PERJANJIAN KERJASAMA

Antara
Dr. RETNO SURYANI
Dengan
APOTEK MUTIARA
Tentang
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor :
Nomor : /APT - SHT/XII/2012

Perjanjian Kerja Sama iniyang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan

ditandatangani di Lubuklinggau, pada hari Senin tanggal Tiga puluh satu Desember
Tahun Dua ribu tiga belas (31-12-2013) oleh dan antara :
I. Dr.Rifaatul Mahmudah, selaku Dokter Kelarga BPJS Kesehatan Cabang Lubuklinggau
berdasarkan Surat Ijin Praktek Nomor : 440/10/V/Kes/2010 berlaku tanggal 20 Mei 2010
sd. 20 Mei 2013 di Jalan Yos Sudarso No. 11 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau
Timur II Kota Lubuklinggau (Apotek Amanah), dalam hal ini bertindak untuk dan atas
namanya sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
II. TUSRANEL, Ssi. Apt, Apoteker Pengelola Apotek Sehat Lubuklinggau yang
berkedudukan dan berkantor di Terminal Atas No. 10 B Rt. 03 Kel. Dempo Kec.
Lubuklinggau Timur II, NPWP No. 05.884.099.2-303.000 Izin Tempat Usaha No.
480/ITU/KPP/VI/2011 tanggal 27 Juni 2011 sd. 27 Juni 2014, Surat Izin Apotek
Sehat No. 01/SK/SIA/I/KES/2010 tanggal 09 Januari 2010, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya untuk dan atas nama serta sah mewakili Apotek Sehat,
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA .
Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal - hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA merupakan Dokter keluarga BPJS Kesehatan

Cabag lubuklinggau yang menyelenggarakan pemeliharaan
kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran
dan Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya, serta pihak lain yang
ikut serta dalam Program Pemeliharaan Kesehatan, yang pada
tanggal1Januari tahun2014 menjadi Badan Penyelenggara
JaminanSosial (BPJS) Kesehatan.

2. PIHAK KEDUAmerupakan Apotek sebagai jejaring Dokter Keluarga BPJS

Kesehatan yang akan memberikan pelayanan kesehatan
berupaPenyediaan dan Pelayanan Obat kepada peserta yang dijamin oleh
BadanPenyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan mulai tanggal 1
Januari 2014.

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4456);
1
 b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007 tentang
Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4756);
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan LembaranRepublik Indonesia Nomor 5063);
e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256);
f. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan
Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran,
Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90)
g. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
29).

Berdasarkan hal-hal di atas, para Pihak sepakat melakukan kerjasama dalam

rangka pemberian pelayanan kesehatan berupa Penyediaan dan Pelayanan
kepada peserta yang dijamin oleh BadanPenyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan mulai tanggal 1 Januari2014, melalui kesepakatan
bersamadengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

2
5. Apotek adalah tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian yang meliputi
peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, dan penyerahan obat atau bahan
obat serta pekerjaan penyaluran obat kepada masyarakat;
6. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat yang
disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan,
didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang
terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat
dalam jaminan kesehatan nasional;
7. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan Pelayanan
Obatkepada Peserta;
8. Jejaring adalah sarana penunjang atau fasilitas yang harus dimiliki oleh dokter
keluara BPJS Kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dan jejaring
tersebut wajib menyediakan Alat Kesehatan yang dibutuhkan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan dan
pelayanan obat bagi pesertayang terdaftar PIHAK PERTAMAdengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan pada fasilitas Kesehatan Tingkat pertama
bagi PesertaPIHAK PERTAMA adalah penyediaan obat bagi peserta BPJS
Kesehatan yang terdaftar pada pada PIHAK PERTAMAberdasarkan Formalorium
obat yang elah di tetapkan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian
ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing
sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. HakPIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala atas pelayanan obatyang
diberikan PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemantauan atas ketersediaan obat olehPIHAK KEDUA;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup persediaan obat, pencatatan atas
resep-resep obat yang masuk, nama dan jenis obat yang diberikanserta bukti
penerimaan obat oleh Peserta;
d. Meminjam dan melihat resep asli Peserta, apabila diperlukan;

3
2. KewajibanPIHAK PERTAMA
a. Membayar tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat yang telah diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi ketentuan dan
prosedur yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini;
b. Menyediakan informasi tentang petunjuk tata cara Peserta untuk memperoleh
hak pelayanan obat;
3. HakPIHAK KEDUA
a. Memperoleh pembayaran biaya atas penyediaan dan pelayanan obat yang
telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang tata cara pelaksanaan pelayanan
obatdari PIHAK PERTAMA;
4. KewajibanPIHAK KEDUA:
a. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obatsecara lengkap, kecuali obat
dalam keadaan kosong yang dinyatakan secara tertulis oleh Distributor obat
yang bersangkutan, apotek wajib mencarikan obat sejenis tanpa mengenakan
biaya tambahan kepada peserta;
b. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat yang
diterima dengan tetap berpedoman kepada Fornas;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan
yang mencakup persediaan obat, pencatatan atas resep-resep obat yang
masuk dan bukti penerimaan obat Peserta;
d. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara berkala oleh
PIHAK PERTAMA;
e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi
perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Obat bagi PesertaPIHAK
PERTAMAsebagaimana diatur Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran II Perjanjian ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2014dan berakhir
pada tanggal 31 Desember 2013.

4
 PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan
obatyang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan
disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

PASAL 9
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
b. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran
tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana
tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(5) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK
KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis.
(6) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh)
hari kerja.
(7) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada
Menteri Kesehatan.
PASAL 13
PEMBERITAHUAN
Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat
pemberitahuansebagai berikut:

PIHAK PERTAMA
5
 Jalan :
Telepon :
Faksimili :
UP :
HP :
PIHAK KEDUA : APOTEK SEHAT LUBUKLINGGAU
Jalan : Jl. Terminal Atas No. 10B Rt. 03 Kel. Dempo Kec.
Lubuklinggau Timur II.
HP : 081367463042
Telp : (0733) 326065
Kontak Person Tusranel, Ssi. Apt

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak
satu kepada yang lain secara tertulis.

1. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima

pada hari penyerahan dengan bukti tandatangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui
telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimili
pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya
dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(5) Kesatuan

6
 Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(6) PeralihanPerjanjian
Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-
Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat
bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul
berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.
Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER KELUARGA BPJS KESEHATAN APOTEK SEHAT LUBUKLINGGAU
CABANG LUBUKLINGGAU

Dr. RETNO SURYANI TUSRANEL, Ssi.Apt