Anda di halaman 1dari 11

3

BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
Nama : An AL
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat badan : 8,5 kg
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Kota Palembang
MRS : 17 Januari 2016

II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu penderita, 21 Januari 2016)
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Batuk

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam
yang tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan tidak disertai menggigil,
kejang, serta bintik-bintik merah di kulit. Penderita mengalami batuk tanpa
dahak, pilek, dan tidak mengalami sesak nafas. Buang air besar dan Buang air
kecil biasa, lalu penderita dibawa berobat ke bidan, diberi salbutamol, tapi tak ada
perubahan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita tampak gelisah dan
terlihat sesak nafas memberat. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, posisi, dan
cuaca. Sesak tidak disertai dengan nafas berbunyi, wajah tidak pucat, bibir biru
4

tidak ada. Penderita masih demam tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan
tidak disertai menggigil, kejang, serta bintik-bintik merah di kulit. Lalu penderita
langsung dibawa ke instalasi gawat darurat RSUD Palembang Bari dan dirawat
untuk pertama kalinya.

Riwayat Penyakit Dahulu


o Riwayat penyakit sesak nafas sebelumnya disangkal
o Riwayat sering gatal dan sering pilek disangkal
o Riwayat kontak dengan penderita TBC disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


o Riwayat penyakit asma (+) dari ibu os
o Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
o Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


- GPA : G1P0A0
- Masa kehamilan : Aterm
- Partus : Spontan
- Penolong : Bidan
- Berat badan lahir : 3100 gr
- Panjang badan lahir : 48 cm
- Keadaan saat lahir : Langsung menangis
- Riwayat demam ()
- Riwayat ketuban kental hijau dan bau ()

Riwayat Makanan
0 bulan sekarang : ASI
5

6 bulan sekarang : MPASI


Riwayat Vaksinasi
o BCG : (+) , scar (+)
o DPT : (+) 1 & 2
o Polio : (+) 1 & 2
o Hepatitis : (+) 1 & 2
o Campak : (+)

Riwayat Perkembangan Fisik


o Tengkurap : 6 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi


Penderita merupakan anak pertama. Ayah penderita berumur 30 tahun,
pendidikan D3, bekerja sebagai guru. Ibu penderita berumur 27 tahun, pendidikan
D1, dan tidak bekerja. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong menengah.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 158 kali/ menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 56 kali/ menit
Suhu : 37,2 oC
Berat badan : 8,5 kg
Anemis : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Turgor : baik
Tonus : eutoni
6

Edema umum : tidak ada

Keadaan Spesifik
Kulit
Tidak ada kelainan

Kepala
Bentuk : bulat, simetris
UUB : belum menutup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor, 3 mm
Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung ada
Telinga : sekret tidak ada
Mulut : sianosis sirkumoral tidak ada
Tenggorok : dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tekanan
vena jugularis tidak meningkat

Thorax
Paru-paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC)
Palpasi : strem fremitus menurun kanan = kiri
Perkusi : hipersonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler +/+ dengan ekspirasi memanjang, ronkhi basah halus
di kedua lapangan paru, wheezing ekspirasi di kedua lapangan
paru.
Jantung
Inspeksi : pulsasi, iktus cordis dan voussour cardiaque tidak terlihat
7

Palpasi : thrill tidak teraba


Perkusi : batas kanan linea midsternalis
Batas kiri linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : HR=128 kali/ menit, irama reguler, murmur & gallop tidak ada

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia


Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Ekstremitas
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada

Pemeriksaan Neurologis
Fungsi Motorik :
Tungkai Lengan
Pemeriksaan Kanan kiri Kanan kiri
Gerakan Segala arah Segala arah Segala arah Segala arah
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -

Fungsi sensorik : belum bisa dinilai


8

IV. DIAGNOSIS BANDING


Bronkiolitis akut + sepsis
Bronkopneumonia + sepsis
Asma bronkhiale + sepsis

V. DIAGNOSIS KERJA
Bronkiolitis akut + sepsis

V. RENCANA PEMERIKSAAN
Darah rutin, urin rutin

VI. PENATALAKSANAAN
o O2 nasal canul 1 liter/ menit
o IVFD D5 NS gtt 20/menit (mikro)
o Ampicilin inj 3x275 mg (IV)
o Ceftazidim inj 2 x 425 mg (IV)
o Dexamethason inj 3 x 1 mg (IV)
o Nebulizer ventolin 1cc + 1cc NaCl 3 x 1
o Paracetamol 3x1 cth (bila panas)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Rutin (17 Januari 2016)
Hb : 10,6 g/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 21.700/mm3
Trombosit : 587.000/mm3
Diff count : 0/0/0/64/33/3
CRP : (-)

VIII. PROGNOSIS
9

Quo ad vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
19-1- Keluhan: Compos mentis, N=139 Bronkiolitiso IVFD D5% NS gtt
2016 sesak x/mnt, RR=36 x/mnt, akut + 20/menit (mikro)
berkurang, T=36,5oC sepsis ceftazidine inj 2 x 425
batuk Keadaan spesifik: mg
disertai Hidung Ampicilin inj 3 x 275 mg
lendir, : nafas cuping Dexamentason inj 3 x
pilek hidung (-) mg
berkurang Thorax: Nebulizer ventolin fis
Paru-paru + NaCl 1 cc/8 jam
Inspeksi :
statis dan dinamis
simetris, retraksi (-)
Palpasi :
stremfremitus
ka=ki
Perkusi :
hipersonor pada
kedua lapangan
paru
Auskultasi :
vesikuler +/+
dengan ekspirasi
memanjang,
Ronchi (+) di
10

kedua lapangan
paru, wheezing (-)

20-1-16 Keluhan: Compos mentis, N=127 Bronkiolitiso IVFD D5% NS gtt


tidak x/mnt, RR=25 x/mnt, akut + 20/menit (mikro)
sesak, T=37,1oC sepsis ceftazidine inj 2 x 425
batuk Keadaan spesifik: mg
masih ada Hidung Ampicilin inj 3 x 275 mg
disertai : nafas cuping Dexamentason inj 3 x
lendir, hidung (-) mg
tidak pilek Thorax:
Paru-paru
Inspeksi :
statis dan dinamis
simetris, retraksi (-)
Palpasi :
stremfremitus
ka=ki
Perkusi :
hipersonor pada
kedua lapangan
paru
Auskultasi :
vesikuler +/+
dengan ekspirasi
memanjang,
Ronchi (+) di
kedua lapangan
paru, wheezing (-)
11

21-1-16 Keluhan: Compos mentis, N=130 Bronkiolitiso IVFD D5% NS gtt


batuk RR=35x/mnt, akut + 20/menit (mikro)
disertai T=36,3oC sepsis ceftazidine inj 2 x 425
dahak, Keadaan spesifik: mg
pilek Hidung Ampicilin inj 3 x 275 mg
berkurang : nafas cuping Dexamentason inj 3 x
hidung (-) mg
Thorax:
Paru-paru
Inspeksi :
statis dan dinamis
simetris, retraksi (-)
Palpasi :
stremfremitus
ka=ki
Perkusi :
hipersonor pada
kedua lapangan
paru
Auskultasi :
vesikuler +/+
dengan ekspirasi
memanjang,
Ronchi (+) di
kedua lapangan
paru, wheezing (-)
12

22-1-16 Keluhan: Compos mentis, N=133 o IVFD D5% NS gtt


batuk RR=31x/mnt, 20/menit (mikro)
berkurang, T=37,1oC ceftazidine inj 2 x 425
pilek (-), Keadaan spesifik: mg
sesak (-) Hidung Ampicilin inj 3 x 275 mg
: nafas cuping Dexamentason inj 3 x
hidung (-) mg
Thorax: o
Paru-paru
Inspeksi :
statis dan dinamis
simetris, retraksi (-)
Palpasi :
stremfremitus
ka=ki
Perkusi :
hipersonor pada
kedua lapangan
paru
Auskultasi :
vesikuler +/+
dengan ekspirasi
memanjang,
Ronchi (+) di
kedua lapangan
paru, wheezing (-)
13