Anda di halaman 1dari 18

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Idham Khalid


Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Bercerai
Alamat : Desa Bug-bug, Lingsar, Lombok Barat
Tanggal Home Visite : 14 Oktober 2017
Nomor RM : 025695

II. ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK dan STATUS MENTAL

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Mengamuk
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Alloanamnesis
(Aloanamnesis dengan adik kandung pasien)
Pasien dikeluhkan oleh keluarga nya mengamuk. Keluhan ini
dirasakan sejak 3 hari terakhir dan semakin parah semenjak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan ini pertama kali dirasakan sejak 9 tahun yang
lalu, dan sering kambuh. Keluhan mengamuk ini menurut pengakuan keluarga
pasien datang ketika kemauan pasien tidak dituruti, dan mengamuk dengan
merusak perabotan.. Awalnya, keluarga merasa pasien memiliki gangguan

1|Page
karena sering melamun, tatapan kosong, mengobrol sendiri, sering tidak
nyambung ketika diajak berkomunikasi dan sering jalan berkeliaran tanpa
menggunakan busana di sekeliling rumah. Pasien berkeliaran karena pasien
mendengar suara yang berisi bahwa ada yang akan membunuh pasien.
Menurut keluarga, hanya pasien yang dapat mendengar suara tersebut.
Saat ini adalah kali ke delapan pasien masuk ke Rumah Sakit Jiwa
Mutiara Sukma. Selain mendengar suara-suara yang mengajaknya untuk
pergi, pasien juga sering melihat seperti ada tentara berukuran kecil yang
akan membunuh pasien, datang setiap malam memenuhi kamar pasien,
sehingga pasien merasa marah dan takut dibunuh. Hal ini menyebkan pasien
membakar kasurnya dan menyebabkan keluarga pasien kewalahan dan
membawa pasien ke RSJ Mutiara Sukma.
Diakui oleh keluarga pasien, setelah bercerai dengan istrinya keluhan
nya menjadi semakin berat, semakin sering mengamuk, dan sering dirawat
inap di RSJ Mutiara Sukma Keluarga mengaku bahwa pencetus awal pasien
mengalami gangguan ini adalah saat pasien tidak diizinkan untuk melanjutkan
ke bangku kuliah selepas SMA (11 tahun yang lalu) karena tidak ada biaya
untuk menyekolahkan pasien. Dua tahun setelah itu pasien kemudian bekerja
sebagai buruh cetak batako, dan memutuskan menikah. Selama pernikahan,
pasien diungkapkan keluarga sering konflik dengan istrinya karena masalah
keuangan, dan akhirnya memutuskan untuk bercerai dengan satu orang anak
yang ikut dengan ibunya.
Ketika diperbolehkan pulang sejak rawat inap terakhir sekitar 3 bulan
yang lalu, pasien rutin kontrol ke Poli Jiwa RSJ Mutiara Sukma setiap minggu
dengan kendaraan pribadi dan tidak ditemani oleh keluarga. Pasien diketahui
oleh keluarganya rutin kontrol setiap minggu, namun tidak rutin meminum
obat karena pasien sering menjual obat-obatan nya tersebut kepada teman
temannya ketika sudah tidak punya uang. Pasien tinggal sendiri sehingga
tidak ada yang mengawasinya untuk meminum obat. Pasien juga sering

2|Page
bergaul dengan teman-temannya yang mengkonsumsi alkohol dan shabu-
shabu. Namun keluarga pasien menyangkal pasien mengkonsumsi hal
tersebut. Keluarga pasien mengaku pasien pernah melakukan percobaan
bunuh diri dengan meminum racun serangga dan mencoba mengikat lehernya
menggunakan sabuk. Namun hal tersebut sebatas pengakuan pasien.
Pasien diungkapkan oleh keluarganya memiliki hubungan
interpersonal yang tidak mudah bergaul atau sulit dekat orang baru, kemudian
dalam hubungan intrapersonalnya, pasien termasuk pribadi yag memiliki
target yang tinggi dalam hidupnya, ini dibuktikan dengan dirinya yang selalu
berprestasi ketika duduk di bangku sekolah, dan keinginan nya yang besar
untuk melanjutkan kuliah. Sehari-hari, pasien adalah pribadi yang cenderung
memendam masalah, jarang menceritakan permasalahan yang dialami ke
keluarga, lebih sering ke salah satu sahabatnya. Pasien menurut keluarganya
memiliki sifat tkeraskarena terkadang bersikeras tentang hak pribadi, misalnya
pasien disini bermasalah dengan ibunya karena sertifikat rumah. Selain itu,
pasien memiliki kecenderungan berlebihan terhadap penolakan. Contohnya
ketika pasien tidak dituruti oleh ayahnya untk sekolah, pasien merasa dendam
kepada saudara nyay ang lain. Hal ini diketahui dari sahabatnya, ternyata
pasien memiliki masalah dengan mantan istrinya ketika dulu masih menikah.
Pasien adalah pribadi yang gigih bekerja, ini terbukti dengan pekerjaan
apapun akan diambil oleh pasien, dengan alasan agar dapa memberikan
anaknya uang.

Autoanamnesis

Pasien cukup kooperatif saat diajak berkomunikasi. Pasien mengatakan


mendengar suara-suara yang mengatakan ingin menjahatinya, seperti mati
kamu, idham lalu pasien terlihat bicara sendiri menyuruhnya pergi. Suara
tersebut hanya pasien yang mendengar. Pasien juga mengatakan melihat
makhluk seperti tentara berukuran mini yang ingin menjahati pasien. Pasien

3|Page
merasa marah dan takut. Pasie juga menuutrkan alasan nya ia dibawa ke RSJ
Mutiara Sukma karena mengamuk dirumah, setelah dilarang oleh ibunya
untuk meminta sertifikat rumah untuk digadai. Pasien juga mengingat ia
pernah membakar tempat tidurnya ketika melihat tentara kecil yang
memenuhi kasurnya dan ingin membunuhnya. Selain itu pasien mengaku
pernah membawa bantal dan seluruh perlengkapan tidur untuk tidur di tempat
pemakaman umum karena merasa bahwa anaknya telah meninggal dunia.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya


- Riwayat keluhan serupa sebelumnya dikatakan pasien memang sudah
mengalami gangguan seperti saat ini sejak dahulu
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol atau penggunaan NAPZA
disangkal
- Riwayat kejang (-)

4. Riwayat Pengobatan
Keluarga pasien sudah 8 kali membawa pasien berobat ke RSJ dan pernah
dirawat inap. Pasien rutin konsumsi obat yang didapat dari Poli Jiwa Mutiara
Sukma, namun. Keluarga pasien tidak mengingat obat diberikan saat masih
rutin berobat. Pasien juga sempat dibawa berobat ke dukun.

5. Riwayat Kehidupan Pribadi


a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Menurut keluarga,
pasien lahir normal dibantu oleh dukun beranak setempat. Selama hamil
ibu pasien mengaku tidak mengalami gangguan.

4|Page
b. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien diakui keluarga tidak mengalami keterlambatan dalam berjalan dan
berbicara, sama seperti saudara lainnya. Pasien tampak tumbuh dan
berkembang sesuai usia dan seperti anak lainnya. Riwayat sakit yang berat
disangkal.
c. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman seusianya. Menurut keterangan
ibu pasien, saat masa sekolah pasien tergolong anak yang rajin, selalu
juara kelas, dan mudah bergaul dengan teman-temannya.
d. Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan tetangganya dengan baik.
e. Dewasa
Perilaku keseharian pasien sebelum mengalami gangguan sama seperti
orang normal pada umumnya. Pendidikan terakhir pasien adalah SMA.
Setelah lulus SMA pasien bekerja sebagai buruh pembuat batako.

6. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa atau gangguan jiwa lainnya pada anggota
keluarga lainnya disangkal.

5|Page
Genogram Keluarga

Keterangan :

= Laki Laki = Anggota keluarga laki-laki yang meninggal

= Perempuan = Anggota keluarga perempuan yang meninggal

= Pasien = Bercerai

7.Situasi Sosial Ekonomi Sekarang

- Pasien tinggal sendiri di rumahnya yang berjarak 10 meter dari rumah


orang tua dan saudara nya.
- Pasien sering bergaul dengan teman temannya yaag minum alkohol dan
mengkonsumsi sabu-sabu.

6|Page
- Pasien tidak bekerja, untuk sehari-hari meminta uang dari orang tua dan
jika uang nya habis, maka obat-obatan nya dijual kepada teman pasien.
- Kebutuhan makan selalu disiapkan oleh ibu, kakak, dan anak pasien.
Pasien makan 3 kali sehari.
- Pasien dapat makan, minum dan mandi sendiri setiap hari. Pasien BAB
dan BAK di kamar mandi di rumah, dan masih dapat menjaga kebersihan
diri.
- Pasien sudah menikah 1 kali dan bercerai.
- Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien sebelumnya bekerja serabutan sebagai
pembuat batako dan tukang parkir.
Denah Rumah Pasien
WC

WC
R.Tamu
R.Tamu
8m

Kamar
Teras

10 meter
Teras
Tidur
Kamar Tidur

Tidur

Kamar Tidur

5m 7m

7|Page
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital :
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : GCS E4V5M6, Kompos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,4 C

Status General :
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
THT : Dalam batas normal
Thoraks : Inspeksi : Bentuk & ukuran normal, simetris, barrel chest (-)
Palpasi : Pergerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru. Suara
tambahan wheezing ataupun ronkhi tidak ditemukan.
Abdomen : Inspeksi : Bentuk dan ukuran : normal, scar (-), distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Hangat dan tidak ada edema.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


1. Penampilan
Laki-laki, tampak sesuai usia, perawatan diri baik.

8|Page
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Bicara spontan, volume suara kesan normal, artikulasi jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif
6. Suasana perasaan dan emosi
Mood : eutimik
Afek : serasi
7. Fungsi Kognitif
Taraf Kesadaran dan Kesiagaaan : Compos Mentis
Orientasi :
o Waktu : baik, pasien dapat menyebutkan waktu pemeriksaan
o Tempat : baik, pasien mengetahui tempat dilakukan
pemeriksaan
o Orang : baik, pasien mengenali anggota keluarganya
Daya Konsentrasi dan Perhatian : baik
Daya Ingat : baik
Kemampuan Membaca dan Menulis: baik
Daya Nilai : baik
Tilikan : derajat I

8. Gangguan persepsi
kejar, halusinasi visual, dan halusinasi auditorik.
9. Pikiran

9|Page
Bentuk pikir : tidak realistik
Arus pikir : inkoheren
Isi pikir : waham kejar

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F.20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan primary support group
Masalah ekonomi
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF Scale terbaik satu tahun terakhir: 70-61
GAF Scale saat ini : 50-41

III. IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN


Pasien merupakan anak ke tiga dari enam bersaudara. Pasien saat ini tinggal
sendiri di sebuah rumah berukuran 8x5 meter. Pasien tinggal di depan rumah
orang tuanya yang berjarak sekitar 10 meter, orang tua pasien tinggal dengan anak
ketiga dan dua cucunya. Pasien sempat menikah satu kali, namun bercerai. Pasien
memiliki 1 anak perempuan berusia 12 tahun. Pasien bercerai dengan istrinya di
tahun ke 2 pernikahan, anak pasien dirawat oleh neneknya. Pasien tidak pernah
bertemu anaknya sejak 5 tahun yang lalu.

IV. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Saat ini, pasien tidak bekerja. Kebutuhan hidup pasien dipenuhi oleh ayah dan
ibu pasien. Keluarga tersebut termasuk sosial-ekonomi menengah kebawah
dengan taraf pendidikan yang rendah. Penghasilan ayah pasien adalah 700.000
per bulan, dan penghasilan ibu 600.000 per bulan. Ayah dan ibu pasien bekerja
sebagai buruh tani. Pasien sebelum sakit sempat bekerja sebagai tukang parkir

10 | P a g e
dan buruh pembuat batako. Sejak sakit pasien tidak bekerja, aktifitas sehari-hari
hanya mengantarkan adiknya kuliah menggunakan sepeda motor.

V. DESKRIPSI MASYARAKAT YANG BERADA DI DAERAH PASIEN


TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA

Di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien tidak terdapat warga yang


memiliki gangguan jiwa selain pasien. Gangguan jiwa masih merupakan hal yang
tidak biasa bagi warga sekitar. Menurut tetangga pasien, pasien sering mengamuk,
dan berkeliling tanpa enggunakan busana. Menurut anggota keluarga dan tetangga
pasien, orang-orang yang dianggap memiliki gangguan jiwa, yaitu:

- Sering tidak nyambung bila diajak berbicara.

- Sering mengganggu warga dan mengamuk-ngamuk

- Sering melakukan hal-hal yang tidak biasa dilakukan orang normal

- Sering keluyuran tanpa tujuan yang jelas

- Sering menyendiri dan berbicara sendiri

VI. SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG


DISANGKA MENDERITA GANGGUAN JIWA

Menurut keluarga, penderita yang mengalami gangguan jiwa memang


seharusnya mendapatkan pengobatan. Keluarga ingin membantu pasien agar
pasien sembuh dengan membawa pasien berobat ke RSJ dan bantuan orang
pintar. Saat dilakukan kunjungan, keluarga pasien terlihat sangat antusias dan
kooperatif dalam menceritakan keadaan pasien. Keluarga mau menerima dan
tidak merasa malu memiliki anggota keluarga dengan gangguan jiwa. Keluarga
sangat mendukung anaknya untuk sembuh, ini dibuktikan dengan ibunya yang

11 | P a g e
selalu mengingatkan untuk kontrol, namun dari sisi pasien sendiri angka
kepatuhan minum obatnya rendah, dan karena pasien tinggal terpisah dengan
keluarga lainnya, maka dalam hal pengawasan minum obat juga rendah.

VII. TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP PASIEN YANG


MENGALAMI GANGGUAN JIWA DAN USAHA PENGOBATAN

Keluarga mengetahui bahwa pasien menderita gangguan jiwa dan keluarga


pasien juga menyadari seharusnya pasien dibawa berobat ke pelayanan kesehatan
untuk mendapatkan pengobatan yang harus rutin diminum. Keluarga juga
berusaha mencari pertolongan ke orang pintar. Petugas puskesmas tidak pernah
datang berkunjung ke rumah pasien. Keluarga menyadari bahwa saat ini
gangguan jiwa adalah suatu gangguan yang disebabkan oleh medis, hal ini
dikarenakan keluarga psien sudah mambawa ke banyak orang pintar namun
kondisi pasien tidak membaik.

VIII. KENDALA DAN HAMBATAN YANG DIHADAPI KELUARGA


TERKAIT PENANGANAN ANGGOTA KELUARGA YANG DISANGKA
MENDERITA GANGGUAN JIWA

Keluarga pasien memahami bahwa pasien perlu mendapat pengobatan dan


merasa bahwa pasien perlu rutin kontrol dibawa ke pelayanan kesehatan.
Kurangnya anggota keluarga yang mengawasi pasien saat minum obat, dan
kurangnya supervisi kepada pasien karena tinggal sendiri membuatnya tidak
terurus dari segi kepatuhan obat, dan pergaulan sehari-hari. Hal ini yang ,embuat
kedatangan pasien untuk dirawat inap menjadi semakin sering, dan gejala saat
datang menunjukkan keparahan.

12 | P a g e
IX. EDUKASI KEPADA KELUARGA

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang terjadi pada


pasien. Pasien memiliki gangguan jiwa yang memerlukan pengobatan medis
secara rutin dan teratur, sehingga membutuhkan dukungan dari keluarga.

Mengedukasi keluarga agar keluarga pasien tidak putus asa, dan diharapkan
keluarga bersedia untuk mencoba membawa pasien ke pelayanan kesehatan
jika pasien mengamuk, atau keluhan lain yang berhubungan dengan gangguan
jiwa pasien.

Pasien memiliki gangguan jiwa yang membutuhkan proses yang lama dalam
penyembuhannya sehingga keluarga harus bersabar.

Keluarga diharapkan memperlakukan pasien dengan baik dan layak dengan


membantu pasien menjaga kebersihan badan, tempat tinggal, dan sekitar
tempat tinggal pasien.

Mengedukasi keluarga untuk memperhatikan obat pasien yang diminum

secara rutin dan jika obat habis untuk segera kontrol dan mendapatkan obat

sehingga pasien tidak putus obat.

Keluarga diharapkan menjalin komunikasi yang baik dengan pasien.

13 | P a g e
X. LAMPIRAN DOKUMENTASI PASIEN dan TEMPAT TINGGAL

Rumah Pasien

Gambar 1. Teras Rumah Pasien

14 | P a g e
Gambar 2. Beranda Rumah Pasien

15 | P a g e
Gambar 3. Ruang Tengah

16 | P a g e
Gambar 4. Kamar Tidur Pasien

17 | P a g e
Gambar 5. Kamar Mandi Pasien

18 | P a g e