LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SENSORY

PERSEPSI SINUSITIS

OLEH :

NI PUTU PANDE SATYA SYSTA DEWI

1102105058

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2013
A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. PENGERTIAN
Sinusitis berasal dari akar bahasa latin, akhiran umum dalam kedokteran, itis
berarti peradangan karena itu sinusitis adalah suatu peradangan sinus paranasal. .
Sinus sendiri adalah rongga udara yang terdapat di area wajah yang terhubung
dengan hidung. Fungsi dari rongga sinus adalah untuk menjaga kelembapan
hidung & menjaga pertukaran udara di daerah hidung. Rongga sinus sendiri terdiri
dari 4 jenis, yaitu
a. Sinus Frontal, terletak di atas mata dibagian tengah dari masing-masing alis
b. Sinus Maxillary, terletak diantara tulang pipi, tepat disamping hidung
c. Sinus Ethmoid, terletak diantara mata, tepat di belakang tulang hidung
d. Sinus Sphenoid, terletak dibelakang sinus ethmoid & dibelakang mata
Didalam rongga sinus terdapat lapisan yang terdiri dari bulu-bulu halus yang
disebut dengan cilia. Fungsi dari cilia ini adalah untuk mendorong lendir yang di
produksi didalam sinus menuju ke saluran pernafasan. Gerakan cilia mendorong
lendir ini berguna untuk membersihkan saluran nafas dari kotoran ataupun
organisme yang mungkin ada. Ketika lapisan rongga sinus ini membengkak maka
cairan lendir yang ada tidak dapat bergerak keluar & terperangkap di dalam
rongga sinus. Jadi sinusitis terjadi karena peradangan didaerah lapisan rongga
sinus yang menyebabkan lendir terperangkap di rongga sinus & menjadi tempat
tumbuhnya bakteri.
Sinusitis paling sering mngenai sinus maksila (Antrum Highmore), karena
merupakan sinus paranasal yang terbesar, letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar,
sehingga aliran sekret (drenase) dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan
silia, dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga
infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, ostium sinus maksila terletak di
meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah
tersumbat.

2. ETIOLOGI

a. Rinogen
Obstruksi dari ostium Sinus (maksilaris/paranasalis) yang disebabkan oleh :
Rinitis Akut (influenza)
Polip, septum deviasi
 b.Dentogen
Penjalaran infeksi dari gigi geraham atas
Penyebabnya adalah kuman :
Streptococcus pneumoniae
Hamophilus influenza
Steptococcus viridans
Staphylococcus aureus
Branchamella catarhatis

3. KLASIFIKASI
Sinusitis dapat dibagi menjadi dua tipe besar yaitu berdasarkan lamanya
penyakit (akut, subakut, khronis) dan berdasarkan jenis peradangan yang terjadi
(infeksi dan non infeksi). Disebut sinusitis akut bila lamanya penyakit kurang dari
30 hari. Sinusitis subakut bila lamanya penyakit antara 1 bulan sampai 3 bulan,
sedangkan sinusitis khronis bila penyakit diderita lebih dari 3 bulan. Sinusitis
infeksi biasanya disebabkan oleh virus walau pada beberapa kasus ada pula yang
disebabkan oleh bakteri. Sedangkan sinusitis non infeksi sebagian besar
disebabkan oleh karena alergi dan iritasi bahan bahan kimia. Sinusitis subakut dan
khronis sering merupakan lanjutan dari sinusitis akutyang tidak mendapatkan
pengobatan adekuat.

4. PATOFISIOLOGI

Edema pada kompleks osteomeatal menyebabkan mukosa sinus paranasal yang

saling berhadapan akan bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak. Akibatnya
lendir tidak dapat dialirkan. Gangguan drainase ini juga diiringi oleh gangguan
ventilasi dalam sinus paranasal. Selain kurang aktifnya silia, lendir yang
dihasilkan oleh mukosa sinus paranasal menjadi lebih kental. Keadaan ini menjadi
media yang baik bagi pertumbuhan bakteri patogen. Bila sumbatan ini
berlangsung terus-menerus maka dapat terjadi hipoksia jaringan, retensi lendir dan
perubahan jaringan. Retensi lendir menimbulkan infesksi bakteri anaerob.
Jaringan dapat berubah menjadi hipertrofi, polipoid, polip, atau kista.

Membran Mukosa Sinus

Terinfeksi virus atau bakteri

 Inflamasi

Nyeri Hipertermia
Peningkatan sekresi Edema, Hilangnya fungsi
silia mucus Kemerahan normal

Pengeluaran sekresi terhambat Bakteri masuk dan

Penumpukan Obstruksi sinus berkembang

Insomnia
Secret di Bakteri berkembang pada nasal

Ujung saraf Resiko infeksi

penghidung Penyebaran bakteri Ketidakefektifkan

bersihan jalan
nafas

Pengobatan tidak adekuat

Komplikasi
5. MANIFESTASI KLINIS
Rinore purulen >7 hari,< 8 minggu
Post nasal drip, batuk
Obstruksi nasi
Nyeri pada daerah sinus yang terkena
Nyeri alih ke peri orbita, gigi, teliga
Demam

6. TANDA DAN GEJALA

- Demam yang berlangsung lebih dari 10-14 hari. Terkadang demam tidak
terlalu tinggi.
- Keluar lendir yang berwarna kuning kehijauan dari hidung.
- Lelehan lendir dari hidung, kadang mengarah ke atau terlihat seperti sakit
tenggorokan, batuk, nafas yang berbau, pusing dan atau muntah-muntah.
- Sakit kepala, biasanya sebelum umur 6 tahun
- Mudah tersinggung/ tidak senang atau kelelahan
- Bengkak di sekitar mata

7. PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sinusitis Akut
- Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, hal-hal yang mungkin kita temui pada pasien seperti :
purulent nasal secretion, purulent posterior pharyngeal secretion, mucosal
erythema, periorbital erythema, tenderness overlying sinuses, air-fluid levels on
transillium of the sinuses dan facial erythema.
- Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) dan C-reactive
protein meningkat pada pasien sinusitis tapi hasil ini tidak spesifik. Hasil
pemeriksaan darah lengkap juga diperlukan sebagai acuan
pembanding.Pemeriksaan sitologi nasal berguna untuk menjelaskan beberapa hal
seperti allergic rhinitis, eosinophilia,nasal polyposis dan aspirin sensitivity. Kita
juga dapat melakukan kultur pada produk sekresi nasal akantepai sangat terbatas
karena sering terkontaminasi dengan normal flora. Pemeriksaan Imaging :
pemerikasaan ini dilakukan terutama untuk mendapatkan gambaran Sinus yang
dicurigai mengalami infeksi. Ada beberapa pilihan imaging yang dapat
dilakukan yaitu plain radiography (kurang sensitif terutama pada sinus
ethmoidal), CT scan (hasilnya lebih baik dari pada rontgen tapi agak mahal), MRI
 (berguna hanya pada infeksi jamur atau curiga tumor) dan USG (penggunaannya
terbatas).

Sinusitis Kronik
- Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaaan fisik pasien sinusitis kronik ditemukan beberapa hal seperti:
pain or tenderness on palpation over frontal or maxillary sinuses, oropharyngeal
erythema dan purulent secretions, dental caries dan ophthalmicmanifestation
(conjunctival congestion dan lacrimation, proptosis).
- Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan kultur hapusan nasal tidak memiliki nilai
diagnostik. Kadang-kadang pada hapusan nasal ditemukan juga eosinopil yang
mengindikasikan adanya penyebab alergi. Pemeriksaan darah lengkap rutin dan
ESR secara umum kurang membantu, akan tetapi biasanya ditemukan adanya
kenaikan padapasien dengan demam. Pada kasus yang berat, kultur darah dan
kultur darah fungal sangat diperlukan. Tes alergi diperlukan untuk mencari penyebab
penyakit yang mendasari. Pemeriksaan ImagingImagin

8. PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan dari sinusitis adalah: mengembalikan fungsi silia mukosa,

memperbaiki drainase, eradikasi bakteri, dan menghilangkan keluhan nyeri.
Seringkali sinusitis, tidak perlu dirujuk ke ahli THT, tetapi bila gagal dengan pengobatan
medikamentosa, maka harus dirujuk ke ahli THT untuk penanganan lebih lanjut seperti
terapi bedah, irigasi, dll.
Pengobatan yang diberikan berupa terapi medikamentosa:
1. Antibiotik:
Lini I: Amoksisilin, Kotrimoksasol
Lini II: Amoksisilin klavulanat
Sefalosporin generasi II
Makrolid, Linkosamid
Diberikan 10 14 hari, bila tak ada perbaikan perlu pemeriksaan foto polos, kultur dan
test alergi. Pengobatan alergi yang mendasari timbulnya sinusitis. Penanganan alergi yang
terbaik adalah adalah harus mencari dan menghindari penyebabnya. Kesulitan utama
sebenarnya adalah untuk mencari penyebab alergi.
2 Terapi tambahan:
 Dekongestan oral atau topikal
Mukolitik
Penderita atopi: antihistamin
kortikosteroid yang semprotkan di hidung maupun yang diminum(oral)
3 Pembedahan jarang diperlukan, kecuali bila terjadi komplikasi ke orbita / intrakranial
atau nyeri hebat karena sumbatan ostium. Pembedahan hanya dipertimbangkan jika
pengobatan medis tidak memungkinkan atau jika ada gangguan hidung yang tidak
dapat diperbaiki dengan obat-obatan. Tipe dari operasi yang diperlukan lebih baik
ditentukan oleh ahli bedah, tetapi jaman sekarang umumnya operasi dilakukan di
dalam hidung dengan bantuan dari alat endoskopi khusus.
4 Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) disarankan untuk beberapa tipe tertentu
dari penyakit sinusitis. Dengan endoskopi, ahli bedah dapat melihat secara langsung
ke dalam hidung, dimana pada saat yang sama mengambil jaringan yang terkena
penyakit dan polip dan membersihkan saluran kecil diantara sinus. Keputusan untuk
menggunakan bius setempat atau bius total harus dibuat oleh anda dan dokter anda,
tergantung pada keadaaan setiap individu.

9. KOMPLIKASI
- Osteomyelitis & abses subperiostal: sering terjadi pada sinusitis frontal dan
pada anak-anak. Pada sinusitis maksila dapat terjadi fistel oroantral
- Serosa Otitis media: dapat terjadi otitis media akut maupun kronis dan otitis
media
- Kelainan pada orbita: penyebaran dapat terjadi perkontinuitatum atau
tromboflebitis.
- Kelainan yang terjadi: edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiostal,
abses orbita
- Kelainan intrakranial: meningitis, abses otak, abses ektradural/subdural,
trombosis sinus kavernosus
- Kelainan paru: bronkitis kronis , bronkiektasis. Kelainan sinus dan paru
disebut: sinobronkitis
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

1.Data Demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku / bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan dan identitas
penanggung jawab.
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan
a. Keluhan Utama : biasanya klien mengeluh sakit kepela
sinus,dantenggorokan.
b. Riwayat penyakit saat ini : klien mengeluh hidung tersumbat, pilek yang
sering kambuh, demam, pusing, ingus kental di hidung, nyeri di antara 2
mata dan penciuman berkurang.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau
trauma
Klien pernah mempunyai riwayat penyakit THT.
Klien pernah menderita sakit gigi geraham
d. Riwayat penyakit keluarga : adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga
yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.
3. Riwayat psiko social spiritual
a. Intra personal : perasaan yang dirasakan klien ( cemas atau sedih )
b. Interpersonal : bagaimana hubungan klien dengan orang lain.
4. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup ; contohnya, untuk mengurangi flu
biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa memperhatikan efek samping
b. Pola nutrisi dan metabolism ; biasanya nafsu makan klien berkurang karena
terjadi gangguan pada hidung.
c. Pola istirahat dan tidur ; adakah indikasi klien tidak dapat istirahat
karenasering flu.
d. Pola persepsi dan konsep diri ; klien sering flu terus menerus
danberbau,yang menyebabkan konsep diri menurun.
 e. Pola sensorik ; pola penciuman klien menjadi terganggu karena hidung
buntukarena flu yang terus menerus ( baik purulen,serous, maupun
mukopurulen )
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah menggunakan pemeriksaan ROS (Review
Of Sistem ). Pemeriksaan fisik pada klien dengan sinusitis meliputi pemeriksaan
umum persistem dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda - tanda vital, B1
(Breathing ), B2 ( Blood ), B3 ( Brain ), B4 ( Bladder), B5 ( Bowel ), dan B6 (Bone ).
a. B1 ( breathing ) / Pernafasan Bentuk dada normal, pola nafas tidak teratur,
suara nafas ronkhy, sesaknafas, adanya retraksi oto bantu nafas, bantuan
O2 2 lpm.
b. B2 ( blood ) / sistem kardiovaskuler Irama jantung regular, tidak ada nyeri
dada, bunyi jantung normal, akral hangat.
c. B3 ( brain ) / persarafan Tidak ada gangguan pendengaran, adanya
gangguan pada penciuman, kesadaran gelisah, reflex normal.
d.B4 ( bladder ) / perkemihan Bentuk alat kelamin normal, uretra normal,
produk urin normal.
e.B5 ( bowel ) / pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis,
mulut bersih, mukosa lembab, BAB normal.
f.B6 ( bone ) / musculoskeletal Kemampuan pergerakan sendi bebas, kondisi
tubuh kelelahan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

- Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan infeksi
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera
- Resiko Infeksi berhubungan dengan penyakit
- Hipertermia berhubungan dengan penyakit
- Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri)

3. ASUHAN KEPERAWATAN
( terlampir )

4. EVALUASI
( terlampir )

ASUHAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Evaluasi

. Hasil
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan NIC Label Airway - klien dapat
n Bersihan asuhan keperawatan Management bernafas
Airway
Jalan Nafas selama .x 24 jam, secara
Management 1. Untuk
berhubungan diharapkan jalan nafas normal
membantu klien
dengan infeksi klien dapat kembali 1. Posisikan klien
bisa bernafas - klien tidak
normal dengan criteria untuk
dengan lebih mengalami
hasil : mengoptimalkan
bebas ( posisi gangguan
pernafasan (posisi
NOC Label semiflower dalam
semiflower)
memberikan bernafas
Airway Patency
2. Memantau nilai klien
- klien tidak
- Frekuensi gas darah dan berinspirasi
menyatakan
pernafasan klien kadar saturasi lebih dalam)
sulit
normal ( 12- oksigen
2. Untuk bernafas
18x/mnt) dengan
Airway Suctroning mengetahui
skala 5 - klien tidak
apakah klien
1. Monitor status menyatakan
- Ritme pernafasan masih
pernafasan klien sesak
klien teratur (skala merasakan
dan oksigenasi
5) kekurangan
2. Monitoring pola oksigen atau
- Klien mampu
pernafasan tidak
mengeluarkan
termasuk tingkat
secret (skala 4) Airway
kedalaman dan
Suctroning
- Kedalaman usaha nafas
inspirasi klien 1. Untuk
normal (skala 5) memantau
keadaan klien

2. Untuk
mengetahui
kemampuan
klien dalam
bernafas ,
menggunakan
 otot bantu atau
tidak

2 Nyeri Akut Setelah dilakukan NIC Label - Untuk - Klien

berhubungan asuhan keperawatan menentukan mengatakan
Pain Management
dengan agen selama x 24 jam, lokasi dan nyeri sudah
cidera diharapkan nyeri klien - Lakukan tindakan dapat
dapat berkurang pengkajian management berkurang
dengan criteria hasil : kompherensif nyeri yang tepat
- Klien tidak
pada nyeri unuk pasien
NOC Label tampak
meliputi lokasi,
- Respon meringis
Pain Control karakteristik,
nonverbal dapat
durasi, frekuensi, - Klien tidak
- Pasien dapat menunjukkan
kualitas, intensitas tampak
mendeskripsikan level nyeri
nyeri dan factor melokalisasi
rasa nyeri yang serta
presipitasi nyeri nyeri
dialami skala 4 menunjukkan
- Observasi respon persepsi dan - Klien tidak
- Pasien dapat
nonverbal dari intensitas nyeri tampak
menjelaskan factor
rasa tidak nyaman menangis
penyebab nyeri - Strategi
pasien
skala 4 terapeutik - Klien
- Gunakan teknik membuat pasien mampu
- Pasien dapat
komunikasi merasa nyaman mengontrol
melakukan tindakan
terapeutik untuk untuk rasa
mandiri untuk
mengetahui menceritakan nyerinya
mengurangi level
riwayat keluhan serta
nyeri skala 4 - Klien
pengalaman nyeri pengalaman
mengatakan
- Pasien mampu serta kemampuan nyeri
perubahan
mengatakan rasa klien merespon
- Mengetahui gejala nyeri
nyeri dapat diatasi nyeri
seberapa besar
skala 4
- Kaji efek nyeri pengaruh nyeri
Knowledge : Pain pada kualitas pada hidup
Management hidup klien klien
( misalkan tidur,
 - Dapat mengetahui nafsu makan,
penyebab nyeri aktifitas, kognisi,
skala 5 perasaan,
hubungan, peran
- Dapat mengenali
dalam pekerjaan
tanda dan gejala
nyeri skala 5 - Ajarkan klien
teknik
- Memahami
penanganan nyeri
tindakan
non farmakologi
penanganan nyeri
secara mandiri
- Dapat melakukan (relaksasi
tindakan progresif, latihan
penanganan nyeri nafas dalam,
imajinasi
- Dapat melakukan
visualisasi,
teknik relaksasi :
sentuhan
guide imagery,
terapeutik,
distraksi, back
acupressure)
massage

3 Hipertermia Setelah dilakukan NIC Label 1. Dapat - Suhu tubuh

berhubungan asuhan keperawatan memberikan klien normal
Vital Sign
dengan penyakit selama .x 24 jam, gambaran
Monitoring - Klien tidak
diharapkan suhu tubuh umum keadaan
tampak
klien dapat kembali 1. Memonitor klien
mengigil
dalam rentang normal tekanan darah,
2. Untuk
dengan criteria hasil : nadi, suhu dan
mengurangi
respirasi yang
NOC Label hipertermi klien
tepat
Thermoregulation 3. Memastikan
2. Jelaskan upaya
Vital Sign tekanan darah
untuk mengatasi
klien tetap stabil
- Klien mengetahui hipertermi
batas normal suhu
3. Memonitor
tubuh
 - Klien mampu tekanan darah
mengatasi klien setelah klien
hipertermi melakukan
pengobatan jika
memungkinkan

4 Insomnia Setelah dilakukan NIC Label 1. Agar pola - Klien tidak

berhubungan asuhan keperawatan tidur/aktivitas terbangun
Sleep Enhancement
dengan selama .x 24 jam, klien teratur dimalam
ketidaknyamana diharapkan klien dapat 1. Tentukan pola hari
2. Agar klien
n fisik (nyeri) tidur dengan criteria tidur/aktivitas
mengetahui - Klien dapat
hasil : klien
pentingnya tidur tidur dengan
NOC Label 2. Jelaskan tentang yang adekuat nyenyak
pentingnya tidur selama masa dia
Sleep
yang adekuat sakit
- Jam tidur sesuai : selama sakit
3. Untuk
Bayi : 16-18 jam 3. Diskusikan menentukan
dengan pasiendan teknik terbaik
Dewasa : 7-8 jam
keluarga yang dapat
Lansia: 4-6 jam mengenai teknik digunakan agar
peningkatan tidur tidur klien
- Pola tidur membaik
optimal
- Kualitas tidur baik (
nyenyak )

- Tidak mengalami
kesulitan untuk
memulai tidur

- Rutinitas tidur klien

tidak terganggu

- Klien mampu tidur

sepanjang malam
secara konsisten
5 Resiko Infeksi Setelah dilakukan NIC Label Infection Control - Suhu tubuh
berhubungan asuhan keperawatan klien normal
Infection Control 1. Kebersihan
dengan penyakit selama .x 24 jam,
tangan untuk - Klien tidak
diharapkan resiko 1. Ajarkan klien
menghindari mengeluh
infeksi dapat berkurang untuk
infeksi adanya
dengan criteria hasil : meningkatkan
mikroorganisme infeksi
kebersihan tangan
NOC Label
untuk menjaga 2. Untuk - Klien tidak
Risk Control : kesehatan diri meningkatkan mengeluh
Infectious Process system sakit
2. Anjurkan intake
kekebalan tubuh
- Mampu mengetahui nutrisi yang tepat - Tidak ada
klien
risiko infeksi pembengkak
Infection Protection
Infection akn pada
- Klien mengetahui
1. Inspeksi kulit dan Protection luka klien
konsekuensi
mukosa
personal yang 1. Untuk
membrane
berhubungan mengetahui
terhadap
dengan infeksi adanya tanda
kemerahan,
dan gejala
- Klien dapat kehangatan
infeksi
mengidentifikasi ektrem atau
risiko infeksidalam drainase 2. Untuk menjaga
kehidupan sehari- homeostatis
2. Tingkatkan
hari tubuh
asupan cairan
- Klien mampu dengan tepat 3. Terkait
mengidentifikasi pengetahuan
3. Ajarkan kepada
tanda-tanda dan klien dan
pasien dan
gejala yang keluarga untuk
keluarga
mengindikasikan mengetahui
mengenai tanda
 potensi risiko dan gejala infeksi tanda dan gejala
dan melaporkan sehinggabisa
- Klien mampu
kepada penyedia dilaporkan
mengidentifikasi
pelayan kesehatan kepada petugas
untuk melindungi
apabila ada tanda kesehatan
dari penyebab
dan gejalan apabila
infeksi
infeksi menemukan
- Mampu memonitor tanda dan gejala
4. Jauhkan bunga
kebiasaan diri yang infeksi
segar dan tanaman
berhubungan
dari area klien 4. Mencegah
dengan factor resiko
adanya
infeksi
mikroorganisme
- Menjaga dalam tanaman
lingkungan tetap yang memicu
bersih terjadinya
infeksi
- Mampu memonitor
waktu inkubasi
penyakit infeksi

- Tidak ada
kemerahan

- Suhu tubuh normal

(370,5)

- Tidak terjadi
pembengkakan pada
daerah kulit

- Klien tidak
mengeluh nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

1. Martha&Kelly. 2010. Diagnosa Keperawatan Nanda, Yogyakarta :

Digna Pustaka
2. Sue, Marion, Meridean, Elizabeth. 2008. Nursing Outcomes
Classification Fourth Edition, USA : Mosby Elsevier
3. Joanne&Gloria. 2004. Nursing Intervension Classification Fourth
Edition, USA : Mosby Elsevier
4. Buzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan
medikal bedah volume 3, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC