Anda di halaman 1dari 19

MAKALAH PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN DENGAN

METODE POR,SOR dan CBE

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN

PROGRAM STUDI KEBIDANAN

PEMATANGSIANTAR

2017

Kata Pengantar
KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah mencurahkan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini untuk
memenuhi tugas dari mata kuliah DOUKUMENTASI KEBIDANAN dengan
judul MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN POR,SOR dan CBE ini
dapat terselesaiakan semaksimal mungkin, walaupun mengalami berbagai
kesulitan.
Makalah ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu, bukan
karena usaha dari kami selaku penulis, melainkan banyak mendapat bantuan dari
berbagai pihak. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih pada pihak-pihak yang
telah membantu kami baik itu dosen kami dan semua pihak yang telah membantu
kami dalam menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu kami
selaku penulis makalah ini mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi
kesempurnaan tugas kami selanjutnya.
Demikian kami selaku penulis makalah, mohon maaf bila dalam
pembuatan makalah ini ada hal-hal yang kurang berkenan. Semoga makalah yang
kami buat ini dapat bermanfaat dan berguna bagi semua pihak.

Pematangsiantar, November 2017

Penyusun
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan secara profesional,tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama
seorang pasien kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan
kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan diinstitusi tempat bidan tersebut memberikan
pelayanan kebidanan.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, juga
merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu,
dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja sesuai
dengan standar profesi yang telah ada.
Sejak tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat
dan bidan. Pada tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat berkembang dan
menuntut tanggung jawab bidan untuk melaksanakan praktik secara mandiri,
sehingga diperlukan pendokumentasian asuhan kebidanan. Selama 20 tahun
terakhir, pendokumentasian telah mengalami perkembangan pesat seiring dengan
pesatnya perkembangan pelayanan kebidanan. Teknik pendokumentasian yang
dikenal anatara lain : Teknik narasi, serta teknik flowsheet dan checklist. Model
pendokumentasian yang ada, anatara lain : catatan yang berorientasi pada sumber,
catatan yang berorientasi pada masalah, charting by exception, karadeks dan
penggunaan sistem pendokumentasian.
( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 1 2 )
Perubahan dan perkembangan sistem pendokumentasian asuhan kebidanan
diperlukan untuk mengimbangi perkembangan sistem pelayanan atau asuhan
kebidanan.
Dengan berbagai macam model pendokumentasin kebidanan salah satunya
yaitu POR ( Problem Oriented Record ) dan SOR ( Source Oriented Record ).
Model pendokumentasian POR ini diperkenalkan oleh Dr.Lawrence
Wested at case waster Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun
1969, tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik
Dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien. Model
pendokumentasian ini mengembangkan model pencataan dan pelaporan yang
menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. secara menyeluruh, model
pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Model Orientied Medical
Record (POMR).
Pada tahun 1989, sistem POR ini di kembangkan di berbagai organisasi
kesehatan dan selanjutnya di kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif
Information, Objektif Information, Assement and Planning).
( Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati, 2009 : 55 56 )

B. Rumusan Masalah
POR di kembangkan di berbagai organisasi kesehatan dan selanjutnya di
kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif Information, Objektif Information,
Assement and Planning). Model POR ini meliputi dokumentasi masalah pasien
dan intervensi pemecahannya. Pada awalnya, model ini di peruntukan bagi
professor dokter. Akan tetapi, mengingat pentingnya model ini, maka model ini
juga dikembangkan di dunia perawatan dan kebidanan dengan bentuk POR (
Problem Oriented Record ) yang biasa digunakan dalam pendokumentasian
multidisipliner.
Sedangkan model SOR ( Source Oriented Record ) Catatan yang digunakan
dalam metode ini, umumnya berbebtuk naratif dan masih bersifat tradisional.
Karena sifat catatan ini yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang
lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti. (
Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 60 )
Maka dari itu, kami mengangkat makalah model dokumentasi kebidanan
POR dan SOR ini agar dapat mengetahui lebih luas cara pendokumentasian
POR,SOR dan CBE serta dapat membedakannya. Semoga makalah yang kami
buat ini dapat bermanfaat untuk semuanya.
C. Tujuan Masalah
1. Tujuan Umum
Diharapkan setelah membaca makalah ini, kita dapat menambah pengetahuan
secara detail dan dapat menerapkan pancatatan dokumentasi tentang model
pendokumentsian kebidanan POR,SOR dan CBE.
2. Tujuan Khusus
Diharapkan setelah membaca makalah ini, dapat :
a. Memahami pengertian POR,SOR dan CBE.
b. Memahami cara dan penerapan model pendokumentasian kebidanan melalui
model POR SOR dan CBE.

D. Manfaat Penulisan
1. Manfaat Teoritis
Mahasiswa dapat mengetahui dan meperoleh wawasan yang lebih luas tentang
model pendokumentasian kebidanan POR,SOR dan CBE.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa mampu mengetahui lebih luas mengenai model model
pendokumentasian Kebidanan khususnya pada Model POR,SOR,dan CBE dan
dapat melatih mahasiswa sejak dini untuk membuat pencatatan dan pelaporan
Dokumentasi Kebidanan.
b. Bagi Institusi
Untuk menambah Referensi di perpustakaan dan memperbanyak informasi
tentang model pendokumentasian POR,SORdan CBE .
BAB II
PEMBAHASAN
MODEL (POR,SOR dan CBE)

A. Pengertian Model Problem Oriented Record ( POR )


Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik
beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan
masalah pasien.
Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh
berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan
lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan
kesehatan pada pasien.
Model ini merupakan suatu sistem yang memberikan cara dokumentasi
dengan menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis kemudian
mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah. Model ini di gagaskan oleh Dr.
Lawrence L. Weed(1950-1960), yang menggunakan pendekatan terhadap semua
masalah pasien serta mengatasinya sesuai permasalahan yang timbul dan
berhubungan dengan masalah lain. Sistem ini di anggap paling ilmiah dan banyak
di gunakan di berbagai negara. ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 )
B. Penerapan Model Dokumentasi ( POR )
Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang
akan didokumentasikan di antaranya sebagai berikut :
1. Data dasar
Data dasar merupakan data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk
rumah sakit. Data mencakup semua informasi yang didapat dari pasien seperti
identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi berbagai diagnosis dan masalah
pasien.
Di katakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus
didapatkan dari setiap setiap pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi
informasi umum dan informasi khusus. Informasi umum yang di dapat dari pasien
meliputi data sosial pasien yang menyangkut kelompok demografi seperti umur,
jenis kelamin, agama, pekerjaan, pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi
khusus terhadap masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap
pasien. Masalah dan kelainan yang ada pada pasien harus dicari berdasarkan
keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang lengkap
mengandung isi keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit
masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan
pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.
2. Daftar masalah
Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang
dapat ditemukan dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini akan
disusun secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat
teridentifikasikan.
Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta
penyimpangan dari kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang
kemungkinan berpengaruh terhadap perkrmbangan klinik. Daftar masalah tersebut
merupakan acuan penting dalam pengelolaan karena merupakan analisis dari data
dasar.
Berdasarkan sifatnya msalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif
dan tidak aktif. Masalah aktif merupakan masalah yag masih atau sedang
berlangsung yang membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
Selain itu, merupakan masalah yang membutuhkan terpainatau tindakan
khusus karena nantinya akan berdampak pada pengaruh perawatan pada saat ini
maupun di masa yang akan datang dengan faktor risiko. Sedangkan masalah tidak
aktif merupakan masalah yang tetap pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan
khusus. Masalah ini sering di sebut masalah masalalu yang kemungkinan bisa
menjadi penyebab atau di duga ada kaitannya dengan masalah yang dialami pada
saat ini. Masalah yang dialami pada masa lampau tersebut ada kemungkinan dapat
kambuh lagi. Berikut contoh penulisan dari hasil identifikasi masalah.

Tanggal Masalah klien Diidentifiasikan Oleh Keterangan


10/8/2007 KET Dokter

Kehamilan tak Bidan


diinginkan

Cemas Perawat

3. Rencana asuhan
Komponen rencana asuhan atau perencanaan ini di tulis oleh tenaga
kesehatan yang menyusun masalahnya sesuai dengan daftar masalah seperti
dokter menuliskan recana pengobatan yang akan dilakukan oleh pasien, bidan
menuliskan rencana asuhan kebidanan yang di peroleh dari masalah kebidanan,
atau perawat menuliskan asuhan keperawatan sesuai dengan lingkup dan
wewenang tanggung jawabnya.
Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan
rencana lanjutan. Rencana awal merupakan rencana yang di buat saat pasien
pertama kali berkunjung ke rumah sakit atau pasien akan dirawat inap. Fungsi
rencana awal adalah sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemacahan
masalah yang ada pada pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, baik
rawat jalan maupun rawat inap.
Rencana awal pada umumnya meliputi tiga bagian ,yaitu:
a. Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai
diagnostik dan menajemen
b. Terapeutik : rencana untuk pengobatan/terapi
c. Pendidikan pada pasien: rencana peginformasikan pada pasien tentang tindakan/
terapi yang di berikan.
Sedangkan rencana lanjutan merupakan rencana yang di buat pada waktu
membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada
waktu membuat rencana awal. Rencana lanjutan meliputi rencana pemeriksaan,
rencana pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana penyuluhan atau
pendidikan pasien.

4. Catatan perkembangan ( proges notes )


Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR. Dalam
catatan kemajuan pasien termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien
oleh tetangga bidan dan catatan perkembangan merupakan follow-up untuk semua
masalah. Catatan ini meliputi segala sesuatu yang terjadi pada pasien, segala
rencana asuhan lanjutan bagi pasien, dan respons pasien terhadap terapi.
Catatan perkembangan ditulis dari masing-masing masalah yang ditemukan
terhadap kemajuan atau perkembangan pasien. Catatan perkembangan dapat
menggunakan cara penulisan seperti SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis,
Perencanaan, dan Evaluasi), dan lain sebagainya.
Cara penulisan catatan perkembangan dalam POR meliputi SOAP, yaitu :
S = Subjektif, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien
( Gejala yang ada pada pasien )
O= Objektif, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh bidan
A= Analisis, yakni catatan perkembangan
( Interprestasi atau kesan dari keadaan saat ini )
P = Perencanaan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan.
( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 20 ).

C. Contoh Pendokumentasian POR

Dalam pendokumentasian dapat ditulis sebagaimana contoh berikut ini :


Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
17 / 09 / 2007 14.00 S:
O:
A:
P:

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan


Problem Oriented Record ( POR ) :
( Wildan dan Hidayat, 2011 : 20 )

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan


Perkembangan
Data subjektif :
.........................
.........................
Data objektif :
........................
........................

D. Pengertian Model Source Oriented Record ( SOR )


Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada
sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu
dengan yang lain. sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan,
perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang di gunakan dalam metode
ini, umumnya berbebtuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat
catatan ini yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang lain, maka
perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti.
Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6
bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus,
lembar ctatan dokter, lembar riwayat medic, lembar idetitas, catatan keperawatan,
/ kebidanan dan laporan khusus lainnya. ( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati,
2009 : 60 )
Model Source Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Sumber ) ini
memfokuskan catatn atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada
pasien seperti dokter, perawat, ahli gizi, atau tenaga kesehatan yang lain
memberikan catatan pada data medik. Berdasrkan sumber tersebut kita dapat
mengenal beberapa catatan tersendiri yang berada dalam satu catatan medik
seperti lembar instruksi/ order doter, riwayat medik, catatan perawatan, lapora
atau catatan khusus, dan lain-lain. ( Wildan dan Hidayat, 2011 : 20 )

E. Contoh Pendokumentasian Model SOR


Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Waktu tindakan Bidan Catatan ini meliputi:
bulan/ tahun pengkajian,identifikasi
masalah,rencana segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi
efektivitas tindakan tindakan dan
hasil
Bidan
Nama dan Tanda tangan
Dokter Catatan ini meliputi:
observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah bru
dan penyelesaiannya, rencana
tindakan, dan pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan
Bidan Catatan perkembangan ini meliputi:
pengkajian, identifikasi masalah,
perlunya rencana tindakan/
menentukan kebutuhan segera
intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi efektivitas tindakan dan
hasil
Bidan
Nama dan tanda tangan

3. CBE
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh
staf perawat di St. Lukes Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini
dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan
tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya
informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi
adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode
pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur,
dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi
incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan
catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi
tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy
(1988, cit. Iyer and Champ, 2005).
2. Komponen
1. Lembar alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk
lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan
catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat
unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik
serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang
spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang
lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi.
Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain:

tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yang ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan
dijelaskan pada bagian bawah lembar alur.
anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya
(dari data yang bertanda bintang).

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk


mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak
termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul Nsg Dx berisi diagnosis
keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar
diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar masalah
dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi
dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter.
Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah
bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari. Penyelesaian
instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian,
yaitu:

tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal
yang ditemukan.
* tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan
pada bagian bawah lembar alur.
anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari
data yang bertanda bintang).
Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan
pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat
untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak.
2. Standar Praktik
Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari
praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar
praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin,
seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena,
perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang ()
digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*)
menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya
penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat.
3. Protokol dan intruksi incidental
Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas
intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari
populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol
menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik.
Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan
implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan
diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati
tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu.
4. Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan
pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama
dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system
tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh
normal, perawat harus membari tanda centang () pada kotak yang sesuai. Hasil
yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman.
5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan
Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat
individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada
diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan
atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung
munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi.

6. Catatan perkembangan SOAP


Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP
atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur
lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan
perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE
sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988):
a. Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau
diselesaikan.
b. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi.
c. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan.
d. Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan.
Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk
menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal.
Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai
jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment, integumentary
assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model
pendokumentasi CBE ini bias digunakan.
Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain:
data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan
bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan
format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai
rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX).
Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah:
1. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00:
Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih, tidak
batuk dan tidak ada sputum.
Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan
nafas
2. Penemuan signifikan:
3. Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.
Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan,
antara lain:
1. Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan
yang berinteraksi dengan pasien.
2. Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam
catatan permanen.
3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan
sangat berguna bagi perawat.
4. Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian
diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.
5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan
terhadap adanya pengkajian normal.
6. Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi
tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.
7. Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu
yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%.
Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau
model dokumenasi CBE ini, antara lain:
1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan
dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah,
hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat /
dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn
perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data
objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur.
Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana
perawatan.
2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse,
RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat
yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa
rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya RN,
mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan
mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa
ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik
dalam 8 atau 24 jam sekali.
3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system
pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada
berbagai alat dokumentasi.
4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE.
Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan
hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter
dan kesultan mentaati standar praktik.
5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih
luas diterima.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah
meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-
prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang
validitasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal
member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan intervensi dini dari
dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun standar profesi
telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian
perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE:
a. Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan
jelas
b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas
c. Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari
pengadilan yang buruk.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik
beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan
masalah pasien.
Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh
berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan
lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan
kesehatan pada pasien.
Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang
akan didokumentasikan di antaranya yaitu : Data Dasar, Daftar Masalah, Rencana
Asuhan dan Catatan Perkembangan.
Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada
sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu
dengan yang lain. sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan,
perawat, atau tenaga kesehatan lainnya.
Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6
bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus,
lembar ctatan dokter, lembar riwayat medic, lembar idetitas, catatan keperawatan,
/ kebidanan dan laporan khusus lainnya.

B. Saran
Kami sadar bahwa makalah yang kami susun masih banyak terdapat
kesalahan. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca
yang positif dan membangun, guna penyusunan makalah kami berikutnya agar
dapat tersusun lebih baik lagi.
Pendokumentasian kebidanan yang baik sebaiknya tercatat rapi, fakta akurat
dan Detail dalam pencatatan dokumentasi kebidanan
DAFTAR PUSTA
Widan dan Hidaya, 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.
Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009. Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta :
Fitramaya