SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Badriza Ahmad Mutaqin, S.Farm., Apt

Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 21 Mei 1993

Pendidikan/Tahun Lulusan : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung/2016

Alamat : Dsn. Cipadung 04/08 Ds. Situraja Utara Kec. Situraja Kab. Sumedang

No. STRA : 19930521/STRA-STFB/2016/113771

Dengan ini menyatakan sejak tanggal 1 April 2017, bahwa saya sudah tidak menjadi Apoteker
Pendamping di apotek :

Nama Apotek : Kimia Farma 360 Sumedang

Alamat Apotek : Jln. Pangeran Geusan Ulun No. 82 Sumedang

Alasan : Membantu orang tua dan atas keputusan keluarga

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak
Pemilik Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.

Sumedang, 1 April 2017

Yang membuat surat pernyataan,

Badriza Ahmad Mutaqin, S.Farm., Apt