TINJAUAN PUSTAKA
5
6
Mengenai isi dari rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, terdapat pada pasal 3, yaitu :
12
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan .
7) Pengobatan dan/atau tindakan .
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan .
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan .
10) Ringkasan pulang (discharge summary) .
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan .
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi odontogram klinik.
13
Isi rekam medik untuk pasien pulang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, terdapat pada pasal 4, yaitu :
14
a. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat
oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
b. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksut pada ayat (1) sekurang-
kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut.
4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayan
kesehatan.
II.3 Diagnosis
Diagnosis adalah klasifikasi seseorang berdasarkan suatu penyakit atau
abnormalitas yang dideritanya. Diagnosis utama adalah kondisi setelah pemeriksaan
yang kemudian menjadi penyebab utama pasien datang ke rumah sakit untuk dirawat.
Diagnosis sekunder adalah masalah kesehatan yang muncul pada saat episode
keperawatan kesehatan, yang mana kondisi itu belum ada di pasien. Setiap diagnosis
harus mengandung kekhususan dan etiologi. Apabila dokter tidak dapat menemukan
yang khusus atau etiologi karena hasil pemeriksaan rontgen, tes laboratorium serta
pemeriksaan lain tidak dimasukkan, maka pernyataan harus dibuat sedemikian rupa
yang mampu menyatakan simptom dan bukan penyakitnya, diagnosis harus
dijelaskan sebagai meragukan atau tidak diketahui (Huffman, 2008).
Penetapan diagnosis pada seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter. Diagnosis yang ada di dalam rekam medis diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada ICD-10 (Depkes RI, 2006).
pengelompokkan penyakit dan operasi yang dapat dituangkan dalam bentuk angka.
(Depkes RI, 2006)
Pengkodean adalah penggolongan data dan memberikan penyajian untuk data
tersebut. Pengkodean dilakukan dengan berbagai alasan terutama untuk memudahkan
pengambilan kembali informasi menurut hasil diagnosis. Pengkodean selalu ditinjau
ulang dari data pasien tersebut. (Bowman, 1992)
Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pengkodean diagnosis sangat penting
untuk diperhatikan agar kode diagnosis yang dihasilkan sesuai dengan ICD-10.
Faktor- faktor tersebut adalah tenaga medis, tenaga pengkode dan tenaga kesehatan
lainnya. Oleh karena itu manajemen RS dan pemberi pelayanan kesehatan (PPK)
lainnya diharapkan kerja keras untuk mensosialisasikan program jamkesmas dan
INA-CBG di lingkungan internal agar terjadi pelayanan kesehatan yang terkendali
mutu dan biaya (Depkes RI, 2006).
Faktor-faktor yang menyebabkan kesalahan pengkodean (Bowman, 1992).
a. Kegagalan peninjauan seluruh catatan.
b. Pemilihan diagnosis utama yang salah.
c. Pemilihan kode yang salah.
d. Mengkode diagnosis atau prosedur yang salah oleh karena isi catatan.
e. Kesalahan didalam memasukkan kode ke dalam database atau pada tagihan.
Beberapa elemen pengkodean yang harus dievaluasi dalam menetapkan kualitas
data pengkodean (Bowman, 1992) :
a. Reliability
Hasil yang sama akan diperoleh apabila dilakukan beberapa kali usaha .
contoh ; beberapa petugas pengkodean dengan rekam medis yang sama akan
menghasilkan hasil pengkodean yang sama pula.
b. Validity
Hasil pengkodean yang mencerminkan keadaan pasien dan prosedur yang
diterima pasien.
c. Completeness
16
Sebuah rekam medis belum bias dikatakan telah dikode apabila hasil
pengkodean tidak mencerminkan semua diagnosis dan prosedur yang
diterima pasien.
d. Timeliness
Dokumen rekam medis dapat dikode dengan hasil yang dapat dipercaya,
benar, dan lengkap, tetapi jika tidak dengan tepat waktu maka rekam medis
tidak dapat digunakan untuk pengambilan kembali dokumen atau penagihan
biaya perawatan.
Tugas dan tanggung jawab dokter INA-CBG antara lain untuk menegakkan dan
menuliskan diagnosis primer dan sekunder sesuai dengan ICD-10 serta menulis
seluruh prosedur atau tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medis
secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat dirumah sakit dalam satu episode
perawatan (Depkes RI, 2011).
II.5.2 Tujuan
International Statistical Classification (ICD) mempunyai tujuan untuk
mendapatkan rekaman sistematik, melakukan analisa, interpretasi serta
membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar
wilayah dan pada waktu yang berbeda. ICD digunakan untuk menterjemahkan
diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik
yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisis data
(WHO, 2010).
17
Volume ini memuat seluruh indeks, juga termasuk indeks untuk list tabulasi
untuk 4 karakter sub kategori yang ada pada volume I.
II.5.4 Fungsi
Fungsi ICD-10 menurut Kasim (2008), penerapan pengkodean ICD digunakan
untuk:
a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan.
b. Masukan/ input bagi sistem pelaporan diagnosis medis.
c. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis
karakteristik pasien dan penyedia layanan.
d. Bahan dasar dalam pengelompokan CBG (diagnostic-related groups) untuk
sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan.
e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
f. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan
pelayanan medis.
g. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan
sesuai kebutuhan zaman.
h. Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan.
19
Evaluasi dan
kontrol
Klaim
verifikator
BPJS Standar Prosedur
Operasional kode
penyakit dan tindakan
Beban kerja
Shift kerja
Pelatihan
Pendidikan koder Koding berdasarkan Elemen Pengkodean
Lama kerja ICD-10
Umur Reliability
Jenis Validity
kelamin sesuai dengan tidak sesuai Completeness
ICD-10 dengan ICD-10 Timeliness
Beban kerja
Shift kerja
Pelatihan
Pendidikan
Lama kerja
Umur
Jenis kelamin
Jumlah Pasien
II.10 Hipotesis
H1 : Terdapat hubungan kesesuaian diagnosis penyakit rumah sakit tipe B
dengan keakuratan kode diagnosis di Poliklinik Anak RSUD Kabupaten
Tangerang Periode Juli 2016.
21
Nama dan
Variabel , Persamaan
No Tahun Judul Penelitian Hasil Penelitian
dan Perbedaan
Penelitian
1. Antik Hubungan Variabel Independen hubungan secara
Pujihastuti, Kelengkapan a. Kelengkapan signifikan kelengkapan
Rano Informasi dengan informasi informasi dalam
Indradi Keakuratan Kode Variabel Dependen dokumen rekam medis
Sudra, Diagnosis dan a. Keakuratan kode dengan keakuratan kode
2009 Tindakan pada diagnosis dan diagnosis penyakit pada
Dokumen Rekam tindakan dokumen rekam medis
Medis rawat Inap Persamaan rawat inap (p=0,000).
Variabel dependen
mengukur kode
diagnosis
Perbedaan
Variabel independen
berbeda, variabel
dependen sama
namun dalam
penelitian ini menilai
pada kedua diagnosis
baik diagnosis utama
maupun diagnosis
tindakan.
2. Sri Hubungan Variabel Independen Kelengkapan pengisian
Chandra Kelengkapan Kelengkapan resume medis tidak
Dewi, 2012 Pengisian Resume pengisian resume mempunyai hubungan
Medis dengan medis. yang signifikan dengan
Keakuratan Kode Variabel Dependen keakuratan kode
Diagnosis Kasus Keakuratan kode diagnosis dengan nilai p
Obstetri diagnosis. = 0,793 (p > 0,05).
Berdasarkan ICD- Persamaan
22
b. Analisis univariat
keakuratan kode
diagnosis tidak hanya
distribusi frekuensi
nya, namun juga
menampilkan
penyebab
ketidakakuratan
pengkodean diagnosis
dengan membagi
menjadi 4 kelompok
penyebab.
4. Hamid, Hubungan Variabel Independen Terdapat hubungan yang
2013 Ketepatan Ketepatan penulisan signifikan antara
Penulisan diagnosis ketepatan penulisan
Diagnosis dengan Variabel Dependen diagnosis dengan
Keakuratan Kode Keakuratan kode keakuratan kode
Diagnosis Kasus diagnosis diagnosis kasus Obstetri
Obstetri Persamaan Gynecology ditunjukkan
Gynecology Terdapat kesamaan dengan nilai p = 0,001 (p
Pasien Rawat Inap pada variabel dependen < 0,05).
di RSUD Dr. yaitu menganalisis Tingkat keakuratan kode
Saiful Anwar univariat keakuratan diagnosis berada dalam
Malang kode diagnosis kategori agak rendah,
Perbedaan ditunjukkan dengan nilai
a. Pada analisis koefisien kontingenasi
univariat variabel sebesar 0,520.
independen mengenai
keakuratan kode
diagnosis dalam
penelitian ini
menggunakan sampel
hanya pada kasus
obstetri saja.
b. Penelitian ini
24
tidak hanya
meneliti tentang
keakuratannya
saja,melainkan
juga meneliti
seberapa besar
korelasi nya
dengan 5
interpretasi
korelasi.
5. Dian Hubungan Variabel Independen Tidak ada hubungan
Damayanti, Kelengkapan Kelengkapan diagnosis antara kelengkapam
Novita Diagnosis dengan Variabel Dependen diagnosis dengan
Nuraini, Keakuratan Kode Keakuratan kode keakuratan kode
Siti Diagnosis Pasien diagnosis diagnosis pasien
Nurhidayah Obstetri di RSU Persamaan obstetric pada nilai p =
, 2013 Kaliwates Jember Terdapat persamaan 0,936 (p>0,05)
pada variabel dependen
yaitu analisis univariat
keakuratan kode
diagnosis
Perbedaan
Penelitian ini
menganalisis univariat
variabel dependen
keakuratan kode
diagnosis dengan
mengelompokkan
menjadi 3 kelompok
kategori keakuratan.