LAMPIRAN " A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI: OKTOBER 2015

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) NURUL SALWANA BINTI SAMSUDIN No. Akaun: 2206-71212261

No. Kad Pengenalan: 861010-46-5456 Nama Bank: BANK RAKYAT

Gred Kategori/ (Kumpulan (*): DG41 / A Cawangan: MIRI

Jawatan: GURU PENOLONG

Gaji RM 3552.35

Pendapatan (RM) Elaun-elaun RM 800.00

Jumlah RM 4352.35

Jenis/Model : PERODUA MYVI

No.Pendaftaran : TBD 9725

Kenderaan
Kuasa (CC) : 1500

Kelas Tuntutan : A

SMK BADRUL ALAM SHAH Jarak dari pejabat ke tempat

Alamat Pejabat 24200 KEMAMAN. mesyuarat/kursus 26 km

No. Tel: 09-8662220

1063-2 LORONG SEROJA 3, Jarak dari rumah ke tempat

KG BARU KIRI KEMASEK mesyuarat/kursus 26 km
Alamat Rumah 24200 KEMAMAN

No. Faks/email:
No. Tel:
013-2054995 wana_libra86@yahoo.com
 KENYATAAN TUNTUTAN
waktu Jarak
Elaun
Tarikh Tujuan / Tempat (KM)
Bertolak Sampai
L/H M H
PELANTIKAN SEBAGAI PETUGAS PEPERIKSAAN
SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) 2015
Ruj: PT10014-19/03/7(36)-39
Tarikh: 07 September 2015

29/10/2015 10.30pagi 11.00pagi Dari sekolah ke pusat peperiksaan TD002 ,

SMK Sultan Ismail 1 kerana menghadiri Taklimat 26
bersama Ketua Pengawas peperiksaan.
1.00 ptg 1.30 ptg Dari pusat peperiksaan balik ke rumah setelah 26
selesai urusan di atas

JUMLAH 52 0 0 0
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama 52 km: x 0.70 sen/km : RM 36.40

501 km hingga 1000km 0 km: x 0.65 sen/km : RM 0.00
1001km hingga 1700km 0 km: x 0.55 sen/km : RM 0.00
1701 km seterusnya km: x sen/km : RM
JUMLAH RM 36.40
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi/ Beca (Resit ) * RM
Elaun Basikal(Resit ) RM
Bas (Resit ) RM
Keretapi (Resit ) RM
Feri (Resit ) RM
Bot (Resit ) RM
Lain-lain (Resit RM
JUMLAH * RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN
0 X Elaun makan sebanyak RM 45.00 /hari RM 0.00
0 X Elaun Harian sebanyak RM 22.50 /hari RM 0.00
JUMLAH RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

0 X BSH sebanyak RM /hari RM 0.00

Bayaran Perkhidmatan dan cukai kerajaan
0 X Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 /hari RM 0.00
JUMLAH RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol{ Resit } RM
Tempat Letak Kereta{ Resit } RM
Dobi{ Resit } RM
Pos{ Resit } RM
Telefon, Teleks, Faks{ Resit } RM
Bayaran Pendaftaran{ Resit = } RM
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3% RM
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei RM
Darulsalam sahaja)

JUMLAH RM
 JUMLAH TUNTUTAN RM 36.40

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.

c) Perbelanjaan yang (*) berjumlah sebanyak * telah sebenarnya dilakukan dan

dibayar oleh saya.

d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan

e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya

Tarikh: 03/11/2013 (tandatangan)

NURUL SALWANA BINTI SAMSUDIN

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

.
(Tandatangan)

.
(Nama)

Tarikh: .
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada)

Pendahuluan diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM
 LP/Am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan: SPM Tahun: 2015

1 Nama Penuh 2. No Kad Pengenalan 861010-46-5456

(Huruf Besar) NURUL SALWANA BINTI SAMSUDIN 3. No fail Cukai Pendapatan SG20830185020
4 Jawatan GURU PENOLONG 5.Gred DG41 6. Gaji Pokok RM 3552.35 7. No. Gaji: 20267063

8 Alamat Ibu Pejabat/Sekolah SMK BADRUL ALAM SHAH 9. No Tel Pejabat 098662220 10. No Akaun Bank
24200 KEMAMAN 9. 1 No Tel Bimbit 2206-71212261
11 Alamat Rumah 1063-2 LORONG SEROJA 3 013-2054995 10.1 Nama Bank

KG BARU KIRI KEMASEK 9.2 Alamat Emel BANK RAKYAT

24200,KEMASEK KEMAMAN TERENGGAN wana_libra86@yahoo.com 10.2 Cawangan

MIRI
12 Nama Mata Pelajaran 13. Kod kertas 14. Nombor Kod Pemeriksa

15 Nama Pusat/Tempat* SMK SULTAN ISMAIL 1 16. No. Pusat TD002

(Untuk diisi oleh semua pengawas) Kod Ringgit Sen

17 Bayaran Pengelola PENGAWAS

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan 90 44.25 18 152.25

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata pelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas - RM 225+0.25(180)+2(18)=RM381.00

Jumlah kecil (17.1 + 17.2) A 3 8 1 0 0

18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B

19 Bayaran Pemeriksaan

19.1 .. Kertas jawatan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM .

19.1.1 .. Kertas jawatan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM .

19.2 .. Kertas jawatan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM .

19.2.1 .. Kertas jawatan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

Jumlah Kecil (19.1+19.2) C

20 Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa bersama

20.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM . Bagi setiap pasukan - RM ..

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja pemeriksa - RM ....... D

21 Bayaran Ketua Pasukan

Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM .. Bagi setiap Penolong Pemeriks E
22 Jumlah Tuntutan RM 3 8 1 0 0
23 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
7 16 2 0 0
0 7 6 2 0 0

(Nama NURUL SALWANA BINTI SAMSUD) 0 1 0 0 0 0

24 Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

. Disemak oleh: .

Nama:

Jawatan:** Tarikh: Tarikh: .

*Potong yang tidak berkenaan
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas dan lain-lain pegawai
yang bertanggungjawab
 No Akaun Baru
Petugas Baru
Petugas Lama
BORANG JANM07
(Pindaan No. 0/1 Ogos 2003)

BORANG
PEWUJUDAN/UBAH MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN/INDIVIDU - eSPKB

No Kad Pengenalan Lama

1 No Kad Pengenalan Baru 861010-46-5456
Kod Bahagian X
1 Kod Jab Bayar X
1 Kod PTJ Bayar X
1 Nama NURUL SALWANA BINTI SAMSUDIN
Gelaran PUAN
Alamat SMK BADRUL ALAM SHAH
(sekolah) 24200 KEMAMAN.

No. Telefon 013-2054995 Sambungan

No Faks
Emel wana_libra86@yahoo.com
No Gaji 20267063 Tangga Gaji
Kod Bank X Akaun Bank 2206-71212261
1 Nama Bank BANK RAKYAT
2 Status Bujang, Kahwin, Cerai, Janda, Duda
23 Bangsa Melayu, Cina, India, Lain-lain
2 Jantina Lelaki, Perempuan
24 Warga MALAYSIA
Agama ISLAM
Tarikh Lahir 10/10/1986 86 10 10

NOTA
- Jika permohonan melibatkan perubahan maklumat bank, sila sertakan satu salinan muka surat hadapan
buku bank / penyata akaun yang disahkan
- Tanpa petunjuk, maklumat tidak wajib diisi
- Petunjuk 1, wajib diisi. 2, Sila potong mana yang tidak berkenaan
- Salah satu maklumat alamat, nombor faks dan emel wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayaran
secara EFT

Sila sertakan bersama:

1) Salinan Kad Pengenalan
2) Salinan akaun bank dimana gaji dibayar
3) Bertanda 'X' tidak perlu diisi
Kelas Tuntutan

A >2323.41 >1400
B >2064.6 >1000
C >1611.28 <1000
D <1611.28 >175
E <1611.28 <175

A B C D E
500km pertama 0.70 0.60 0.50 0.45 0.40
501-1000km 0.65 0.55 0.45 0.40 0.35
1001-1700 0.55 0.50 0.40 0.35 0.30
1701km 0.50 0.45 0.35 0.30 0.25