LAPORAN KASUS

Congestive Heart Failure

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat

Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :

Shintia Malinda

30101307080

Pembimbing :

dr. Taufik Kresno,Sp.PD, FINASIM,SH.

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

SEMARANG

2017
I. IDENTITAS
a. Nama : Ny. E
b. Tanggal Lahir : 30 Oktober 1971
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Ruang Rawat : ICU
h. No. CM : 09.31.45
i. Tanggal Masuk : 1 Juli 2017
j. Tanggal Pulang : 5 Juli 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 Juli 2017 di Ruang ICU RST
Bhakti Wira Tamtama Semarang dan status rekam medik

Keluhan Utama

Sesak Napas

Keluhan Tambahan

Nyeri dada kiri

Kedua kaki bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tanggal
1 Juli 2017 pukul 20.05 dibawa keluarganya dengan keluhan sesak napas
sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan setiap saat, bertambah berat setelah
aktifitas. Pasien mengeluh saat menarik napas dadanya kadang terasa sakit.
Sering terbangun di malam hari karena sesak. Kaki kanan dan kiri bengkak
sejak 3 bulan terakhir. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah
didagnosis dokter menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun dan hipertensi sejak

2
 2 tahun yang lalu, dan minum obat secara teratur. Setelah pemeriksaan di
IGD pasien kemudian dirawat di ruang ICU RST Bhakti Wira Tamtama
Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat tuberkulosis : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
Riwayat DM : diakui
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : diakui
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat hipertiroid : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung :-

Riwayat hipertensi :+
Riwayat Diabetes melitus :+

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, aktivitas keseharian pasien lebih
banyak dihabiskan untuk beristirahat. Biaya pengobatan menggukanan
BPJS. Kesan ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 1 Juli 2017 pukul 13.45 WIB, didampingi

oleh suami pasien.
Kesanumum : tampak sesak

3
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tanda vital :
Tensi : 190/110 mmHg
Nadi : 99 x/menit, regular, isi cukup
Pernafasan : 28 x /menit
SpO2 : 94%
Suhu :36,2 C (aksila)
BB : 59 kg
TB : 155cm

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kulit warna sawo matang, turgor (-), ikterik (-), kulit
bergelambir (-), hipertrofi otot (-)

Kepala
Bentuk Mesocephal
Rambut Warna hitam keputih-putihan, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
Mata Pupil Isokor, Mata cekung (-), Air mata (+),
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) ,
reflek pupil (+/+)
Telinga Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula(-
/-), discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran
(-/-)
Hidung epistaksis (-),Bentuk normal, septum deviasi(-
),Sekret dari kedua liang hidung (-), napas
cuping hidung (-)
Mulut Gusi berdarah (-), Bibir kering (-), Lidah kotor(-
), lidah tremor (-), pernapasan mulut (-),
stomatitis pada ujung lidah (-)
Leher Trakea letak tengah, Tidak tera bapembesaran

4
 KGB,
Paru-Paru
Inspeksi Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi dinding dada (-), sela iga
melebar (-)
Palpasi Gerakan napas teraba simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, nyeri tekan (-), stem fremitus lapang
paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi Sonor pada lapangan paru
Auskultasi Suara dasar vesikular +/+, ronki -/-, wheezing-/-
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak nampak
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midcalvicula
sinistra pulsus parasternal -, pulsus epigastium -,
pulsus sternal lift -
Perkusi Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis
dekstra

Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra

Auskultasi Buni jantung I dan II regular, murmur (-), gallop
(-), bising (-)
Punggung Kifosis (-), lordisis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertevra (-), bengkak (-)
Abdomen
Inspeksi Datar, sikatrik (-), striae (-), umbilicus normal
tertutup dan tidak ditemukan hernia umbilicalis,
hiperpigmentasi (-), massa (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal : 14 kali/menit
Perkusi Timpani +, pekaksisi (-), pekakalih (-), undulasi
(-), Ascites (-)

5
 Palpasi Supel, NyeriTekan (-), nyeri tekan lepas pada
seluruh kuadran (-) Tidak ada pembesaran
Hepar Lobus dextra : liver span 9 cm dengan batas atas
di ICS VI dan batas bawah di 2cm dibawah
arcus costa
Lobus sinistra : liver span 6 cm palpasi hepar
manual, bimanual dan kait tidak ada kelainan.
Lien Area trobe perkusi timpani normal
Ginjal Nyeri ketok vertebra (-)
Anggotagerak Superior Inferior
Oedem -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capilary refills -/- -/-
Decubitus -/- -/-
Turgor Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
1. Hematologi

Pemeriksaan 1 Juli 2017 3 Juli 2017 Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 7,1 9,4 gr% 12-16
Leukosit 4.900 10.400 Sel/mm3 4.000-10.000
Trombosit 280.000 246.000 Sel/mm3 150.000-400.000
Hematokrit 21,6 29,2 % 35-45
Eritrosit 2,64 3,42 jt/mm3 3-6
MCV 82,0 85,3 fL 81-101
MCH 26,8 29,1 Pg 27.0-33.0
MCHC 31,7 34,7 g/dL 31.0-35.0

6
 2. Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Ureum 84,8 mg/dl 10-50
Kreatinin 4,61 mg/dl 0,6-1,1

3. Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kalium 6,54 mmol/lt 3,5-5,5
Natrium 127,5 mmol/lt 135-145
Chlorida 103,6 mmol/lt 96-110

b. X Foto Thorax : Cardiomegali

c. EKG

Irama : Sinus
Regularitas : Reguler
Frekuensi : 100x/menit
Gel P : 0,10

7
 Interval PR : 0,16
Kompleks QRS : 0,08
Q patologis : -
Axis : Normo axis deviasi
Zona Transisi : V5
Segmen ST : isoelektik
Kesan : Normal

V. DATA ABNORMALITAS
a. Anamnesis
1. Sesak Napas
2. Nyeri dada kiri
3. Kedua kaki bengkak
b. Pemeriksaan Fisik
4. Tekanan darah : Hipertensi grade 2
c. Pemeriksaan Penunjang
5. X foto thorax : Cardiomegali
VI. PROBLEM
Assessment Diagnosis
CHF
HT Emergensi

Initial Plan
- IP Dx :
Pemeriksaan Echocardiografi
Index Fungsi Ventrikel Fraksi Ejeksi
Brain Natriuretic Peptide (BNP)

- IP Tx
O2 3lpm
Inj Lasix 2 amp

8
 Inj Ranitidin 2 amp
Digoxin 2 x tab
ISDN 3 x 5 mg
Transfusi PRC 2 kolf

- Diet rendah garam 1 gram

Jumlah cairan 1 L/hari

- IP Mx :
Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan
Monitoring keadaan umum

- IP Ex
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit
pasien
Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien