DAFTAR ANAKANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Anak Tidak mendapat :
Belum/ 1). Diangkat menurut :
(ak) Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa/ Tanggal
NO N AMA Pernah a. Putusan Pengadilan
(at) Lahir Kuliah pada Dharma siswa Meninggalnya/
kawin b. Hukum adopsi bagi
(aa) 2. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya
1) ayah / ibu keturunan Tionghoa
2)

1. Mozzani Ralin Shah ak 13-12-2013 PAUD - Andri, Amd.Kep Sugianti, S.Kep

2. Moh Fhaizar ak 04-05-2016 - - Andri, Amd.Kep Sugianti, S.Kep

II. ANAK KANDUNG ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Mendapat :
Anak
Belum/ 1. Bea siswa/
(ak) Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau
NO N AMA Pernah Dharma siswa KETERANGAN
(at) Lahir Kuliah pada Tidak bekerja
kawin 2. Ikatan Dinas
(aa)
1)

1). Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan

2). Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan