles del colesterol LDL.8

- Lipoprotenas de alta densidad o HDL: Recoge el colesterol sobrante de los tejidos

y lo traslada hasta el hgado, donde ser eliminado. Por tanto, cuanto mayor sean los
niveles del colesterol HDL, mayor cantidad de colesterol ser eliminado de la sangre.8
En el Laboratorio de Anlisis Clnicos han establecido los siguientes intervalos de
normalidad:

- Colesterol total

Lmite superior deseable por debajo de 200 mg/dl (para menores de 18 aos el
lmite superior ptimo deber ser de 180 mg/dl). 8
Hipercolesterolemia lmite: 200 250 mg/dl. 8
Hipercolesterolemia definida cuando los valores de colesterol superan los 250
mg/dl. 8

- Colesterol LDL

Lmite superior deseable por debajo de 130 mg/dl. 8

Lmite alto: 130 150 mg/dl. 8
Por encima de 150 mg/dl se consideran resultados patolgicos. 8

- Colesterol HDL

El intervalo de normalidad: 40 - 60 mg/dl. 8

PG. 16
SEMIOLOGIA CLNICA

Valores inferiores a 40 mg/dl indican un mayor riesgo de sufrir enfermedad

cardiovascular. 8

IV. HIPERCOLESTEROLEMIA

La hipercolesterolemia es el aumento de los niveles de colesterol total en la sangre por

encima de los niveles estimados deseables para la poblacin general (200 mg/dl); a partir
de un valor de 250 mg/dl se considera patolgico y un factor de riesgo para el desarrollo
de las enfermedades cardiovasculares. 9

El nivel de colesterol en la sangre est determinado por factores genticos y ambientales

que incluyen: la edad, el sexo, el peso corporal, la dieta, el consumo de alcohol y tabaco,
el ejercicio fsico, los antecedentes familiares, los frmacos y tambin la presencia de
diferentes situaciones patolgicas. 9

Se pueden distinguir dos tipos de hipercolesterolemia:

Primarias: las que no se asocian a ninguna enfermedad y se deben a causas

genticas. 9
Secundarias: aquellas en las que el incremento de colesterol se asocia a diferentes
enfermedades. 9

PG. 17
SEMIOLOGIA CLNICA

Las hipercolesterolemias primarias se deben a alteraciones genticas que afectan a uno o

varios genes (polignicas) de los sistemas transportadores del colesterol o de las protenas
que actan en el metabolismo de ste. En las polignicas, adems de factores genticos
participan elementos ambientales relacionados especialmente con la ingesta de una
alimentacin inadecuada, rica en alimentos con alto contenido en colesterol (productos
lcteos, yema de huevo, carnes rojas y marisco). 9

Las hipercolesterolemias secundarias se pueden asociar a enfermedades:

Hepticas: hepatitis y cirrosis. 9

Endocrinas: diabetes, hipotiroidismo y anorexia nerviosa. 9
Renales: sndrome nefrtico e insuficiencia renal crnica. 9

Adems, existen algunas sustancias cuyo consumo se asocia a la hipercolesterolemia,

como los esteroides anabolizantes y el consumo excesivo de alcohol. En la sangre tambin
pueden estar elevados otros tipos de lpidos, como los triglicridos, que se consideran
anormales por encima de 200 mg/dl. 9

a) Sintomatologa:

La hipercolesterolemia es una enfermedad asintomtica, es decir, no presenta sntomas,

hasta que aparece la enfermedad cardiovascular: el infarto, el ictus, la claudicacin
intermitente, etc. Sin embargo, en algunas ocasiones, sujetos con niveles elevados de
lpidos en la sangre presentan xantomas: depsitos de grasas por debajo de la superficie
de la piel de un tamao variable. Estas alteraciones cutneas pueden surgir en cualquier
parte del cuerpo, pero se observan con mayor frecuencia en los codos, los tendones, las
rodillas, las manos, los pies, los prpados y los glteos. 9

b) Fisiopatologa

El mecanismo mediante el cual las LDL producen ateroesclerosis indica que las LDL
modificadas, especialmente oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo
captadas por monocitos-macrfagos, transformndose en clulas espumosas llenas de

PG. 18
SEMIOLOGIA CLNICA

colesterol. Este proceso genera una inflamacin de la pared arterial asociada a disfuncin
del endotelio, reclutamiento de clulas musculares lisas que migran desde la capa media
de la arteria (transformndose tambin en clulas espumosas) y liberndose mediadores
inflamatorios como las citoquinas y molculas de adhesin. El progreso de la placa de
ateroesclerosis lleva a la oclusin del lmen arterial. 10

En contrapunto, las HDL, la otra lipoprotena rica en colesterok, es claramente no

aterognica y, por el contrario, tiene un efecto protector de la aterognesis, debido a su
transporte reverso de colesterol desde las LDL oxidadas son las promotoras del proceso
ateroesclertico. 10

La consecuencia de la placa ateroesclertica formada en las arterias son la prdida de la

elasticidad de esta y adems un incremento de placa hacen estrecho el lumen. Los
ateromas acumulan depsito de calcio donde al volverse frgiles se rompen e ingresa
sangre, aumentando tamao y as disminuyendo en gran manera la luz arterial. Tambin
un ateroma roto puede generar trombo ocluyendo el paso de sangre o migrar hacia un
arteriola donde puede generar embolia, infarto, entre otras afecciones que atentan con la
vida de las personas que presentan ateromas.10

c) Recomendaciones generales para el control del colesterol

El tratamiento para controlar el colesterol de un paciente va a depender del riesgo de

enfermedad cardiovascular que presente. As, si se trata de una persona con unos niveles
de colesterol moderadamente elevados, y sin que estn presentes otros factores de riesgo,
el tratamiento va a ir dirigido a modificar ciertos hbitos de vida como evitar dietas altas
en grasa, fomentar la realizacin de ejercicio fsico adecuado, reducir un posible
sobrepeso y abandonar el hbito del tabaco.8

Alimentacin sana y saludable

Como ya se ha dicho anteriormente, una de las principales fuentes de colesterol proviene

de la dieta. Por lo tanto, una dieta adecuada se va a establecer teniendo en cuenta una
serie de puntos: 8

PG. 19
SEMIOLOGIA CLNICA

- Reducir al mximo los alimentos con exceso de colesterol como pueden ser los huevos,
mantequilla, embutidos, vsceras, carnes de cerdo, buey, cordero y caza, mariscos, quesos
curados y semicurados y la leche entera. 8

- Reducir el consumo de grasas saturadas procedentes de carnes rojas y ciertos aceites

vegetales como el de palma o el de coco. 8

- Fomentar el consumo de alimentos ricos en grasas insaturadas, ya sean monoinsaturadas

como el aceite de oliva; o poliinsaturadas (cidos grasos omega-3 y omega-6)
principalmente en pescados grasos, frutos secos y aceites vegetales como el de girasol o
el de soja. Estas grasas insaturadas tienen la virtud de disminuir los niveles sanguneos
del colesterol LDL aumentando sin embargo los niveles del colesterol HDL. 8

El tratamiento farmacolgico

Los frmacos hipolipemiantes son aquellos que sirven para reducir los niveles de
colesterol en sangre. Existen tres grandes familias de medicamentos hipolipemiantes: las
estatinas, los fibratos y las resinas. 8

La necesidad de instaurar un tratamiento farmacolgico basado en medicamentos

hipolipemiantes viene determinada en funcin de los valores analticos de colesterol en
sangre, de la presencia de ms factores de riesgo cardiovascular y/o de historia familiar
de enfermedad cardiovascular o de trastornos lipdicos. 8

Estos medicamentos no llegan a curar la hipercolesterolemia, slo mantienen los niveles

de colesterol dentro de los lmites de normalidad, por lo tanto, deben tomarse cada da y
el tratamiento suelen ser para toda la vida. 8

Adems, la realizacin de anlisis de laboratorio peridicos es necesaria para controlar la

eficacia teraputica del tratamiento, y siempre que se est tomando un tratamiento
hipolipemiante se debe mantener una dieta sana, hacer ejercicio y evitar el tabaco. 8

Consideraciones para su administracin:

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SEMIOLOGIA CLNICA

- Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por la noche, porque es
en esa hora cuando la sntesis de colesterol por el hgado es superior. 8

- La lovastatina es la nica estatina que debe tomarse con alimentos ya que se absorbe
mejor. 8

- El gemfibrocilo es el nico fibrato que debe tomarse 30 minutos antes del desayuno o
la cena. 8

- Las resinas deben tomarse 15 minutos antes de las comidas. Cada toma debe
acompaarse al menos de un vaso grande de agua, zumo o leche.

d) Consecuencias de la hipercolesterolemia

La principal consecuencia del exceso de colesterol en la sangre es el desarrollo de las

enfermedades cardiovasculares. Numerosos estudios han demostrado una relacin entre
los niveles de colesterol en la sangre y la incidencia de enfermedades cardiovasculares,
ya que stas son ms frecuentes en sujetos con hipercolesterolemia que en los sujetos con
niveles bajos de colesterol-LDL. Asimismo, se ha observado que la reduccin de los
niveles elevados de colesterol-LDL disminuye la incidencia de enfermedades coronarias.
Sin embargo, el riesgo que confiere cualquier nivel de colesterol en la sangre depende
tambin de la coexistencia de otros factores de riesgo, como los niveles de presin arterial,
la diabetes, la edad, el sexo o el tabaquismo. 9

La hipercolesterolemia favorece el desarrollo de la aterosclerosis, que es el proceso que

est en el origen de las enfermedades cardiovasculares. La aterosclerosis es un fenmeno
complejo que se caracteriza por la acumulacin de lpidos en las paredes de las arterias.
Esto provoca una reaccin inflamatoria y el inicio de una serie de procesos que dan lugar
a la formacin de la placa de ateroma. Este proceso se puede iniciar en las primeras
dcadas de la vida y progresa lentamente a lo largo de los aos. Se ve favorecido por la
presencia no slo de la hiperlipemia sino tambin de otros factores de riesgo
cardiovascular como la hipertensin, la diabetes y el tabaquismo. 9

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SEMIOLOGIA CLNICA

Las placas, con el tiempo, obstruyen el interior de las arterias al ir creciendo de tamao.
Se dificulta, por tanto, la circulacin de la sangre y se reducen el flujo sanguneo de los
tejidos y el suministro de oxgeno (isquemia). Si la arteria obstruida est en el corazn,
se produce una enfermedad coronaria (angina de pecho o infarto de miocardio); si tiene
lugar en las arterias cerebrales, da lugar a la enfermedad cerebrovascular (accidente
cerebrovascular). Cuando la obstruccin se localiza en las extremidades causa la
enfermedad vascular perifrica (arteriopatas perifricas). 9

La hipertrigliceridemia tambin favorece el desarrollo de las enfermedades

cardiovasculares, aunque su papel como factor de riesgo cardiovascular independiente es
discutido; asimismo, puede facilitar el desarrollo de la placa aterosclertica al modificar
las partculas de colesterol-LDL y aumentar su depsito en la pared vascular. Adems,
suele acompaarse de niveles de colesterol-HDL bajos, por lo que, en estas condiciones,
la eliminacin de colesterol de ella est reducido.9

e) Pruebas diagnsticas de laboratorio

Toda persona mayor de 20 aos debe realizarse una determinacin del perfil lipdico, que
incluya principalmente el colesterol total y colesterol HDL. 8

Si los valores estn dentro del rango de normalidad establecido por el laboratorio, debe
repetirse esta determinacin cada 5 aos. 8

Los pacientes que deban realizarse una extraccin de sangre para la determinacin del
perfil lipdico han de tener en cuenta una serie de condiciones indispensables para obtener
unos resultados veraces:

- El paciente ha de mantener su estilo de vida habitual (dieta, ejercicio, peso) en las

ltimas tres semanas. 8

- Se recomienda un ayuno de 12 14 horas, imprescindible para la valoracin de los

triglicridos y el colesterol HDL. 8

- En el proceso de extraccin el paciente ha de estar sentado. 8

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SEMIOLOGIA CLNICA

- Debe retardarse la extraccin hasta tres semanas despus de una enfermedad leve o un
cambio diettico reciente como ocurre en las navidades, en periodos vacacionales o
durante el ramadn. 8

- Debern pasar ms de tres meses para realizar el anlisis si se hasufrido una enfermedad
grave que conlleve ciruga mayor. 8

- Es recomendable suspender la administracin de frmacos que no sean imprescindibles

para el paciente, exceptuando los frmacos hipolipemiantes. 8

- Durante el periodo de embarazo, el perfil lipdico se encuentra muy alterado, por lo que
slo sern valorables los resultados obtenidos a partir del tercer mes posparto o de tres
meses tras la suspensin de la lactancia. 8

- Ante un resultado elevado en el perfil lipdico se debe volver a repetir un segundo

anlisis en el plazo de dos o tres semanas para la comprobacin de resultados. 8

V. HIPOPROTEINEMIA

Las anormalidades que se presentan en la clnica en cuanto al contenido de protenas

totales son en la mayora de los casos en sentido descendente HIPOPROTEINEMIA, con
niveles inferiores a 6,0 g/dl. En estos casos lo normal es observar un descenso de la
albumina, y aunque la fraccin globulina puede ser ocasionalmente baja. Lo normal es
que experimente un incremento simultaneo, pero no lo suficiente como para poder
compensar el grado de hipoalbuminemia, por lo que l concentracin total de protenas se
encontrara disminuida.11

La hipoproteinemia puede encontrarse en mltiples estados patolgicos. El sndrome

nefrtico se pierde grandes cantidades de albumina por va renal como resultado de un
aumento anormal de la capacidad de filtracin en el rion daado, el cual permite el paso
de protenas de bajo peso molecular.11

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En el caso de hemorragias severas o quemaduras extensas tambin se produce una

hipoproteinemia, ya que si bien junto con la prdida de protenas existe una prdida de
agua, esta es reemplazo por el organismo de una manera ms rpida producindose una
dilucin de protenas existentes.11

En los estados de hambre o se carencia por deficiencia absorcin intestinal, el hgado no

dispone de aminocidos suficientes para la sntesis de protenas, por lo que aparece una
hipoproteinemia. Esta misma situacin de alcanza en aquellos estados patolgicos en los
cuales una gran parte del parnquima heptico se encuentra afectado.11

CAUSAS

Desnutricin.
Hepatopatas
perdidas renales
sndrome nefrtico
sndrome de mala absorcin
enfermedad celiaca11

ENFERMEDAD MS IMPORTANTE

GASTROENTEROPATIA

El trmino gastroenteropata pierde protenas (GEPP) incluye a un grupo de

enfermedades poco frecuentes que tienen en comn una excesiva prdida de protenas por
el tubo digestivo provocando un estado de hipoproteinemia en la mayora de los pacientes,
que a su vez puede acompaarse de edemas, ascitis, derrame pleural y pericrdico.12

Hasta los aos 1950 se pensaba que el origen de la hipoproteinemia se basaba en un

defecto de sntesis, pero Citrin tras la administracin endovenosa de albmina en
pacientes con gastritis hipertrfica o enfermedad de Mntrier se produca una prdida
excesiva de protenas en el jugo gstrico, pudiendo ser ste el mecanismo de la
hipoproteinemia.12

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SEMIOLOGIA CLNICA

Dicha hiptesis fue confirmada en diferentes patologas tras el marcaje de diversas

protenas, objetivndose la existencia de prdidas excesivas de protenas en el tracto
gastrointestinal, configurando el sndrome de GEPP tambin llamado gastroenteropata
proteinorreica o pierde protenas. En situaciones fisiolgicas la prdida gastrointestinal
de albmina y, en general, la de protenas representa el 10% de su catabolizacin . En
pacientes con GEPP las prdidas de protenas por el tracto gastrointestinal pueden llegan
a representar el 50-60% del total, quedando tanto los depsitos de albmina como su vida
media disminuidos debido a que la sntesis de albmina y protenas no pueden compensar
el exceso de prdidas, an a pesar de que la capacidad de sntesis puede permanecer en
niveles normales (0,15 g/ kg/da) e incluso estar discretamente incrementada. Su
diagnstico se basa en demostrar concentraciones altas de alpha-1-antitripsina en heces.12

La hipoproteinemia es la causa de un sntoma y un signo comn: el edema, que se origina

debido a la disminucin de la presin osmtica del plasma y al aumento de trasudacin
del espacio intravascular (capilares) al intersticio. Los edemas suelen aparecer en las
extremidades inferiores, aunque en algunos pacientes (sobre todo en la linfangiectasia
intestinal) se observa tambin edema facial o de extremidades superiores. Un estado de
anasarca es poco frecuente.12

En la GEPP hay hipoproteinemia. El descenso de protenas sricas, excepto de albmina,

pocas veces tiene consecuencias clnicas relevantes. Por ejemplo la
hipogammaglobulinemia (descenso de IgA, IgG e IgM) no suele predisponer a la
aparicin de infecciones, y el descenso de los factores de coagulacin no necesariamente
condiciona la aparicin de ditesis hemorrgica. A su vez la disminucin de protenas
fijadoras o transportadoras de hormonas produce una reduccin analtica de sus niveles,
pero no de su actividad, ya que se mantienen dentro de la normalidad hormonas libres no
unidas a protenas, como las tiroideas o el cortisol.12

Hay algunos pacientes con GEPP que pueden presentar una malabsorcin de grasas o
hidratos de carbono, lo que puede conducir al desarrollo de una diarrea osmtica y a
dficits de vitaminas liposolubles, con sus correspondientes manifestaciones clnicas. En
la obstruccin linftica (linfangiectasia, intervencin quirrgica de Fontan, esclerosis

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SEMIOLOGIA CLNICA

mesentrica, pericarditis, etc.), existe una linfocitopenia con alteraciones de la inmunidad

celular. Este tipo de pacientes con obstruccin linftica y GEPP.12

Diagnstico

El diagnstico de la GEPP debe considerarse en todo paciente con hipoproteinemia (con

o sin edemas), en el que razonablemente se ha descartado malnutricin proteica, sndrome
nefrtico (proteinuria e hipercolesterinemia) y enfermedad heptica crnica avanzada.5
El hallazgo bioqumico por excelencia es la hipoproteinemia. Un estudio7 ha demostrado
cmo un grupo de pacientes con GEPP muestran niveles bajos de protenas totales (x: 4,3
g/dl), de albmina (x: 2,1 g/dl) y de IgG (x: 226 mg/dl) as como de protenas de vida
media larga, mientras que se mantenan en los lmites normales las protenas de vida
media corta como la pre albmina o la transferrina. En la GEPP los niveles plasmticos
de colesterol pueden encontrarse normales o disminuidos. Estas diferencias en la
distribucin de las diferentes protenas no se observan en los otros dos grandes grupos
que pueden provocar hipoproteinemia y edemas (sndrome nefrtico y hepatopata
crnica avanzada). Adems, en el sndrome nefrtico los niveles de colesterol en el
plasma estn elevados. En la linfangiectasia intestinal (pacientes con edema y diarrea por
esteatorrea) adems de la hipoproteinemia, se observa linfopenia y un descenso de las
IgG, IgM e IgA, pero no de la IgE. Casi la mitad tienen disminuidos los niveles
plasmticos de fibringeno y transferrina. La constatacin de estas peculiaridades
analticas justifica la realizacin de pruebas ms especficas.12

Tratamiento

El enfoque teraputico de la gastroenteropata pierde protenas debe orientarse

principalmente al tratamiento de la enfermedad de base, as como a la mejora de la
hipoproteinemia y del edema. Se considerarn los siguientes principios:

Son tiles las dietas basadas en disminucin de lpidos, incremento de las

protenas y suplementos con triglicridos de cadena media (MCTs), sobre todo en
entidades que cursan con obstruccin linftica como la linfangiectasia intestinal, la
tuberculosis o sarcoidosis mesentrica y la enfermedad de Whipple.12

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SEMIOLOGIA CLNICA

Para el tratamiento del edema, pueden utilizarse diurticos, aunque tienen un valor
limitado. Para el edema de las extremidades inferiores se recomiendan medidas externas
como medias elsticas y cuidados especiales para prevenir la celulitis.12

Los corticoides pueden ser de utilidad en algunos casos, sobre todo con elevados
marcadores serolgicos o histolgicos de inflamacin. En casos especiales como los
secundarios a lupus y en algunos idiopticos se han documentado remisiones completas
a los dos aos12. Se han publicado algunos pacientes con lupus y GEPP rebelde a
corticoides, con buena respuesta a ciclofosfamida.12

El octretido es un frmaco que se ha utilizado en este sndrome en los que la

enfermedad de base es intratable constatando mejoras en unos pocos pacientes.12

Se han publicado casos de enfermedad de Mentrir que se han resuelto mediante

diferentes enfoques teraputicos, tales como la erradicacin de H. pylori15, el tratamiento
con cetuximab o la administracin de ganciclovir en poblacin infantil. 12

Se han comunicado casos de nios con intervencin de Fontan y GEPP, en los que
el tratamiento con calcio y vitamina D para la hipocalcemia normaliz las protenas
plasmticas y los edemas. Su supresin supuso recidiva y el retratamiento una nueva
normalizacin. Se especula que el in calcio podra actuar en la membrana celular
formando una unin con la carga negativa de las cadenas proteicas, impidiendo su prdida
en el intestino.12

Recientemente se ha publicado un estudio de nueve nios intervenidos con la

tcnica de Fontan y con GEPP, en los que la administracin de budesonida increment
los niveles de albmina a los 6 meses, incluso utilizando dosis de budesonida inferiores
a las habituales que conllev a una menor tasa de efectos secundarios. Sin embargo al
cesar el tratamiento hubo recidiva de la hipoproteinemia.12

Finalmente la ciruga puede ser necesaria en aquellos procesos localizados y sin

posibilidades mdicas (cncer de estmago o colon, Enfermedad de Mentrir rebelde a
tratamiento mdico, pericarditis constrictiva, etc.). Recientemente se han comunicado

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SEMIOLOGIA CLNICA

varios casos de nios con intervencin de Fontan y GEPP resueltos totalmente despus
de trasplante cardiaco.12

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