BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Managemen adalah proses bekerja melalui staff keperawatan untuk memberikan
asuhan keperawatan secara professional. Disini dituntut tugas manajer keperawatan untuk
merencanakan, mengorganisir, memimpin dan mengevaluasi sarana dan prasarana yang
tersedia untuk memberikan asuhan keperawatan seefektif dan seefisien mungkin bagi
individu, keluarga, dan masyarakat (Gillies, 1996).
Salah satu strategi untuk mengoptimalkan peran dan fungsi perawat dalam pelayanan
keperatan adalah pembenahan manajemen keperawatan karena dengan adanya factor kelola
yang optimal diharapkan mampu menjadi wahana peningkatan keefektifan pembagian
pelayanan keperawatan sekaligus lebih menjamin kepuasan klien terhadap pelayanan
keperawatan.
Ronde keperawatan adalah suatu bagian kegiatan asuhan keperawatan dengan
membahas kasus tertentu dengan harapan adanya transfer pengetahuan dan aplikasi
pengetahuan secara teoritis kedalam praktek keperawatan secara langsung yang dilakukan
oleh kepala ruangan, perawat primer, dengan melibatkan seluruh perawat asociate.
Karakteristik dari ronde keperawatan meliputi : pasien dilibatkan secara langsung, pasien
merupakan fokus kegiatan, perawat yang terlibat melakukan diskusi, konselor memfasilitasi
kreatifitas dan membantu mengembangkan kemampuan perawat dalam meningkatkan
kemampuan mengatasi masalah.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan keperawatan diharapkan seluruh tim keperawatan mampu :
a. Menumbuhkan cara berfikir kritis
b. Menumbuhkan cara berfikir tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah klien
c. Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
d. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
e. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose keperawatan
 f. Meningkatkan kemampuan justifikasi
g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
h. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

C. Manfaat
1. Bagi perawat
a. Terciptanya komunitas perawatan yang professional
b. Terjalin kerjasama antar tim
c. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan yang tepat dan benar
2. Bagi pasien
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi

D. Tahap Ronde Keperawatan

1. P r a r o n d e ( p e r s i a p a n )
Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde
Pemberian informed consent kepada klien keluarga & t a h a p p e l a k s a n a
2. T a h a p P e l a k s a n a
Penjelasan tentang klien oleh perawat primer-ketua tim yang difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan atau telah dilaksanakan
dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan
Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut
Pemberian justifikasi oleh perawat primer- perawat konselor- kepala ruangan
tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.
Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan & t a h a p p a s c a r o n d e
3. T a h a p P a c a R o n d e
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta menetapkan
tindakan yang perlu dilakukan
 BAB II
RENCANA STRATEGIS
RONDE KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA
DI PAV. CEMPAKA KELAS 3A RSUD JOMBANG

A. Topik : Askep dengan Pneumonia

B. Sasaran : Ny. K / 45 tahun
C. Waktu : Pukul 08.30 WIB selesai
D. Hari/tanggal : 16 Agustus 2017

E. Tujuan :
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah-masalah keperawatan klien yang belum teratasi
2. Tujuan Khusus
Tim keperawatan mampu menggali masalah2masalah klien yang belum
teratasi
Mampu mengemukakan alasan ilmiah terhadap masalah keperawatan klien
Mampu merumuskan intervensi keperawatan yang tepat mengenai
masalah klien
Mampu mendesiminasikan tindakan yang tepat sesuai dengan masalah
klien
Mampu mengadakan justifikasi terhadap rencana dan tindakan
keperawatan yangdilakukan.

F. Sasaran
Klien Ny. K, Usia 45 Tahun yang di rawat di Pav. Cempaka RSUD JOMBANG

G. Materi
Konsep dasar penyakit Efusi Pleura
Asuhan keperawatan klien dengan Efusi Pleura

H. Metode
Diskusi
I. Tim Ronde
1. Kepala Ruangan : Zainul Hasandityas
2. PP 1 : Sugeng Ariyadi
3. PP 2 : Ravika Novasari
4. PA 1 : Sriwulan
5. PA 2 : A. Adiyatma
6. Ahli Gizi : Tim Gizi
7. Dokter spesialis : Dokter DPJP

J. ALAT BANTU
1. Sarana diskusi : buku, pulpen
2. Status / dokumentasi keperawatan pasien
3. Meteri yang disampaikan secara lisan

K. PERAN
1. Ketua Tim
Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah peran yang bisa
memaksimalkan keberhasilan.
a. Menjelaskan keadaan dan data demografi klien
b. Menjelaskan masalah keperawatan utama
c. Menjelaskan intervensi yang akan dilakukan
d. Menjelaskan alasan ilmiah dalam melakukan intervensi keperawatan
2. Peran Perawat Pelaksana Lain dan atau Konselor
a. Memberikan justifikasi
b. Memberikan reinforcement
c. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan
yang rasional
d. Mengarahkan dan koreksi
e. Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari

L. KRITERIA EVALUASI
1. Struktur :
a. Menentukan penanggung jawab ronde keperawatan.
b. Menetapkan kasus yang akan di rondekan.
 c. Persiapan perlengkapan ronde keperawatan (klien yang akan dirondekan,
informed concent, menghubungi konsultan, dll).
d. Pembagian peran : Karu, Katim, PA.
2. Proses
a. Melaksanakan ronde keperawatan bersama-sama Kepala ruangan, ketua tim, dan
perawat pelaksana dan konsultan.
b. Penjelasan tentang klien oleh ketua tim dalam hal ini penjelasan difokuskan pada
masalah keperawatan dan intervensi yang telah dilaksanakan tetapi belum mampu
mengatasi masalah pasien
c. Diskusi antar anggota tim kesehatan tentang kasus tersebut.
d. Pemberian masukan solusi tindakan yang lain yang mampu mengatasi masalah
klien tersebut.
3. Hasil
a. Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan masalah pasien
b. Hasil diskusi yang disampaikan dapat ditindak lanjuti dan dilaksanakan.
M. ALUR RONDE KEPERAWATAN
Alur yang diperlukan dalam ronde keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap
Perawat
Pra Ronde
Primer

Penetapan Pasien

Persiapan Pasien:
- Informed consent
- Hasil pengkajian / validasi data

Tahap Penyajian Masalah - Apa diagnosa keperawatan ?

- Apa data yang mendukung ?
- Bagaimana intervensi yang
Pelaksanaan
sudah dilakukan?
- Apa hambatan yang
di Nurse Station ditemukan?

Validasi Data

Tahap Pelaksanaan Diskusi Perawat primer,

di Kamar Pasien
Konselor, KARU

Lanjutan Diskusi di Nurse Station

Tahap Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasca Ronde Solusi Masalah

 Keterangan :
1. Pra Ronde
a. Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang
langka)
b. Menentukan tim ronde
c. Mencari sumber atau literatur memersiapkan pasien
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan : informed consent dan pengkajian
f. Diskusi tentang diagnosis keperawatan, data yang mendukung, asuhan
keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama perawatan
2. Pelaksanaan Ronde
a. Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yanng difokuskan pada masalah
keperawatan dan rencanan tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah
dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu didiskusikan
b. Diskusi antar anggota ti tentang kasus tersebut
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau epala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
3. Pasca Ronde
a. Evaluasi, revisi dan perbaikan
b. Kesimpulan dan rekomendasi penegakan diagnosis, intervensi keperawatan
selanjutnya.

N. PERSIAPAN
1. Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde
2. Pemberian informed consent kepada klien/ keluarga

O. PASCA RONDE
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta menetapkan rencana
tindakan selanjutnya.
 M. EVALUASI

No. Aspek Yang No.

Dinilai Tanggal Total
A. Persiapan
1 Topik yang disajikan sudah tepat
2 Sasaran klien sesuai dengan rencana
3 Dihadiri semua perawat
4 Ketepatan pengguanan waktu
5 Metode sesuai dengan rencana (nursing rounds)
6 Pemanfaatan media secara tepat guna
B. Proses pelaksanan ronde
7 Perawat penanggung jawab mempersiapkan ronde
keperawatan
8 Perawat penanggung jawab menjelaskan kondisi
pasien
9 Ada diskusi antar anggota ronde tentang temuan yang
ada pada pasien
10 Menetapkan rencana yang perlu dilaksanakan terkait
11 dengan kondisi dan asuhan keperawatan
Melaksanakan tindakan sesuai dengan kondisi pasien
12 dan asuhan keperawatannya
Menetapkan tindak lanjut terkait dengan kondisi
13 pasien dan asuhan keperawatannya
Mendokumentasikan hasil kegiatan ronde keperawatan
terkait dengan kondisi pasien dan asuhan
keperawatannya
Total
Nilai

Catatan :

1 = dilakukan
0 = tidak dilakukan

Nilai = jumlah nilai / 13 x 100%

< 25 % = kurang

26- 50 % = cukup

51-75 % = baik

76 = sangat baik
 BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
3.1 Definisi
a. Pneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi
seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengensi jaringan paru (alveoli).
(DEPKES. 2006).
b. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus
terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. (Zuh Dahlan.
2006).
c. Pneumonia adalah penyakit infeksi akut paru yang disebabkan terutama oleh bakteri;
merupakan penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yang paling sering
menyebabkan kematian pada anak dan anak balita (Said 2007).
d. Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh bermacam- macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (IKA, 2001)

3.2 EPIDEMIOLOGI
Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus dengan
serotipl sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%,
sedangkan pada anak ditemukan tipe 14,1,6,dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan
pada usia kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur. Pneumonia
lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumokokus- ditemukan pada orang dewasa dan
anak besar, sedangkan bronchopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan
anak.
Pneumonia sangat rentan terhadap anak berumur di bawah dua bulan, berjenis
kelamin laki-laki, tingkat sosioekonomi rendah, tingkat pendidikan ibu rendah, tingkat
pelayanan kesehatan masih kurang, adanya penyakit kronis pada anak, kurang gizi, berat
badan lahir rendah, tidak mendapatkan ASI yang memadai, polusi udara, kepadatan
tempat tinggal, imunisasi yang tidak memadai, dan defisiensi vitamin A.
Pneumonia juga merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai negara
terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, dan merupakan penyebab kematian
utama pada balita. Hasil penelitian yang dilakukan Departemen Kesehatan mendapatkan
pneumonia penyebab kejadian dan kematian tertinggi pada balita. Berbagai
mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus dan bakteri. Beberapa
faktor yang dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya pneumonia antara lain adalah
defek anatomi bawaan, defisit imunologi, polusi, GE, aspirasi, dll.
Said (2007) menyatakan bahwa diperkirakan 75% pneumonia pada anak balita di
negara berkembang termasuk di Indonesia disebabkan oleh pneumokokus dan Hib. Di
seluruh dunia setiap tahun diperkirakan terjadi lebih 2 juta kematian balita karena
pneumonia. Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001
kematian balita akibat pneumonia 5 per 1000 balita per tahun. Ini berarti bahwa
pneumonia menyebabkan kematian lebih dari 100.000 balita setiap tahun, atau hampir
300 balita setiap hari, atau 1 balita setiap 5 menit. Menunjuk angka-angka di atas bisa
dimengerti para ahli menyebut pneumonia sebagai The Forgotten Pandemic atau "wabah
raya yang terlupakan" karena begitu banyak korban yang meninggal karena pneumonia
tetapi sangat sedikit perhatian yang diberikan kepada masalah pneumonia. Tidak heran
bila melihat kontribusinya yang besar terhadap kematian balita pneumonia dikenal juga
sebagai "pembunuh balita nomor satu".
Senada dengan Said, Betz dan Sowden (2002) menyatakan bahwa insidens dari
pneumonia antara lain :
1. Pneumonia virus lebih sering dijumpai daripada pneumonia bakterial
2. Pneumonia streptokokus paling sering terdapat pada 2 tahun pertama kehidupan.
Pada 30 % anak dengan pneumonia yang berusia kurang dari 3 bulan dan pada 70
% anak dengan pneumonia yang berusia kurang dari 1 tahun.
3. Pneumonia pneumokokus mencakup 90 % dari semua pneumonia
4. Mikoplasma jarang menimbulkan pneumonia pada anak yang berusia 5tahun,
mereka berhubungan dengan 20 % kasus pneumonia yang di diagnosis pada pasien
antara umur 16 dan 19 tahun.
5. Pneumonia akan terjadi lebih berat dan lebih sering pada anak dan anak-anak kecil
6. Virus sinsisium respiratori merupakan penyebab terbesar dari kasus pneumonia
virus.
7. Infeksi virus saluran nafas atas adalah penyebab kematian kedua pada anak dan
anak kecil.
8. Pneumonia mikoplasma mencakup 10 sampai 20 % pneumonia yang dirawat di
rumah sakit.
2.3 ETIOLOGI
1. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif
seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri
gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.
2. Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan
udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah
serta kompos.
4. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

Menurut (Smeltzer, 2001) etiologi pneumonia, meliputi :

1) Pneumonia bakterial

Penyebab yang paling sering: Streptoccocus pneumonia

Jenis yan lain :

- staphiloccocus aureus menyebakan pneumonia stapilokokus
- Klebsiella pnemoniae menyebabkan pneumonia klebsiella
- Pseudomonas aerugilnosa menyebabkan pneumonia pseudomonas
- Haemophilus influenzae menyebabkan Haemophilus influenza
2) Pneumonia atipikal
Penyebab paling sering :
- Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma
Jenis lain :
- Legionella pneumophila menyebakan penyakit legionnaires
- Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma
- Virus influenza tipe A, B, C menyebakan pneumonia virus
- Penumocyctis carini menyebakan pneumonia pnemosistis carinii (PCP)
- Aspergillus fumigates menyebakan pneumonia fungi
 - Cipittaci menyebabkan pneumonia klamidia (pneumonia TWAR)
- Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberculosis

(Smeltzer, 2001 : 568-570).

3) Pneumonia juga disebabkan oleh terapi radiasi (terapi radisasi untuk kanker
payudara/paru) biasanya 6 minggu atau lebih setelah pengobatan selesai ini
menyebabkan pneumonia radiasi. Bahan kimia biasanya karena mencerna kerosin
atau inhalasi gas menyebabkan pneumonitis kimiawi (Smeltzer, 2001 : 572). Karena
aspirasi/inhalasi (kandungan lambung) terjadi ketika refleks jalan nafas protektif
hilang seperti yang terjadi pada pasien yang tidak sadar akibat obat-obatan, alkohol,
stroke, henti jantung atau pada keadaan selang nasogastrik tidak berfungsi yang
menyebabkan kandungan lambung mengalir di sekitar selang yang menyebabkan
aspirasi tersembunyi. ( Smeltzer, 2001 :637)

Sedangkan dari sudut pandang sosial, penyebab pneumonia menurut Depkes RI (2005)
antara lain :
1. Status gizi anak
2. Imunisasi tidak lengkap
3. Lingkungan
4. Kondisi sosial ekonomi orang tua

2.4 PATOFISIOLOGI

Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari anak sampai
usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan
penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya , adalah
yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada
tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit,
usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu
mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang
dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada
pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel system pernapasan bawah.
Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus,
bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di
paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah
kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007).

Proses pneumonia mempengaruhi ventilasi. Setelah agen penyebab mencapai

alveoli, reaksi inflamasi akan terjadi dan mengakibatkan ektravasasi cairan serosa ke
dalam alveoli. Adanya eksudat tersebut memberikan media bagi pertumbuhan bakteri.
Membran kapiler alveoli menjadi tersumbat sehingga menghambat aliran oksigen ke
dalam perialveolar kapiler di bagian paru yang terkena dan akhirnya terjadi hipoksemia
(Engram 1998).

Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon yang khas

terdiri dari empat tahap yang berurutan (Price, 1995 : 711) :
1. Kongesti (24 jam pertama) : Merupakan stadium pertama, eksudat yang kaya protein
keluar masuk ke dalam alveolar melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor,
disertai kongesti vena. Paru menjadi berat, edematosa dan berwarna merah.
2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : Terjadi pada stadium kedua, yang berakhir
setelah beberapa hari. Ditemukan akumulasi yang masif dalam ruang alveolar,
bersama-sama dengan limfosit dan magkrofag. Banyak sel darah merah juga
dikeluarkan dari kapiler yang meregang. Pleura yang menutupi diselimuti eksudat
fibrinosa, paru-paru tampak berwarna kemerahan, padat tanpa mengandung udara,
disertai konsistensi mirip hati yang masih segar dan bergranula (hepatisasi = seperti
hepar).
3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi fibrin
yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah merah. Paru-paru
tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di
dalam alveoli yang terserang.
4. Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis dan
direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan
mempertahankan arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga jaringan kembali
pada strukturnya semula. (Underwood, 2000 : 392).
2.5 KLASIFIKASI

Klasifikasi Pneumonia dapat dibagi menjadi :

1) Klasifikasi klinis
Klasifikasi tradisional, meninjau ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas:
a. Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris yg klasik antara
lain awitan yg akut dgn gambaran radiologist berupa opasitas lobus,
disebabkan oleh kuman yang tipikal terutama S. pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, H. influenzae.
b. Pneumonia atipikal, ditandai dgn gangguan respirasi yg meningkat lambat
dgn gambaran infiltrate paru bilateral yg difus, disebabkan oleh organisme
atipikal dan termasuk Mycoplasma pneumoniae, virus, Chlamydia psittaci.
Klasifikasi berdasarkan factor lingkungan dan penjamu, dibagi atas:
a. Pneumonia komunitas sporadis atau endemic, muda dan orang tua
b. Pneumonia nosokomial didahului oleh perawatan di RS
c. Pneumonia rekurens mempunyai dasar penyakit paru kronik
d. Pneumonia aspirasi alkoholik, usia tua
e. Pneumonia pd gangguan imun pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS
Sindrom klinis, dibagi atas :
a. Pneumonia bacterial, memberikan gambaran klinis pneumonia yang akut dgn
konsolidasi paru, dapat berupa :
- Pneumonia bacterial atipikal yang terutama mengenai parenkim paru
dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar
- Pneumonia bacterial tipe campuran dengan presentasi klinis atipikal yaitu
perjalanan penyakit lebih ringan (insidious) dan jarang disertai konsolidasi
paru. Biasanya pada pasien penyakit kronik
b. Pneumonia non bacterial

Dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan oleh Mycoplasma, Chlamydia

pneumoniae.
Area paru-paru yang terkena.
a. Pneumonia lobaris : area yang terkena yang meliputi satu lobus atau lebih.
b. Bronkopneumonia : proses pneumonia yang dimulai di bronkus dan
menyebar ke jaringan paru sekitar.
2) Klasifikasi berdasarkan etiologi, dibagi atas :
a. Bakterial : Streptokokus pneumonia, Streptokokus aureus, H. influenza,
Klebsiella,dll
b. Non bacterial : tuberculosis, virus, fungi, dan parasit

Pneumonia dikelompokkan berdasarkan sejumlah sistem yang berlainan. Salah satu

diantaranya adalah berdasarkan cara diperolehnya, dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:
1. Community-acquired (diperoleh diluar institusi kesehatan)
Pneumonia yang didapat diluar institusi kesehatan paling sering disebabkan oleh
Streptococcus pneumoniae.
2. Hospital-acquired (diperoleh di rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya).

Pneumonia yang didapat di rumah sakit cenderung bersifat lebih serius karena pada
saat menjalani perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan tubuh penderita untuk
melawan infeksi seringkali terganggu. Selain itu, kemungkinannya terjadinya infeksi
oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik adalah lebih besar.

Secara klinis, pneumonia dapat terjadi baik sebagai penyakit primer maupun sebagai
komplikasi dari beberapa penyakit lain. Secara morfologis pneumonia dikenal sebagai
berikut:
1. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih
lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau
ganda.
2. Bronkopneumonia, terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat
mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada
didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.
3. Pneumonia interstisial, proses inflamasi yang terjadi di dalalm dinding alveolar
(interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.

Pneumonia lebih sering diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya, virus,

atipikal (mukoplasma), bakteri, atau aspirasi substansi asing. Pneumonia jarang terjadi
yang mingkin terjadi karena histomikosis, kokidiomikosis, dan jamur lain.
1. Pneumonia virus, lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakterial. Terlihat
pada anak dari semua kelompok umur, sering dikaitkan dengan ISPA virus, dan
jumlah RSV untuk persentase terbesar. Dapat akut atau berat. Gejalanya bervariasi,
 dari ringan seperti demam ringan, batuk sedikit, dan malaise. Berat dapat berupa
demam tinggi, batuk parah, prostasi. Batuk biasanya bersifat tidak produktif pada
awal penyakit. Sedikit mengi atau krekels terdengar auskultasi.
2. Pneumonia atipikal, agen etiologinya adalah mikoplasma, terjadi terutama di musim
gugur dan musim dingin, lebih menonjol di tempat dengan konsidi hidup yang padat
penduduk. Mungkin tiba-tiba atau berat. Gejala sistemik umum seperti demam,
mengigil (pada anak yang lebih besar), sakit kepala, malaise, anoreksia, mialgia. Yang
diikuti dengan rinitis, sakit tenggorokan, batuk kering, keras. Pada awalnya batuk
bersifat tidak produktif, kemudian bersputum seromukoid, sampai mukopurulen atau
bercak darah. Krekels krepitasi halus di berbagai area paru.
3. Pneumonia bakterial, meliputi pneumokokus, stafilokokus, dan pneumonia
streptokokus, manifestasi klinis berbeda dari tipe pneumonia lain, mikro-organisme
individual menghasilkan gambaran klinis yang berbeda. Awitannya tiba-tiba, biasanya
didahului dengan infeksi virus, toksik, tampilan menderita sakit yang akut , demam,
malaise, pernafasan cepat dan dangkal, batuk, nyeri dada sering diperberat dengan
nafas dalam, nyeri dapat menyebar ke abdomen, menggigil, meningismus.

Berdasarkan usaha terhadap pemberantasan pneumonia melalui usia,

pneumonia dapat diklasifikasikan:
1. Usia 2 bulan 5 tahun
a. Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas yang dilihat dengan
adanya tarikan dinding dada bagian bawah.
b. Pneumonia, ditandai secar aklinis oleh adanya nafas cepat yaitu pada usia 2 bulan
1 tahun frekuensi nafas 50 x/menit atau lebih, dan pada usia 1-5 tahun 40
x/menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia, ditandai secara klinis oleh batuk pilek biasa dapat disertai
dengan demam, tetapi tanpa terikan dinding dada bagian bawah dan tanpa adanya
nafas cepat.

Berdasarkan pedoman MTBS (2000), pneumonia dapat diklasifikasikan secara

sederhana berdasarkan gejala yang ada. Klasifikasi ini bukanlah merupakan diagnose
medis dan hanya bertujuan untuk membantu para petugas kesehatan yang berada di
lapangan untuk menentukan tindakan yang perlu diambil, sehingga anak tidak terlambat
penanganan. Klasifikasi tersebut adalah:
 1. Pneumonia berat atau penyakit sangat berat, apabila terdapat gejala :
Ada tanda bahaya umum, seperti anak tidak bisa minum atau menetek, selalu
memuntahkan semuanya, kejang atau anak letargis/tidak sadar.
Terdapat tarikan dinding dada ke dalam.
Terdapat stridor ( suara napas bunyi grok-grok saat inspirasi )
2. Pneumonia, apabila terdapat gejala napas cepat, batasan nafas cepat adalah :
Anak usia 2 12 bulan apabila frekuensi napas 50 x/menit atau lebih.
Anak Usia 1 5 tahun apabila frekuensi napas 40 x/menit atau lebih.
3. Batuk bukan Pneumonia, apabila tidak ada tanda tanda atau penyakit sangat berat.

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Suriadi dan Rita (2001) menyebutkan manifestasi klinis yang terdapat pada
penderita pneumonia, yaitu :
 1. Serangan akut dan membahayakan
2. Demam tinggi (pneumonia virus bagian bawah)
3. Batuk
4. Reles (ronchi)
5. Wheezing
6. Sakit kepala, malaise
7. Nyeri abdomen

Manifestasi klinis :
Biasanya didahului infeksi saluran pernafasan bagian atas. Suhu dapat naik secara
mendadak (38 40 C), dapat disertai kejang (karena demam tinggi).
Gejala khas :
a. Sianosis pada mulut dan hidung.
b. Sesak nafas, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung.
c. Gelisah, cepat lelah.

Batuk mula-mula kering produktif.

Kadang-kadang muntah dan diare, anoreksia.

3.7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan penunjang menurut Betz dan Sowden (2002) dapat dilakukan antara lain :
1. Kajian foto thorak diagnostic, digunakan untuk melihat adanya infeksi di paru dan
status pulmoner (untuk mengkaji perubahan pada paru)
2. Nilai analisa gas darah, untuk mengevaluasi status kardiopulmoner sehubungan
dengan oksigenasi
3. Hitung darah lengkap dengan hitung jenis untuk menetapkan adanya anemia, infeksi
dan proses inflamasi
4. Pewarnaan gram (darah) untuk seleksi awal antimikroba
5. Tes kulit untuk tuberkulin mengesampingkan kemungkinan TB jika anak tidak
berespons terhadap pengobatan
6. Jumlah leukosit leukositosis pada pneumonia bakterial
7. Tes fungsi paru, digunakan untuk mengevaluasi fungsi paru, menetapkan luas dan
beratnya penyakit dan membantu mendiagnosis keadaan
8. Spirometri statik, digunakan untuk mengkaji jumlah udara yang diinspirasi
9. Kultur darah spesimen darah untuk menetapkan agens penyebabnya seperti virus
dan bakteri
10. Kultur cairan pleura spesimen cairan dari rongga pleura untuk menetapkan agens
penyebab seperti bakteri dan virus
11. Bronkoskopi, digunakan untuk melihat dan memanipulasi cabang-cabang utama dari
pohon trakeobronkhial; jaringan yang diambil untuk diuji diagnostik, secara
terapeutik digunakan untuk menetapkan dan mengangkat benda asing.
12. Biopsi paru selama torakotomi, jaringan paru dieksisi untuk melakukan kajian
diagnostik.

Sedangkan menurut Engram (1998) pemeriksaan penunjang meliputi

1. Leukosit, umumnya pneumonia bakteri didapatkan leukositosis dengan predominan
polimorfonuklear. Leukopenia menunjukkan prognosis yang buruk.
2. Cairan pleura, eksudat dengan sel polimorfonuklear 300-100.000/mm. Protein di
atas 2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa darah.
3. Titer antistreptolisin serum, pada infeksi streptokokus meningkat dan dapat
menyokong diagnosa.
4. Kadang ditemukan anemia ringan atau berat.
Pemeriksaan mikrobiologik
1. Spesimen: usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau sputum darah,
aspirasi trachea fungsi pleura, aspirasi paru.
2. Diagnosa definitif jika kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru
Pemeriksaan imunologis
1. Sebagai upaya untuk mendiagnosis dengan cepa
2. Mendeteksi baik antigen maupun antigen spesifik terhadap kuman penyebab.
3. Spesimen: darah atau urin.
4. Tekniknya antara lain: Conunter Immunoe Lectrophorosis, ELISA, latex
agglutination, atau latex coagulation.

Pemeriksaan radiologis, gambaran radiologis berbeda-beda untuk tiap

mikroorganisme penyebab pneumonia.
a. Pneumonia pneumokokus: gambaran radiologiknya bervariasi dari infiltrasi ringan
sampai bercak-bercak konsolidasi merata (bronkopneumonia) kedua lapangan paru
 atau konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Anak dan anak-anak
gambaran konsolidasi lobus jarang ditemukan.
b. Pneumonia streptokokus, gambagan radiologik menunjukkan bronkopneumonia
difus atau infiltrate interstisialis. Sering disertai efudi pleura yang berat, kadang
terdapat adenopati hilus.
c. Pneumonia stapilokokus, gambaran radiologiknya tidak khas pada permulaan
penyakit. Infiltrat mula=mula berupa bercak-bercak, kemudian memadat dan
mengenai keseluruhan lobus atau hemithoraks. Perpadatan hemithoraks umumhya
penekanan (65%), < 20% mengenai kedua paru.
3.8 PENATALAKSANAAN

Pengobatan umum pasien pasien pneumonia biasanya berupa pemberian antibiotik

yang efektif terhadap organism tertentu, terapi oksigen untuk menanggulangi hipoksemia
dan pengobatan komplikasi seperti pada efusi pleura yang ringan, obat pilihan untuk
penyakit ini adalah penisilin G. (patofisiologi page 806).

Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal itu perlu
waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi menunjukkan tanda-tanda
Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup.

Terapi suportif yang bisa dilakukan, antara lain:

Berikan oksigen
Lakukan fisioterapi dada (lakukan hanya pada daerah yang terdapat sekret )

Tahapan fisioterapi
1. INHALASI
Inhalasi adalah pengobatan dengan cara memberikan obat dalam bentuk uap kepada
pasien langsung melalui alat pernapasannya (hidung ke paru-paru). Alat terapi inhalasi
bermacam-macam. Salah satunya yang efektif bagi anak adalah alat terapi dengan
kompresor (jet nebulizer). Cara penggunaannya cukup praktis yaitu anak diminta
menghirup uap yang dikeluarkan nebulizer dengan menggunakan masker. Obat-obatan
yang dimasukkan ke dalam nebulizer bertujuan melegakan pernapasan atau
menghancurkan lendir. Semua penggunaan obat harus selalu dalam pengawasan dokter.
Dosis obat pada terapi inhalasi jelas lebih sedikit tapi lebih efektif ketimbang obat
oral/obat minum seperti tablet atau sirup, karena dengan inhalasi obat langsung mencapai
sasaran. Bila tujuannya untuk mengencerkan lendir/sekret di paru-paru, obat itu akan
langsung menuju ke sana.
2. PENGATURAN POSISI TUBUH

Tahapan ini disebut juga dengan postural drainage, yakni pengaturan posisi tubuh untuk
membantu mengalirkan lendir yang terkumpul di suatu area ke arah cabang bronkhus
utama (saluran napas utama) sehingga lendir bisa dikeluarkan dengan cara dibatukkan.
Untuk itu, orang tua mesti mengetahui di mana letak lendir berkumpul.

Caranya:
* Setelah letak lendir berhasil ditemukan (dengan melihat hasil rontgen atau dengan
penjelasan dari dokter mengenai letak dari sekret di paru-paru), atur posisi anak.
- Bila lendir berada di paru-paru bawah maka letak kepala harus lebih rendah dari dada
agar lendir mengalir ke arah bronkhus utama. Posisi anak dalam keadaan tengkurap.
- Kalau posisi lendir di paru-paru bagian atas maka kepala harus lebih tinggi agar lendir
mengalir ke cabang utama. Posisi anak dalam keadaan telentang.
- Kalau lendir di bagian paru-paru samping/lateral, maka posisikan anak dengan miring
ke samping, tangan lurus ke atas kepala dan kaki seperti memeluk guling.
3. PEMUKULAN/PERKUSI
Teknik pemukulan ritmik dilakukan dengan telapak tangan yang melekuk pada dinding
dada atau punggung. Tujuannya melepaskan lendir atau sekret-sekret yang menempel
pada dinding pernapasan dan memudahkannya mengalir ke tenggorok. Hal ini akan lebih
mempermudah anak mengeluarkan lendirnya.
Caranya:
* Lakukan postural drainage. Bila posisinya telentang, tepuk-tepuk (dengan posisi
tangan melekuk) bagian dada sekitar 3-5 menit. Menepuk anak cukup dilakukan dengan
menggunakan 3 jari.
* Dalam posisi tengkurap, tepuk-tepuk daerah punggungnya sekitar 3-5 menit.
* Dalam posisi miring, tepuk-tepuk daerah tubuh bagian sampingnya. Setelah itu lakukan
vibrasi (memberikan getaran) pada rongga dada dengan menggunakan tangan
 (gerakannya seperti mengguncang lembut saat membangunkan anak dari tidur). Lakukan
sekitar 4-5 kali.
Observasi tanda vital
Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam perawatan, misalnya,
pemberian obat serta pengenalan tanda dan gejala inefektivitas pola napas.
Ciptakan lingkungan yang nyaman

3.9 KOMPLIKASI
a. Demam menetap / kambuhan akibat alergi obat
b. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi karena obstruksi
bronkus oleh penumukan sekresi
c. Efusi pleura (terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura)
d. Empiema (efusi pleura yang berisi nanah)
e. Delirium terjadi karena hipoksia
f. Super infeksi terjadi karena pemberian dosis antibiotic yang besar. Ex: penisilin
g. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
h. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
i. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

3.10 PENGKAJIAN

DS :

Pasien mengeluh sesak nafas

Pasien mengatan terdapat dahak
Pasien mengatakan demam

DO :
RR : 55X/ menit
PCH (pernafasan cuping hidung) positif
Pasien tampak lesu
Pernafasan pasien tampak dangkal dan cepat
Retraksi intercosta (IC) positif
Tax : 390 C
Pasien tampak tidak menyusu
 Tampak sianosis di sekitar area hidung dan mulut pasien
Sekret (+), berwarna kuning kehijauan dan kental
Mukosa bibir pasien tampak kering
Turgor kulit pasien lambat

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status penampilan kesehatan : lemah
b. Tingkat kesadaran kesehatan : kesadaran normal, letargi, strupor, koma, apatis
tergantung tingkat penyebaran penyakit
c. Tanda-tanda vital
1) Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi
2) Frekuensi pernapasan : takipnea, dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan
otot bantu pernapasan, pelebaran nasal.
3) Suhu tubuh

Hipertermi akibat penyebaran toksik mikroorganisme yang direspon oleh hipotalamus.

d. Berat badan dan tinggi badan

Kecenderungan berat badan anak mengalami penurunan.

e. Integumen

Kulit
1) Warna : pucat sampai sianosis
2) Suhu : pada hipertermi kulit terbakar panas akan tetapi setelah hipertermi teratasi kulit
anak akan teraba dingin.
3) Turgor : menurun ketika dehidrasi
f. Kepala dan mata

Kepala
1) Perhatikan bentuk dan kesimetrisan
2) Palpasi tengkorak akan adanya nodus atau pembengkakan yang nyata
3) Periksa higine kulit kepala, ada tidaknya lesi, kehilangan rambut, perubahan warna.
g. Sistem Pulmonal
1) Inspeksi : Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea, sianosis sirkumoral, distensi
abdomen. Batuk : Non produktif Sampai produktif dan nyeri dada.
 2) Palpasi : Fremitus raba meningkat disisi yang sakit, hati kemungkin membesar.
3) Perkusi : Suara redup pada paru yang sakit.
4) Auskultasi : Rankhi halus, Rankhi basah, Tachicardia.
h. Sistem Cardiovaskuler

Subyektif : sakit kepala.

Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah

menurun.
i. Sistem Neurosensori

Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang.

Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi.

j. Sistem Genitourinaria

Subyektif : mual, kadang muntah.

Obyektif : konsistensi feses normal/diare.

k. Sistem Digestif

Subyektif : -

Obyektif : produksi urine menurun/normal.

b. Sistem Musculoskeletal

Subyektif : lemah, cepat lelah.

Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernafasan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Studi Laboratorik :

Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon
darah meningkat/normal
 Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal.

3.11 DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran aveolar-kapiler ditandai dengan
Gas Darah Arteri abnormal, PH artery abnormal,sianosis,nafas cuping hidung,dan
gelisah (rewel)
b. Hipertermia b.d. dehidrasi dan penyakit ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
diatas normal, dan kulit terasa hangat.
c. Kekurangan volume cairan b.d. kehilangan cairan keluarga aktif ditandai dengan
penurunan turgor kulit, memebran mukosa kering, dan peningkatan suhu tubuh.
d. Ketidakefektifan regimen terapeutik keluarga b.d. konflik keputusan ditandai dengan
ketidakefektifan aktifitas kluaraga untuk memenuhi tujuan kesehatan.
 3. 12 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi Rasional Evaluasi

hasil
1. Gangguan pertukaran
Setelah dilakukan NIC label S:-
gas b.d. perubahan
tindakan keperawatan
membran aveolar- Respiratory Monitoring
selama 4x 24 jam
kapiler ditandai dengan 1. Monitor laju ritme dari nafas 1. Untuk mengetahui status
diharapkan pertukaran O : hasil nilai AGD
Gas Darah Arteri pernapasan pasien
gas adekuat dengan dalam batas normal :
abnormal, PH artery 2. Untuk mengetahui apabila
kreteria hasil : 2. Monitor suara nafas tambahan Ph dalam batas
abnormal,sianosis,nafas adanya kelainan pada
cuping hidung,dan NOC label seperti snoring normal (7,35-
saluran pernapasan
gelisah (rewel) 7,35)
3. Utuk memantau keadaan
Respiratory status PCO2 dalam
3. Monitor peningkatan kelelahan fisik pasien
RR normal (skla 5) batas normal
4. Untuk memantau dan
Ritme respiratory (35-45)
mengurangi kecemasan dari
normal (skala 5) 4. Monitor peningatan HCO3 dalam
pasien
Kedalaman nafas kegelisahan, dan kekurangan batas normal
5. Untuk memantau adanya
normal (skala 5) oksigen (22-26)
sekret pada saluran napas
Akumulasi sputum 5. Monitor sekresi dari sistem klien SaO2 dalam
tidak ada (skala 5) pernafasan pasien 6. Untuk mengencerkan dan batas normal
 mempermudah sekret 95 %
Respiratory status :Gas
keluar dari saluran PO2 dalam
exchange 6. Berikan terapi perawatan
pernapasan batas normal
Tekanan parsial nebulizer sesuai kebutuhan
(80-100 %)
karbondioksida
pada darah arteri 7. Untuk mempermudah jalan
normal (skala 5) napas
A : Tujuan tercapai
pH arteri normal 8. Mengatasi terjadinya defisit
Oxigen therapy sebagian
(skala 5) O2
7. Bersihkan skresi mulut hidung
Tidak terjadi 9. memastikan kebutuhan
dan trakea sesuai kebutuhan oksigen yang sesuai untuk
sianosis (skala 5)
8. Memeberikan terapi oksigen klien P : Lanjutkan
sesuai kebutuhan 10. mencegah terjadinya iritasi intervensi
9. Monitor aliran oksigen pada kulit

10. Monitor kerusakan kulit dari

gesekan dengan selang oksigen
2. Hipertermia b.d.
Setelah dilakukan NIC : Vital Signs Monitoring S : pasien
dehidrasi dan penyakit
tindakan keperawatan 1. Monitor TTV pasien (tekanan 1. Untuk mengetahui kondisi mengatakan
ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh selama 4x 24 jam darah, nadi, suhu, dan umum pasien. tubuhnya tidak
diatas normal, dan kulit diharapkan suhu tubuh pernapasan). terasa panas lagi.
terasa hangat. pasien dalam batas 2. Monitor dan laporkan tanda dan
2. Untuk memantau adanya O : tubuh pasien
normal dengan kriteria gejala hipertermi.
peningkatan suhu tubuh tidak teraba panas.
hasil :
pasien.
A : tujuan tercapai.
NOC : Vital Signs 3. Kaji warna kulit, suhu, 3. Untuk mengetahui adanya
- Suhu tubuh dalam kelembapan. tanda dan gejala P : pertahankan
batas normal (36- hipertermi. kondisi
37,50C)dengan skala 4. Agar dapat mengontrol
4. Identifikasi kemungkinan
5. perubahan TTV pasien.
penyebab perubahan tanda vital.
TTV dalam rentang
normal (tekanan darah,
nadi, pernapasan) NIC : Temperatur Regulation
5. Untuk membuat tubuh
dengan skala 5. 5. Anjurkan penggunaan selimut
merasa nyaman.
hangat untuk menyesuaikan
perubahan suhu tubuh.
6. Anjurkan asupan nutrisi dan 6. Untuk menghindari
cairan adekuat. terjadinya dehidrasi.
 NIC : Fever Treatment

7. Anjurkan pemberian kompres 7. Untuk menurunkan panas

hangat. badan.

1. Untuk mengetahui status

hidrasi pasien

2. Untuk memastikan jumlah

cairan yang masuk dan
keluar
3. Untuk memenuhi kebutuhan
cairan pasien

3. Kekurangan volume
Setelah dilakukan NIC label:Fluid management 4. Untuk mengetahui factor S: ibu mengatakan
cairan b.d. kehilangan
tindakan keperawatan 1.Monitoring status hidrasi risiko ketidakseimbangan bahwa anaknya
cairan keluarga aktif
selama 4x 24 jam (kelembaban membrane mukosa, cairan dan mencegah secara sudah tidak rewel
ditandai dengan
diharapkan kebutuhan nadi yang adekuat) secara tepat dini factor tersebut lagi, tidak demam
penurunan turgor kulit,
volume cairan pasien 2.Atur catatan intake dan output 5. Komplikasi letal dapat lagi, masih ada diare
memebran mukosa
kering, dan terpenuhi dengan cairan secara akurat terjadi selama awal periode
peningkatan suhu kriteria hasil : pengobatan antimikroba.
tubuh. Kurva suhu
tubuh O: turgor kulit
Noc label: 3.Beri cairan yang sesuai
memberikan indeks respon pasien sudah
Hydrasi: pasien terhadap
terapi. membaik, intake dan

- Turgor kulit Hipotensi yang terjadi dini output cairan px

Fluid monitoring: pada perjalanan penyakit seimbang
kembali normal
4.Identifikasi factor risiko dapat mengindikasikan
(skala 5)
ketidakseimbangan cairan hipoksia atau bakterimia.
- Membrane mukosa
(hipertermi, infeksi, muntah dan Antipiretik diberikan dengan
tampak lembab A: tujuan tercapai
diare) kewaspadaan, karena
(skala 5) sebagian
5.Monitoring tekanan darah, nadi antipiretik dapat
- Intake cairan yang
dan RR mengakibatkan penurunan
adekuat (skala 5)
- Tidak terdapat suhu dan dengan demikian
P: lanjutkan
diare (skala 5) mengganggu evalusasi kurva
intervensi
suhu
Fluid balance: 6. Untuk memastikan terapi
- Nadi normal (skala diberikan secara benar
5)
- Intake dan output
cairan seimbang 7. Untuk memastikan
pemberian terapi diberikan
dalam sehari(skala secara tepat
5)

8. Untuk mengetahui tanda dan

IV teraphy: gejala diare

6.Lakukan 5 benar pemberian 9. Untuk mengetahui apa factor

terapi infuse (benar obat, dosis, penyebab dari diare

pasien, rute, frekuensi) 10. Untuk mengetahui efek

7.Monitoring tetesan dan tempat obat terhadap

IV selama pemberian gastrointestinal

11. Untuk mengetahui
perubahan penyakit pasien

Diarrhea managemenet:
8. Monitoring tanda dan gejala 12. Untuk mengetahui
diare adanya iritasi dan perlukaan
9. Ketahui penyebab diare pada kulit pasien

10. Evaluasi mengenai pengobatan

terhadap efek gastrointestinal
 11. Instruksikan keluarga untuk
memantau warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
12. Monitoring kulit dan perianal
pasien untuk mengethui adanya
iritasi dan ulserasi
4. Ketidakefektifan
Setelah dilakukan NIC label :
regimen terapeutik
tindakan keperawatan
keluarga b.d. konflik Family Involvement Promotion S : keluarga
selama 4x 24 jam
keputusan ditandai 1. Indentifikasi kemampuan 1. untuk mengetahui seberapa mengatakan mau
diharapkan regimen
dengan keterlibatan keluarga dalam jauh tingkat pengetahuan ikut berpartisipasi
terapeutik keluarga
ketidakefektifan perawatan pasien keluarga klien dalam penyediaan
efektif
aktifitas kluaraga untuk 2. Identifikasi harapan keluarga 2. untuk mengetahui tingkat keperawatan
memenuhi tujuan NOC label : terhadap pasien kepedulian keluarga
kesehatan terhadap pasien
Family participation in
3. keterlibatan keluarga dalam O : keluarga tampak
professtional care 3. Ajak anggota keluarga dan
perawatan akan menambah mampu mengikuti
Partisipasi pada pasien untuk ikut dalam
motifasi klien dan mendukung
rencana perawatan perencanaan perawatan
proses keperawatan
(skala 5) mencakup hasil yang
pasien
Partisipasi pada diharapkan dan tindakan dari
 penyediaan rencana keperawatann
perawatan 4. Identifikasi mekanisme koping
4. mengetahui mekanisme
Evaluasi dari yang digunakan oleh keluarga A : Tujuan tercapai
koping keluarga berkaitan
efektifitas dari sebagian
dengan pemberian asuhan
perawatan
keperawatan
5. pemberian informasi yang
5. berikan informasi krusial pada
benar kepadakeluarga P : Lanjutkan
keluarga pasien tentang kondisi
bertujuan untuk mengurangi intervensi
pasien
kecemasan keluarga
terhadap pasien

Resiko keterlambatan Child development : 2 NIC Label : S: -

perkembangan b.d nutrisi month
Developmental Care
yang tidak adekuat, dan
- anak tersenyum 1. Ciptakan hubungan terapeutik 1.teciptanya hubungan yang
prematuritas O: terlihat
(skala 5) dan mendukung dengan terapeutik dan ssaling
perkembangan anak
keluarga mendukung dengan keluarga
- refleks menggenggam yang semakin
bertujuan untuk
(skala 5) membaik dan sesuai
mempermudah perawat
dengan umur anak
- menampilkan dalam pemberian intervensi
ketertarikan dalam 2.agar keluarga mengetahui
rangsang suara (skala 5) apa saja yang perlu
2. Ssediakan keluarga dengan
dilakukan untuk mendukung A: tujuan tercapai
- menampilkan akurat, informasi yang actual
pemenuhan kebutuhan dan
ketertarikan dalam berkenaan dengan kondisi,
kelancaran tumbuh kembang
rangsangan visual pengobatan dan kebutuhan anak
anak
(skala 5) P: pertahankan
3.agar keluarga mengetahui
kondisi pasien
- Berinteraksi dengan tentang pentingnya menjaga

gembira terutama perkembangananak

3. Iinformasikan keluarga tentang 4.stimulus yang berlebihan
dengan tenaga (skala 5)
pentingnya perkembangan dan akan dapat mengganggu
- Family functioning persoalan anaknya perkembangan anak
(kekuatan dari system 4. Monitor stimulus (contohnya
keluarga untuk cahaya, kegaduhan), lingkungan
mencapai kebutuhan anak dan kurani sebagaimana 5.menyediakan tempat yang

anggota keluarga mestinya nyaman untuk ibu menyusui

selama transisi 5. Sediakan tempat duduk yang

perkembangan mental)
- Meregulasi kebiasaan
6.
anggota keluarga (skala
5)
nyaman di area yang tenang
6.Memberikan sentuhan yang
untuk menyusui
lembut untuk mnciptakan
Gunakan gerakan yang lambat,
kenyaman bagi anak
lemah lembut ketika
menggendong, menyusui dan
 merawat anak 7.Partisipasi keluarga penting
7. Pertimbangkan partisipasi dalam menyusui
keluarga dalam menyusui 8.Pemberian ASI sangan
8. Dukung keinginan ibu untuk penting dalam pembentukan
menyusui anti body anak
9.Meningkatkan stimulasi
perkembangan si anak
9. Sediakan stimulasi
menggunakan rekaman music
instrumental dan lain-lainnya
sebagaimana mestinya
 BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. K DENGAN
MASALAH PNEUMONIA
4.1 Pengkajian Lengkap
1. Biodata / Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : Ny. K
Umur : 45 Tahun
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jogoroto - Jombang
Tanggal masuk RS : 13 Agustus 2017 / Jam
Tanggal Pengkajian : 13 Agustus 2017 / Jam
No MR :
Dx. Medis : Pneumonia + Asma. Suspect + Ca. Mamae

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak dan nyeri dada saat batuk
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Jombang pada tanggal 13 Agustus 2017 jam
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pada tahun 2012 pernah operasi payudara dan operasi benjolan
dibawah leherkiri
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang di alami
pasien.
3. Pola Fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Diet/suplemen khusus: tidak ada
Intruksi diet sebelumnya: -
Nafsu makan : Nafsu makan baik, diit bubur, 1 porsi makan habis, makan 3x/hari
Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : pasien kadang mual
Pantangan/alergi : tidak ada
b. Pola Eliminasi
Buang air besar (BAB) :
Frekuensi : selama di RS belum pernah BAB
Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada
Buang air kecil (BAK) :
Pasien terpasang selang kateter dengan jumlah urin 500 cc / 6 jam
c. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan dari:
0 Mandiri 3 Dibantu orang lain dan peralatan
1 Dengan alat bantu 4 ketergantungan/tidak mampu
2 Dibantu orang lain
Kegiatan/aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan

d. Pola istirahat dan tidur

Pasien tidak bisa tidur karena batuk dan nyeri dada, skala nyeri 6, nyeri timbul
pada saat pasien batuk
e. Pola Kognitif Dan Persepsi
 Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak) : orientasi baik
Bicara : Normal (), tak jelas ( ), gagap ( ), aphasia ekspresif ( )
Kemampuan berkomunikasi : Ya ( ), tidak ( )
Kemampuan memahami : Ya ( ), tidak ( )
Pendengaran : DBN ( ), tuli ( ), kanan/kiri, tinnitus ( ), alat bantu dengar
( )
Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami nyeri pada daerah
dada
f. Pola Aktivitas
Pasien mengatakan selama di RS tidak pernah melakukan aktivitas secara mandiri,
semua aktivitas di bantu keluarga. Dan semua aktivitas dilakukan di atas tempat
tidur sperti makan , ganti baju dan seka.

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum lemah, Kesadaran Composmentis, GCS 4, 5, 6
BB : 60 Kg
TB : 155
TTV : TD : 110/ 90 mmHg
ND : 84 x
RR : 26 x
S : 36,7 C
a. B 1 (Breathing)
Inspeksi : Pasien terlihat sesak, terpasang alat bantu O2 Nasal 5 Lpm,
pernafasan cuping hidung, RR: 26 x/menit
Palpasi : terdsapat nyeri tekan
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : terdengar bunyi ronchi +/+
b. B 2 (Blood)
Inspeksi : Konjungtiva anemis, tidak ada perdarahan, terpasang infus RL 20
Tpm
Palpasi : TD: 110/80 mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,7 C, CRT: <2 detik
Perkusi :
Auskultasi : S1, S2 tunggal lup dup
c. B3 ( Brain)
Inspeksi : Kesadaran Composmentis, GCS 4, 5, 6
d. B4 (Bledder)
Inspeksi : Terpasang selang kateter dengan jumlah urin 500cc/6 jam
Palpasi : tidak ada oedem
e. B5 (Bowel)
Inspeksi : Pasien makan 3x/hari dengan diit bubur, 1 porsi habis
Auskultasi : Suara bising usus 18x/m
f. B6 (Bone)
Inspeksi : Kekuatan otot 5/5/5/5, pasien tampak lemah, akral hangat, S: 36,7 C,
Posisi tidur semi fowler.
5. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS: Pasien mengatakan Perubahan membrane Gangguan Pertukaran
sesak kapiler-alveolar Gas
DO:
Pasien terlihat
gelisah
Frekuensi nafas
tidak teratur
BGA
pH : 7,511
mmHg
PO2 : 170
mmHg
HCO3 :
29,3mmHg
CO : 30,4
mmHg
TTV
TD : 110/80
mmHg
N : 84 x/m
S: 36,7 C
RR : 26 x/m
SPO2 : 98%
DS: Pasien mengatakan kelainan dan penyakit Ketidakefektifan
susah (Produksi sekret bersihan jalan napas
mengeluarkan berlebih)
dahak
DO
Suara nafas pada
hidung dan mulut
terdengar Stredor
Auskultasi pada
area ICS 1,2,3,
dan 5 terdengar
bunyi Ronci
Perkusi pada area
ICS 1,2,3, dan 5
terdengar bunyi
redup
Batuk produktif
Batuk tidak efektif
TTV
TD : 110/80
mmHg
N : 84 x/m
S: 36,7 C
RR : 26 x/m
SPO2 : 98%
2. DS : Pasien Rasa Nyaman (Nyeri) Gangguan Pola Tidur
mengatakan tidak
bisa tidur karena
 nyeri
DO
Frekuensi tidur 3
jam
TTV
TD : 110/80
mmHg
N : 84 x/m
S: 36,7 C
RR : 26 x/m

3. DS : pasien Agen Injuri (ca Nyeri Akut

mengatakan nyeri mamae)
di daerah dada dan
perut
DO:
Pasien terlihat
menyeringai saat
batuk
Pengkajian nyeri:
P : Ca Mamae
Q :seperti di
tusuk-tusuk
R : di daerah dada
S : sekala nyeri 6
T : saat batuk
Hasil foto thorak
menunjukan
terdapat massa
pada daerah dada
kiri
TTV
TD : 110/80
mmHg
N : 84 x/m
S: 36,7 C
RR : 26 x/m

6. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d Perubahan membrane kapiler-alveolar
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d kelainan dan penyakit (Produksi sekret
berlebih)
3. Gangguan pola tidur b/d gangguan rasa nyaman (nyeri)
4. Nyeri kronik b/d Agen Injuri (ca mamae)
 7. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi

hasil
5. Gangguan pertukaran
NOC label : NIC label
gas b.d. perubahan
membran aveolar- Respiratory status Respiratory Monitoring
kapiler 11. Monitor laju ritme dari
Setelah dilakukan
nafas
tindakan keperawatan
12. Monitor suara nafas
selama 4x 24 jam
tambahan seperti snoring
diharapkan pertukaran
13. Monitor peningkatan
gas adekuat dengan
kelelahan
kreteria hasil :
14. Monitor peningatan
RR normal (skla 5)
kegelisahan, dan kekurangan
Ritme respiratory
oksigen
normal (skala 5)
15. Monitor sekresi dari sistem
Kedalaman nafas
pernafasan pasien
normal (skala 5)
16. Berikan terapi perawatan
Akumulasi sputum nebulizer sesuai kebutuhan
tidak ada (skala 5)
Oxigen therapy
Respiratory status :Gas 17. Bersihkan skresi mulut
exchange hidung dan trakea sesuai
Tekanan parsial kebutuhan
karbondioksida 18. Memeberikan terapi oksigen
pada darah arteri sesuai kebutuhan
normal (skala 5) 19. Monitor aliran oksigen
pH arteri normal 20. Monitor kerusakan kulit dari
(skala 5) gesekan dengan selang oksigen
Tidak terjadi
sianosis (skala 5)
6. Ketidakefektifan 1. Pastikan kebutuhan oral /
NOC label Respiratory
bersihan jalan nafas tracheal suctioning.
 status : Ventilation 2. Berikan O2 4l/mnt, metode
kanul
Setelah dilakukan
3. Anjurkan pasien untuk
tindakan keperawatan
istirahat dan napas dalam
selama
4. Posisikan pasien untuk
..pasien
memaksimalkan ventilasi
menunjukkan
5. Lakukan fisioterapi dada jika
keefektifan jalan nafas
perlu
dibuktikan dengan
6. Keluarkan sekret dengan batuk
kriteria hasil :
atau suction
1. Mendemonstrasikan
7. Auskultasi suara nafas, catat
batuk efektif dan
adanya suara tambahan
suara nafas yang
8. Berikan bronkodilator :
bersih, tidak ada
ventolin
sianosis dan
combiven
dyspneu (mampu
9. Monitor status hemodinamik
mengeluarkan
10. Berikan pelembab udara Kassa
sputum, bernafas
basah NaCl Lembab
dengan mudah,
11. Kolaborasi Berikan antibiotik
tidak ada pursed
12. Atur intake untuk cairan
lips)
mengoptimalkan keseimbangan.
2. Menunjukkan jalan
13. Monitor respirasi dan status O2
nafas yang paten
14. Pertahankan hidrasi yang
(klien tidak merasa
adekuat untuk mengencerkan
tercekik, irama
sekret
nafas, frekuensi
15. Jelaskan pada pasien dan
pernafasan dalam
keluarga tentang penggunaan
rentang normal,
peralatan : O2, Suction,
tidak ada suara
Inhalasi.
nafas abnormal)
3. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah
faktor yang
 penyebab.
4. Saturasi O2 dalam
batas normal
5. Foto thorak dalam
batas norm
7. Nyeri kronik 1. Lakukan pengkajian nyeri
Lebel NOC : pain
secara komprehensif termasuk
control,
lokasi, karakteristik, durasi,

Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan faktor

tinfakan keperawatan presipitasi

selama . Pasien tidak 2. Observasi reaksi nonverbal dari

mengalami nyeri, ketidaknyamanan

dengan kriteria hasil: 3. Bantu pasien dan keluarga

1. Mampu mengontrol untuk mencari dan menemukan

nyeri (tahu dukungan

penyebab nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat

mampu mempengaruhi nyeri seperti

menggunakan suhu ruangan, pencahayaan dan

tehnik kebisingan

nonfarmakologi 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri

untuk mengurangi 6. Kaji tipe dan sumber nyeri

nyeri, mencari untuk menentukan intervensi

bantuan) 7. Ajarkan tentang teknik non

2. Melaporkan bahwa farmakologi: napas dala,

nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres

dengan hangat/ dingin

menggunakan 8. Berikan analgetik untuk

manajemen nyeri mengurangi nyeri: ...

3. Mampu mengenali 9. Tingkatkan istirahat

nyeri (skala, 10. Berikan informasi tentang nyeri
intensitas, frekuensi seperti penyebab nyeri, berapa
dan tanda nyeri) lama nyeri akan berkurang dan
4. Menyatakan rasa antisipasi ketidaknyamanan dari
 nyaman setelah prosedur
nyeri berkurang 11. Monitor vital sign sebelum dan
5. Tanda vital dalam sesudah pemberian analgesik
rentang normal pertama kali

8. Gangguan pola tidur Sleep Enhancement

Lebel NOC:Pain Level
1. Determinasi efek-efek

Setelah dilakukan medikasi terhadap pola tidur

tindakan keperawatan 2. Jelaskan pentingnya tidur yang

selama . gangguan adekuat

pola tidur pasien 3. Fasilitasi untuk

teratasi dengan kriteria mempertahankan aktivitas

hasil: sebelum tidur (membaca)

1. Jumlah jam tidur 4. Ciptakan lingkungan yang

dalam batas nyaman

normal 5. Kolaburasi pemberian obat

2. Pola tidur,kualitas tidur

dalam batas
normal
3. Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
4. Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan
tidur
 8. Implementasi

No Dx. Tanggal Jam Implementasi Paraf

1 13-8-2017 08.00 1. Memonitor laju ritme dari nafas
2. Memonitor suara nafas tambahan
3. Memonitor peningkatan kelelahan
4. Memonitor peningatan kegelisahan, dan
kekurangan oksigen
5. Monitor sekresi dari sistem pernafasan pasien
6. Berikan terapi perawatan nebulizer ventolin
7. membersihkan skresi mulut dan hidung
8. Memeberikan terapi oksigen Nasal Kanul 4liter
9. Memonitor aliran oksigen

2 13-8-2017 08.00 1. memberikan O2 kanul 4 l/mnt

2. menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. mengauskultasi suara nafas, dan mencatat adanya
suara tambahan
6. memberikan bronkodilator ventolin nabulezer
7. Monitor status hemodinamik
8. Kolaborasi memberikan antibiotik ceftriaxon 1mg
9. mengAtur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
10. Memonitor respirasi dan status O2
11. menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2 kanul dan Nabulazer
3 13-8-2017 1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
5. mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
6. mengjarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi,
7. kolaborasi memerikan analgetik Antrain 1amp
8. menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat
 9. memerikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
10. Monitor vital sign
4 13-8-2017 08.00 1. mengkaji efek-efek medikasi terhadap pola tidur

2. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

3. menfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
4. menciptakan lingkungan yang nyaman
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh
agen infeksius. Pneumonia dapat menjadi suatu infeksi yang serius dan mengancam
nyawa. Ini adalah benar terutama pada orang-orang tua, anak-anak, dan mereka yang
mempunyai persolan-persoalan medis lain yang serius, seperti COPD, penyakit jantung,
diabetes, dan kanker-kanker tertentu. Untungnya, dengan penemuan dari banyak
antibiotik-antibiotik yang kuat, kebanyakan kasus-kasus dari pneumonia dapat dirawat
dengan sukses. Etiologi dari pneumonia paling umum ditemukan adalah disebabkan
karena bakteri streptococcus. Dan yang lebih banyak resiko terserang pneumonia adalah
orang tua, karena banyak sekali orang tua terdapat riwayat merokok.

5.2 Saran
1. Diharapkan kepada perawat, dokter, dan tim kesehatan untuk meningkatkan kesadaran
tentang adanya hubungan komunikasi terapeutik yang baik kepada pasien dan
keluarga pasien.
2. Diharapkan kepada perawat, dokter, dan tim kesehatan untuk memberikan penkes
tentang penyakit kepada pasien dan keluarga pasien untuk menambah pengetahuan
tentang penyakit dan pengobatannya.
3. Pada semua orang yang mengalami sesak nafas, nyeri daerah dada, pernafasan cepat
yang sifatnya masih ringan sebaiknya langsung periksakan ke pelayanan kesehatan
agar memperoleh tindakan keperawatan dan pengobatan yang cepat dan tepat sedini
mungkin.
 DAFTAR PUSTAKA

Price, S. A 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 4 : Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &Suddarth

volume 1.Jakarta:EGC

Carpenito, Lynda Juall.1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis.Jakarta :

EGC

Nanda. 2011. Diagnostik keperawatan. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC

Dochterman, Joanne McCloskey et al.2004.Nursing Interventions Classification

(NIC).Missouri : Mosby

Moorhead, Sue et al. 2008.Nursing Outcome Classification (NOC).Missouri : Mosby