BAB IV

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI

SASARAN ( UKBMS )

KRITERIA
4.1.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
1 EP 1
masyarakat / sasaran terhadap kegiatan UKM
1. Kerangka acuan
2. Metode
2 EP 2
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat /
sasaran kegiatan UKM
Catatan hasil analisis dan identifikasi
3 EP 3 kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM
Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan dari
4 EP 4
Kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
5 EP 5
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran
SOP / SPO koordinasi dan komunikasi lintas
6 EP 6
program dan lintas sektor
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
7 EP 7
Kepala Puskesmas
 KRITERIA
4.1.2

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan
1 EP 1 balik ( asupan ) pelaksanaan program
kegiatan UKM
1. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
2 EP 2 2. Analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
1. SOP / SPO pembahasan umpan balik
2. Dokumentasi pelaksanaan pembahasan
3 EP 3
3. Hasil pembahasan tindak lanjut
pembahasan
Bukti perbaikan pelaksanaan program
4 EP 4
kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
5 EP 5
perbaikan yang dilakukan
 KRITERIA
4.1.3

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
1. Hasil identifikasi masalah
1 EP 1
2. Perubahan regulasi
Hasil identifikasi peluang peluang
2 EP 2
perbaikan inovatif
1. Bukti pembahasan melalui forum forum
komunikasi dengan masyarakat
3 EP 3
2. Sasaran Kegiatan UKM lintas program
dan lintas sektor
1. Rencana perbaikan inovatif
4 EP 4 2. Evaluasi
3. Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5 EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
 KRITERIA
4.2.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
1. Jadwal kegiatan
1 EP 1
2. Rencana program kegiatan
Data kepegawaian pelaksana UKM
2 EP 2 puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi

3 EP 3

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

4 EP 4

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

5 EP 5
 KRITERIA
4.2.2

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Bukti penyampaian informasi kepada
1 EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
2 EP 2
program terkait
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
3 EP 3
sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi
4 EP 4 kepada sasaran, lintas program dan lintas
sektor terkait
1. Rencana tindak lanjut
5 EP 5
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
 KRITERIA
4.2.3

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
1 EP 1
Puskesmas
1. Rencana kegiatan program
2. Hasil evaluasi tentang metode dan
2 EP 2
teknologi dalam pelaksanaan program
3. Tindak lanjut
1. Jadwal sosialisasi
2. Daftar Hadir
3 EP 3 3. Notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan UKM dengan
masyarakat
4 EP 4 Hasil evaluasi terhadap akses
5 EP 5 Bukti tindak lanjut
1. SOP / SPO pengaturan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
6 EP 6 pelaksanaan kegiatan
2. Dokumen bukti perubahan jadwal ( jika
memang terjadi perubahan jadwal )
 KRITERIA
4.2.4

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SOP / SPO tentang penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
1 EP 1 mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM dan / atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
2 EP 2
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
1. SOP monitoring
3 EP 3
2. Hasil monitoring
1. SOP/ SPO evaluasi
4 EP 4
2. Hasil evaluasi
5 EP 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
 KRITERIA
4.2.5

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Hasil identifikasi masalah dan hambatan
1 EP 1
pelaksanaan kegiatan UKM
1. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
2 EP 2 hambatan
2. Rencana tindak lanjut
3 EP 3 Rencana tindak lanjut
4 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
5 EP 5
hambatan
 KRITERIA
4.2.6

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Surat Keputusan tentang media komunikasi
1 EP 1 yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Surat Keputusan tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
2 EP 2
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM
3 EP 3 Bukti analisis keluhan
4 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi tentang umpan
5 EP 5
balik dari tindak lanjut terhadap keluhan
 KRITERIA
4.3.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
1 EP 1
target pencapaian kinerja UKM
Hasil pengumpulan data berdasarkan
2 EP 2
indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator
3 EP 3
pencapaian kegiatan UKM
4 EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5 EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
 KRITERIA
5.1.2

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
1 EP 1
mengikuti program orientasi
Kerangka acuan program orientasi yang
2 EP 2
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
3 EP 3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4 EP 4
pelaksanaan orientasi
 BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT

KRITERIA
5.1.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SK Persyaratan kompetensi penanggung jawab
1 EP 1
UKM Puskesmas.
2 EP 2 SK Penetapan Penanggungjawab UKM
3 EP 3 Hasil Analisis kompetensi
4 EP 4 Rencana Peningkatan Kompetensi
 KRITERIA
5.1.3

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Tujuan , sasaran dan tata nilai UKM Puskesmas
1 EP 1 yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
2 EP 2 dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
3 EP 3
sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
 KRITERIA
5.1.4

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
1 EP 1 SOP pelaksanaan pembinaan
1. Kerangka acuan pembinaan
2 EP 2
2. Bukti pembinaan
1. Bukti pelaksanaan pembinaan
3 EP 3
2. Jadwal pelaksanaan pembinaan
1. Kerangka acuan
2. Tahapan
4 EP 4
3. Jadwal kegiatan UKM
4. Bukti sosialisasi
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program
5 EP 5
dan lintas sektor
Kerangka acuan program memuat peran lintas
6 EP 6
program dan lintas sektor
1. Bukti hasil evaluasi
7 EP 7 2. Tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
 KRITERIA
5.1.5

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
1 EP 1
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
2 EP 2 Hasil analisis risiko
3 EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan
4 EP 4
minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5 EP 5
minimalisasi risiko
6 EP 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
 KRITERIA
5.1.6

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
penanggungjawab UKM puskesmas dan
1 EP 1
pelaksanan untk memfasilitasi peran serta
masyarakat
- Rencana pemberdayaan masyarakat
2 EP 2 - KAK pemberdayaan masyarakat
- Sop pemberdayaan masyarakat
- SOP pelaksanaan SMD
3 EP 3 - Dokumentasi pelaksanaan SMD
- Hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan
4 EP 4
sasaran UKM puskesmas
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
5 EP 5 puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat / swasta
 KRITERIA
5.2.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
RUK puskesmas dengan kejelasana kegiatan
1 EP 1
tiap UKM
RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
2 EP 2
tiap UKM
3 EP 3 RUK dan RPK
4 EP 4 Kerangka Acuan kegiatan tiap UKM
5 EP 5 Jadwal Kegiatan Tiap UKM
 KRITERIA
5.2.2

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
1 EP 1 Hasil kajian kebuutuhan masyarakat
2 EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
3 EP 3
masyarakat dan sasaran
4 EP 4 RPK Puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai
5 EP 5
dengan usulan masyarakat atau sasaran
 KRITERIA
5.2.3

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
1 EP 1 Hasil monitoring
- SOP monitoring
2 EP 2 - Jadwal dan pelaksanaan monitoring

- SOP pembahasan hasil monitoring

3 EP 3 - Bukti pembahasan
- Rekomendasi hasil pembahasan
4 EP 4 Hasil penyesuaian rencana
5 EP 5 SOP perubahan rencana kegiatan
6 EP 6 Dokumentasi hasil monitoring
7 EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
 KRITERIA
5.3.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
1 EP 1 Dokumentasi uraian tugas penanggung jawab

2 EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana

3 EP 3 Isi Dokumen Uraian Tugas

4 EP 4 Isi Dokumen Uraian Tugas
5 EP 5 Bukti Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6 EP 6 Bukti Pendistribusian Uraian Tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada
7 EP 7
lintas Program
 KRITERIA
5.3.2

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
1 EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Hasil Monitoring
2 EP 2

3 EP 3 Bukti Tindak Lanjut

4 EP 4 Bukti Tindak Lanjut
 KRITERIA
5.4.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Hasil Identifikasi pihak terkait dan peran masing
1 EP 1
- masing
Uraian peran lintas program untuk tiap program
2 EP 2
Puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
3 EP 3
Puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas
4 EP 4
program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
5 EP 5
dan lintas sektor
 KRITERIA
5.4.2

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
- SK Kepala Puskesmas
- SOP tentang mekanisme komunikasi dan
1 EP 1
koordinasi program

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program

2 EP 2
dan lintas sektor
3 EP 3 Bukti pelaksanaan koordinasi
- Hasil Evaluasi
- Rencana Tindak lanjut
4 EP 4
- Rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
 KRITERIA
5.3.3

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
- SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
1 EP 1 uraian tugas
- SOP kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
2 EP 2
tinjauan ulang
3 EP 3 Uraian Tugas yang direvisi
4 EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
 KRITERIA
5.5.1

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
- SK Kepala Puskesmas
- SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM
1 EP 1
Puskesmas

Panduan pengendalian dokumen kebijakan

2 EP 2
Dan SOP
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan
3 EP 3
pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
- SOP
- Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
4 EP 4
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
puskesmas
 KRITERIA
6.1.6

ELEMEN
NO DOKUMEN TERKAIT KET
PENILAIAN
Rencana Kaji Banding pelaksanaan UKM
1 EP 1
Puskesmas
2 EP 2 Instrumen Kaji Banding
3 EP 3 Laporan Pelaksanaan Kaji Banding
Rencana Perbaikan Pelaksanaan Program
4 EP 4
Kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji banding
5 EP 5 Laporan Pelaksanaan perbaikan
6 EP 6 Hasil Evaluasi kegiatan kaji Banding
Hasil Evaluasi perbaikan Kinerja sesudah kegiatan
7 EP 7
kaji banding