Anda di halaman 1dari 10

ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PAS PHOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Pangkat dan Golongan/Ruang

4. Tempat Lahir/Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin Pria/ Wanita *)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin/ Kawin/ Janda Duda *)


8. Alamat Rumah
a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi
9. Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu


II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
NAMA
STTB/TANDA DIREKTUR/
PENDIDIKAN
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DEKAN
TAHUN/ PROMOTOR

1 2 3 4 5 7 8

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. D II

6. D III/ AKADEMI

7. D IV

8. S1

9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II
Profesi
.....................
13.

2
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUH/SURAT
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN BLN/THN/S/D/ TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan/Ruang Penggajian

BERLAKU PERATURAN
GOL/RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK DIJADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN


GOL/RUANG GAJI
NO JABATAN/PEKERJAAN DAN
PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

4
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI YANG


NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

5
1. Istri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL


NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL


NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5

6
4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM THN NAMA PIMPINAN


NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI S/D THN ORGANISASI
7
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikkuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM THN NAMA PIMPINAN


NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
DALAM ORGANISASI S/D THN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai Negeri Sipil

KEDUDUKAN DALAM DALAM THN NAMA PIMPINAN


NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI S/D THN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6
8
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN YANG DIANGGAP PERLU

- SURAT NARKOBA

- KARTU PENCARI KERJA

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

............................
...,..............................................

Yang membuat

9
Materai 6000

( ............................................... )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret,yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas
atau dibawahnya dan paraf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda z.

10