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FACTORES DETERMINANTES DE SEPSIS INFANTIL EN

NIOS DEL DEPARTAMENTO DE ORURO GESTION 2016

Universitarios:

Docente

Gestin.- 2017
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
CAPITULO 1

FORMULACIN DEL PROBLEMA

Cul es el nmero de casos de sepsis infantil en el departamento de Oruro entre las fechas de
abril a septiembre de la gestin 2017?

Cules son las causas patolgicas ms frecuentes de sepsis infantil atendidas en el departamento
de Oruro en la gestin 2017

Tasa de mortalidad por sepsis infantil del Hospital San Juan de Dios en el lapso de tiempo
determinado

JUSTIFICAION

Los datos mundiales sobre sepsis en nios son incompletos, pero se estima que la infeccin se
corresponde con la mayora de las muertes (casi 60%) de nios menores de 5 aos. La
Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que las cuatro grandes causas de muerte en nios
de todo el mundo son enfermedades infecciosas: neumona (1,9 millones de muertes/ao),
diarrea (1,6 millones de muertes/ao), malaria (1,1 millones de muertes/ao) y sarampin (550
000 muertes/ao).

Los mayores informes epidemiolgicos sobre la incidencia de la sepsis grave en nios provienen de
estudios de cohortes estadounidenses. Dos de estos estudios describen la incidencia anual de
sepsis grave en nios (definidos como menores de 20 aos de edad) admitidos agudamente en
hospitales de siete estados de EE.UU. Estos estudios muestran un aumento en la incidencia anual
de la sepsis grave en este perodo de tiempo (0,56 a 0,89 casos/1.000 nios, en todos los grupos
de edad).

La incidencia de la sepsis grave en estas cohortes fue significativamente mayor en los grupos de
edad ms jvenes (la incidencia en el grupo de edad neonatal y en lactantes de < 1 ao fue de 9,7
y de 2,25 casos por cada 1.000 nios, en comparacin con 0,23 a 0,52 en nios de 1 a 19 aos).

La sepsis grave tambin fue ms frecuente en los nios con comorbilidades. A pesar de la
creciente incidencia de la sepsis grave, la tasa de letalidad ha disminuido del 10,3% al 8,9%.

Estudios publicados recientemente describen la prevalencia de la sepsis grave en los pacientes


internados en unidades de cuidados intensivos peditricos: en Estados Unidos se ha informado
una prevalencia de sepsis grave del 7,7% en los ingresos a estas unidades en un gran estudio de
cohorte multicntrico con datos de 42 unidades. Esto es consistente con otros datos
epidemiolgicos de los EE.UU., y confirma un aumento de la prevalencia de la sepsis grave con una
disminucin del riesgo de mortalidad.
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
HIPTESIS.

Este trabajo se desarrolla en vista de recolectar los datos referentes a la SEPSIS INFANTIL ya que
es una peligrosa patologa que afecta de manera alarmante a nuestra ciudad teniendo un fuerte
impacto en la mortalidad de los nios que son diagnosticados en el hospital San Juan de Dios.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS

Objetivos generales

Determinar la incidencia de sepsis infantil en los hospitales del departamento de Oruro.

Objetivos especficos

Conocer la cantidad de nios que ingresan al servicio de pediatra de los Hospitales de la


ciudad de Oruro en el perodo comprendido entre Abril y Septiembre del ao 2017 con
diagnosticos confirmados de sepsis infantil.
Determinar factores de riesgo ms frecuentes que desencadenaron Sepsis en los nios del
Hospital San Juan de Dios de la ciudad de Oruro en la presente gestin.
.
Tasa de mortalidad por Sepsis infantil del Hospital San Juan de Dios en los meses
sealados.
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CAPITULO 2

MARCO TEORICO

La sepsis es un sndrome clnico que resulta de una respuesta inflamatoria sistmica desregulada a
la infeccin. Se caracteriza por una cascada pro-inflamatoria generalizada, que puede conducir a
injuria tisular diseminada. Abarca un espectro clnico de severidad, incluyendo sepsis grave, shock
sptico, y falla multiorgnica. La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los
nios de todo el mundo.

Las guas de consenso internacionales definen a la sepsis como la presencia de un sndrome de


respuesta inflamatoria sistmica, ms la sospecha o comprobacin de infeccin. Se ha propuesto
una definicin ms pragmtica de sepsis -que la sepsis es una respuesta sistmica a la infeccin
con la presencia de algn grado de disfuncin orgnica. Esta definicin no est ampliamente
aceptada, pero los nuevos criterios estn en discusin y se publicarn a finales de ao.

Epidemiologa

Los datos mundiales sobre sepsis en nios son incompletos, pero se estima que la infeccin se
corresponde con la mayora de las muertes (casi 60%) de nios menores de 5 aos. La
Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que las cuatro grandes causas de muerte en nios
de todo el mundo son enfermedades infecciosas: neumona (1,9 millones de muertes/ao),
diarrea (1,6 millones de muertes/ao), malaria (1,1 millones de muertes/ao) y sarampin (550
000 muertes/ao).

Los mayores informes epidemiolgicos sobre la incidencia de la sepsis grave en nios provienen de
estudios de cohortes estadounidenses. Dos de estos estudios describen la incidencia anual de
sepsis grave en nios (definidos como menores de 20 aos de edad) admitidos agudamente en
hospitales de siete estados de EE.UU. Estos estudios muestran un aumento en la incidencia anual
de la sepsis grave en este perodo de tiempo (0,56 a 0,89 casos/1.000 nios, en todos los grupos
de edad).

La incidencia de la sepsis grave en estas cohortes fue significativamente mayor en los grupos de
edad ms jvenes (la incidencia en el grupo de edad neonatal y en lactantes de < 1 ao fue de 9,7
y de 2,25 casos por cada 1.000 nios, en comparacin con 0,23 a 0,52 en nios de 1 a 19 aos).

La sepsis grave tambin fue ms frecuente en los nios con comorbilidades. A pesar de la
creciente incidencia de la sepsis grave, la tasa de letalidad ha disminuido del 10,3% al 8,9%.

Estudios publicados recientemente describen la prevalencia de la sepsis grave en los pacientes


internados en unidades de cuidados intensivos peditricos: en Estados Unidos se ha informado
una prevalencia de sepsis grave del 7,7% en los ingresos a estas unidades en un gran estudio de
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cohorte multicntrico con datos de 42 unidades. Esto es consistente con otros datos
epidemiolgicos de los EE.UU., y confirma un aumento de la prevalencia de la sepsis grave con una
disminucin del riesgo de mortalidad.

Se ha publicado recientemente un gran estudio de prevalencia internacional (Sepsis PRrevalence,


OUtcomes and Therapies (SPROUT)) de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos
peditricos de todo el mundo. El estudio hall que la prevalencia mundial de sepsis grave en
unidades de cuidados intensivos peditricos fue del 8,2% (intervalo de confianza del 95%: 7,6% al
8,9%).

Causas de sepsis

La sepsis es la respuesta sistmica a la infeccin. La etiologa primaria, por lo tanto, se puede


atribuir tanto al patgeno infectante como a la respuesta del husped. Mientras que cualquier
infeccin puede precipitar la sepsis, los patgenos ms comunes son las bacterias, los virus y los
hongos. El tipo de patgeno vara segn los factores del husped, como la edad, la comorbilidad y
la ubicacin geogrfica.

La respuesta normal del husped a la infeccin es un proceso inflamatorio dirigido a localizar y


controlar la infeccin.

La respuesta inflamatoria se activa cuando las clulas inmunes innatas (como los macrfagos)
reconocen al patgeno invasor. Por ejemplo, los lipopolisacridos de las bacterias Gram negativas
son reconocidos por receptores en las clulas inmunes innatas. Luego de la unin a estos sitios, las
clulas inmunes se activan para secretar citoquinas pro-inflamatorias, que son responsables de
reclutar clulas polimorfonucleares en el sitio de la infeccin. Estas clulas polimorfonucleares
liberan citoquinas pro-inflamatorias que conducen a vasodilatacin y permeabilidad vascular (fuga
capilar).

En la respuesta del husped normal, esta respuesta pro-inflamatoria es regulada y localizada por
una respuesta anti-inflamatoria simultnea. La sepsis ocurre cuando esta respuesta pro-
inflamatoria normal del husped excede los lmites homeostticos habituales y se convierte en un
proceso generalizado, lo que resulta en inflamacin a distancia de la fuente de infeccin.

Si bien este modelo de sepsis es intuitivo, los resultados de investigaciones emergentes sugieren
que puede ser una simplificacin excesiva y que la fisiopatologa incluye procesos tales como
disfuncin endotelial, muerte celular, alteracin bioenergtica, y parlisis inmunolgica.

Los datos sugieren una heterogeneidad significativa en las respuestas de los pacientes husped.
Esta heterogeneidad se aplica al balance de procesos pro y anti-inflamatorios, y a la naturaleza de
los cambios humorales y celulares.
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Prevencin primaria

El principal mtodo de prevencin primaria es la inmunizacin. Para muchas infecciones


peditricas adquiridas de la comunidad, la inmunizacin ha sido muy exitosa y rentable. La
inmunizacin ha dado lugar a la erradicacin mundial de la viruela y a una reduccin significativa
en la prevalencia de muchas enfermedades infecciosas (como la poliomielitis, la rubola, el
ttanos, la difteria y el sarampin). Los avances en biotecnologa han dado lugar a nuevas y
mejores vacunas, incluyendo las vacunas para Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria
meningitides (tipo C), y Streptococcus pneumoniae.

Una nueva vacuna antimeningoccica grupo B ha sido autorizada en Europa. En 2015, la vacuna
contra el meningococo B ser introducida en el programa de vacunacin infantil de rutina del
Reino Unido.
Los programas de inmunizacin son iniciativas clave de salud pblica en todas las regiones del
mundo, pero existe desigualdad en trminos de acceso a los productos vaccinales existentes. El
Plan de Accin Global de Vacunas de la Organizacin Mundial de la Salud es un marco para reducir
las muertes por infeccin a travs de la mejora del acceso a las vacunas en todo el mundo.

La prevencin primaria es tambin relevante en el mbito de las infecciones asociadas con el


cuidado de la salud. Dado que estas infecciones estn relacionadas con intervenciones especficas
(como la insercin de un catter vascular), hay oportunidades para reducir el riesgo de infeccin a
travs de mejoras en la prctica clnica (como mejorar las prcticas de lavado de manos, el
aislamiento de proteccin, y las precauciones universales). Un ejemplo de una iniciativa exitosa en
esta rea es la reduccin de las infecciones sanguneas asociadas a catteres en unidades de
cuidados intensivos peditricos y de adultos a travs de intervenciones clnicas y no clnicas
agrupadas.

Deteccin

La deteccin de la sepsis en la poblacin asintomtica no es til. Sin embargo, la deteccin de la


colonizacin materna por el estreptococo grupo B en el embarazo ha demostrado en algunos
entornos reducir la carga de enfermedad por este germen en los recin nacidos.

La deteccin de estreptococos del grupo B es controvertida y no se practica en todas las regiones


del mundo desarrollado. Por ejemplo, no hay un programa de cribado en el Reino Unido, ya que
existe la preocupacin de que las pruebas de deteccin actuales no identifican adecuadamente a
los portadores de estreptococos del grupo B cuyos bebs tendrn enfermedad invasiva por este
germen.

Las guas de Estados Unidos para la prevencin de la sepsis neonatal precoz debido a
estreptococos del grupo B se introdujeron en 2002, recomendando el cribado universal de todas
las mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestacin. El objetivo del screening era
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identificar a las mujeres con riesgo de transmitir el estreptococo grupo B al recin nacido; estas
mujeres recibiran antibiticos intra-parto. Se logr una drstica reduccin de la sepsis neonatal de
aparicin temprana por estreptococos del grupo B despus de la introduccin de este programa.
Las directrices y los efectos del programa de cribado se revisan y se actualizan con regularidad. La
ltima versin de la gua sigue recomendando el cribado universal entre las 35 y 37 semanas de
gestacin.

Prevencin secundaria

Se recomienda la profilaxis antimicrobiana a largo plazo con antibiticos, antivirales, o


antifngicos en pacientes inmunocomprometidos con condiciones premrbidas (tales como
leucemia). Los nios con fibrosis qustica y otras enfermedades respiratorias pueden recibir
profilaxis antimicrobiana (cotrimoxazol). No hay actualmente pruebas suficientes para apoyar el
uso de antibiticos profilcticos para la prevencin de infecciones en nios con catteres venosos
centrales.

Diagnostico

La sepsis debe ser considerada una emergencia, ya que la enfermedad puede progresar
rpidamente a la insuficiencia orgnica, al shock y a la muerte. Por lo tanto, el reconocimiento
oportuno y precoz de la enfermedad es imperativo. Se ha demostrado que la administracin
oportuna de antibiticos y de otras terapias de apoyo mejora el resultado, y que el tratamiento
temprano agresivo debe iniciarse una vez que se sospecha la sepsis. En general, se debe sospechar
la presencia de sepsis en cualquier enfermedad aguda o en la poblacin neonatal (incluidos los
recin nacidos prematuros) si hay algn cambio en el patrn normal de observaciones del
paciente.

Mientras que las pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemocultivos y biomarcadores) son tiles
para obtener o apoyar el diagnstico, el diagnstico tiene que ser hecho inicialmente utilizando el
juicio clnico. La sospecha clnica no siempre es consistente con los criterios estandarizados. Los
criterios diagnsticos a partir de directrices de consenso internacionales son considerados
principalmente criterios de investigacin destinados a facilitar la investigacin significativa

La sospecha clnica de sepsis, sin embargo, es por lo general un juicio clnico (por ejemplo, un
patrn de reconocimiento clnico especfico o un sndrome clnico particular). Los criterios de
investigacin y el juicio clnico no siempre coinciden: hasta un tercio de los pacientes con sepsis
clnica no cumplen los criterios diagnsticos de investigacin.

Por lo tanto, dada la naturaleza de tiempo crtico de la sepsis grave y el shock sptico, cuando se
sospecha de sepsis por motivos clnicos, es generalmente mejor iniciar las investigaciones y el
tratamiento y continuarlos hasta que la sepsis se haya excluido.
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Caractersticas clnicas de la sepsis

La presentacin tpica vara segn la edad del nio. Mientras que los nios mayores pueden
presentar un foco de infeccin, los lactantes y recin nacidos suelen presentar sntomas y signos
inespecficos. En los lactantes de ms edad y en los nios, la sepsis se presenta tpicamente con
caractersticas de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ,cuya caracterstica ms comn es
la fiebre.

El diagnstico clnico de sepsis debe ocurrir tan temprano como la va de atencin de la


clasificacin formal lo permita, y, en la prctica, el clnico debe considerar la presencia de sepsis o
de shock sptico ante un nio con sospecha o confirmacin de infeccin y al menos dos de los
siguientes:

Temperatura central < 36C o > 38,5C (<97C o > 101F)


Taquicardia inadecuada (segn criterios locales o gua peditricas avanzadas)
Estado mental alterado (como somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez)
Reduccin de la perfusin perifrica o relleno capilar prolongado.

En caso de duda, debe consultarse a un pediatra con experiencia. La fiebre se define como una
temperatura corporal elevada por encima de la variacin diaria normal (es decir, por arriba de
37,5C (99,5F)).

Para el diagnstico de sepsis, los criterios de consenso indican que la temperatura central debe ser
superior a 38,5C (101F); sin embargo, se requiere un umbral menor en pacientes neutropnicos,
en quienes la sepsis se debe considerar si la temperatura central es > 38C (> 100F).

En lactantes pequeos y neonatos de trmino y prematuros, los sntomas y signos de sepsis son
generalmente vagos e inespecficos. La sepsis en este grupo de edad se manifiesta a menudo
inicialmente como un cambio en las tendencias de normalidad observadas para ese nio. Por
ejemplo, un lactante prematuro en una unidad de cuidados intensivos neonatales puede
demostrar nuevos episodios de aparicin de bradicardia, apneas, o intolerancia a la alimentacin
como primeros signos de sepsis.

Una regla til es considerar la sepsis con un umbral de diagnstico bajo si un lactante o neonato
ha desarrollado un nuevo signo o sntoma, o si las observaciones han comenzado a desviarse de
las tendencias normales preexistentes. En los nios mayores, tambin vale la pena mantener un
bajo umbral para el diagnstico de sepsis si una enfermedad aguda no ha sido explicada
totalmente.

En todos los grupos de edad, si la sepsis ha progresado, el paciente puede desarrollar sepsis grave
o shock sptico.

El shock sptico puede manifestarse en dos espectros clnicos principales: shock fro y shock
caliente .
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En ambos estados de shock, el paciente mostrar signos clnicos de shock fuera del sistema
cardiovascular; el deterioro de la funcin neurolgica es el ms importante. Esto puede
manifestarse como irritabilidad en lactantes y neonatos, apneas en recin nacidos y lactantes
prematuros, y somnolencia, obnubilacin, o delirio en nios mayores.

Los nios frecuentemente mantienen una presin arterial normal, incluso en etapas finales del
shock; por lo tanto, la hipotensin es a menudo un signo terminal en el shock sptico.

La prpura fulminante es un exantema purprico generalizado observado clsicamente en la


meningococemia pero que tambin puede asociarse con sepsis grave por neumococo.

La disminucin del flujo urinario es comn en nios gravemente enfermos y a menudo refleja un
grado de deshidratacin (debido a la disminucin de la ingesta, prdidas excesivas de fluidos, o
ambos). Este no es un hallazgo especfico de la sepsis, pero est comnmente presente,
especialmente si ha habido una enfermedad viral prodrmica antes de la aparicin de la sepsis.

Investigaciones

Ninguna prueba de laboratorio por si sola confirmar o refutar el diagnstico de sepsis, pero
muchas pueden proporcionar apoyo o informacin adicional tilOtros sntomas y signos clnicos
dirigirn al clnico hacia muestras microbiolgicas especficas.

Por ejemplo, puede considerarse el lavado broncoalveolar para microscopa y cultivo en un nio
en una unidad de cuidados intensivos con sospecha de neumona asociada al respirador; una
muestra de sangre para anlisis de meningococo por PCR para ayudar a confirmar el diagnstico
en casos clnicos dudosos de sepsis meningoccica; o serologa o PCR en suero para virus
respiratorios u oportunistas (como adenovirus, citomegalovirus, virus herpes simplex) en nios
inmunocomprometidos con sepsis (como los nios neutropnicos que reciben quimioterapia por
leucemia).

Sin embargo, los mdicos deben consultar los protocolos locales con respecto a la toma de
muestras y pruebas. Considerar la posibilidad de solicitar PCR para herpes simplex (sangre y
lquido cefalorraqudeo) si la infeccin neonatal por este virus es una posibilidad.

A pesar del muestreo microbiolgico adecuado, en muchos nios con sepsis no se identifica el
agente patgeno. Esto se conoce como cultivo negativo para sepsis.

Existe un creciente inters en el uso de biomarcadores para el diagnstico y seguimiento de la


sepsis y el shock sptico. Una cuestin clave (sobre todo en las unidades de cuidados intensivos)
es el problema de distinguir la sepsis del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica sin
infeccin, donde los signos clnicos pueden no ser tiles. Los dos biomarcadores utilizados con
mayor frecuencia para este propsito son la protena C reactiva y la procalcitonina srica.
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La procalcitonina srica muestra el mayor potencial en esta rea, con una mayor precisin para el
diagnstico de sepsis en un estudio donde se compar con la protena C reactiva en neonatos y
nios mayores. Sin embargo, no est tan fcilmente disponible como la protena C reactiva, y, por
esta razn, la protena C reactiva es utilizada ms frecuentemente.

La prctica actual vara de una institucin a otra en relacin con el uso de la procalcitonina o la
protena C reactiva en suero, y los mdicos deben seguir utilizando el juicio clnico cuando se
realiza el diagnstico de sepsis. La procalcitonina srica no est considerada actualmente como
estndar de cuidado en el Reino Unido o Europa. Un estudio de mltiples biomarcadores
candidatos en pacientes peditricos con shock sptico identific una serie de 12 marcadores
biolgicos con el fin de estratificar el riesgo en los pacientes a los efectos de la toma de decisiones
clnicas y la estratificacin en ensayos clnicos en el futuro.

Manejo de la sepsis

El manejo de la sepsis en nios requiere primero un pronto reconocimiento. Debe ponerse


atencin en la educacin y la formacin del personal de salud para el reconocimiento de los signos
de advertencia o adversos de sepsis en nios y recin nacidos para permitir un triage adecuado y
un tratamiento rpido.

Las revisiones sobre mortalidad infantil sugieren la falta de reconocimiento de la sepsis grave y el
shock sptico llevando al tratamiento inadecuado o retrasado en el primer contacto con los
servicios de asistencia sanitaria. Un enfoque ABC (va area, respiracin, circulacin) estndar con
particular nfasis en la administracin temprana de antibiticos y la reanimacin con lquidos es
clave en el manejo de nios con sepsis y shock sptico.

Tratamiento de acuerdo con las guas y compendios del Colegio Americano de Medicina de
Cuidados Crticos

Un compendio de cuidados es un conjunto de protocolos destilados a partir de guas de prctica


basadas en evidencia. El objetivo de la utilizacin de un compendio de atencin es lograr
confiabilidad en la administracin de todos los elementos clave de la atencin en un sistema de
salud. El cumplimiento de las guas o compendios de cuidados se asocia con una mejora de los
resultados.

El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos (CAMC) public parmetros de prctica


clnica para el soporte hemodinmico en el shock peditrico y neonatal en el 2002 y los actualiz
en el 2007 en las guas del CAMC para el soporte hemodinmico del shock sptico peditrico y
neonatal (CAMC-PALS). Estas directrices fueron elaboradas por consenso de expertos en base a
extensas revisiones de la literatura disponible. Varias unidades han reportado mejora en la
sobrevida de los pacientes con sepsis grave asociada con el mayor cumplimiento de las directrices
CAMC-PALS.
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Un estudio en el servicio de urgencias del Hospital de Nios de Boston evalu la utilizacin de los
cinco elementos de atencin dentro de la hora y durante toda la estada hospitalaria
(reconocimiento temprano de la sepsis grave, acceso vascular, administracin de antibiticos,
administracin de lquidos por va intravenosa, y vasopresores para el shock refractario a fluidos).
Los que recibieron el manejo recomendado por las directrices del CAMC tuvieron una estada
significativamente ms corta en la unidad de cuidados intensivos (media 5,5 vs. 6,8 das) y en el
hospital en general (media 6,8 vs.10,9 das).

La adhesin a los cinco elementos de la atencin en este estudio fue baja en un 19%. En el Reino
Unido antes de la auditora de las unidades de cuidados intensivos, la adhesin a la gua CAMC-
PALS era slo del 38%. Las razones para el pobre cumplimiento fueron multifactoriales. El mismo
equipo del Hospital de Nios de Boston posteriormente report mejora en el cumplimiento de su
paquete de cinco componentes pasando del 19% al 100% al utilizar un proceso centrado en la
metodologa de mejora de la calidad. Ellos observaron una reduccin de la mortalidad del 4,8% al
1,7%.

El manejo de los nios con sepsis grave y shock sptico es complejo y crtico. Los compendios de
cuidado pueden ayudar a simplificar y racionalizar el proceso necesario para la administracin de
terapias en nios con sepsis grave en el momento oportuno.

La Campaa para Sobrevivir a la Sepsis (CSS) (www.survivingsepsis.org/ Pages/default.aspx)


sugiere hacer cambios en los sistemas dentro de las instituciones a travs de pasos incrementales
basados en el enfoque LEADER desarrollado en conjunto con el Instituto para el Mejoramiento de
la Salud:

Aprender acerca de la sepsis y la mejora de la calidad


Establecer procesos de referencia y medidas de resultado para demostrar la necesidad de
mejora
Colaboracin de las autoridades institucionales y de otros interesados
Desarrollar protocolos de manejo de la sepsis especficos de la institucin
Educar a los interesados
Remediar errores y anticipar los obstculos en el camino.

Iniciativa Sepsis Seis en Pediatra

La Iniciativa Sepsis Seis en Pediatra es un ejemplo de un compendio de atencin diseado


para facilitar el rpido reconocimiento de la sepsis grave y la administracin inicial de seis
elementos de cuidado en una forma tiempo-crtica. Desarrollada por el Grupo de
Conocimiento en Sepsis Peditrica del Reino Unido, esta iniciativa se inspira en el programa
Sepsis Seis de adultos. El programa de adultos ha demostrado que mejora la adhesin a las
guas de reanimacin y de manejo, y se asocia con una reduccin de la mortalidad.
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La Sepsis Seis no reemplaza a la gua CAMC-PALS; es una solucin operativa para mejorar la
adhesin a la gua. Est diseada para capacitar a mdicos y personal de enfermera para
reconocer la sepsis temprana e iniciar el tratamiento rpidamente. El objetivo, a travs de la
educacin, es generar una cultura donde la sepsis es una emergencia que requiere una
intervencin urgente. Incluido en el conjunto de herramientas se encuentra un sistema de
control integrado para el registro de la adherencia.

El clnico debe considerar la sepsis o el shock sptico en un nio si tiene una infeccin
presunta o comprobada y tiene al menos dos de los siguientes:

Temperatura central < 36C o > 38.5C (< 97C o > 101F)
Taquicardia inadecuada (segn criterios locales o guas peditricas)
Estado mental alterado (somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez, disminucin del nivel
de conciencia)
Reduccin de la perfusin perifrica o relleno capilar prolongado.

En caso de duda, debe consultarse a un mdico con experiencia en el reconocimiento de la


sepsis en nios.

Deben iniciarse las siguientes intervenciones dentro de la hora de la presentacin:

Administrar oxgeno suplementario

Obtener un acceso intravenoso o intraseo y ordenar anlisis de sangre incluyendo


hemocultivos, glucemia (la hipoglucemia debe ser tratada), y gases en sangre arterial, capilar,
o venosa. Tambin debe solicitarse hemograma completo, lactato en suero, y protena C
reactiva para la evaluacin inicial de referencia

Administrar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa o intrasea en base a las


polticas locales

Considerar la reanimacin con lquidos. El objetivo es restaurar el volumen circulante


normal y los parmetros fisiolgicos. La administracin de fluido isotnico (20 ml/kg) debe
valorarse por ms de 5 minutos y repetir segn sea necesario. Se debe evitar la sobrecarga de
lquidos mediante el examen de crepitaciones (estertores) y hepatomegalia

Los mdicos o especialistas con alto nivel de experiencia deben ser involucrados y
consultados tempranamente

El apoyo vasoactivo-inotrpico debe considerarse tempranamente si los parmetros


fisiolgicos normales no se restauran despus de la administracin de 40 ml/kg de fluidos.
La adrenalina (epinefrina) o la dopamina se pueden administrar por va intrasea o
intravenosa perifrica.

Va area y apoyo respiratorio

La va area y la respiracin deben ser manejadas de acuerdo con algoritmos avanzados de


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soporte vital y reanimacin. Debe proporcionarse oxgeno suplementario, inicialmente con
alto flujo y alta concentracin durante la inestabilidad cardiovascular o el shock. Debe ser
administrado, preferentemente, a travs de una mscara con bolsa con reservorio o halo en
los recin nacidos. El oxgeno se debe graduar de acuerdo con la oximetra de pulso, con el
objetivo de mantener una saturacin de oxgeno > 94% una vez que el paciente est
hemodinmicamente estable.

Se debe tener precaucin en recin nacidos prematuros o en neonatos con sospecha de


enfermedad cardaca congnita.

Debe mantenerse la va respiratoria del paciente. Se recomienda la intubacin si se requiere


soporte respiratorio o en los pacientes con un nivel reducido de conciencia. La ventilacin
mecnica reduce la carga de trabajo cardiaco en el paciente con compromiso cardiovascular al
reducir el esfuerzo de la respiracin y los efectos positivos en la funcin del ventrculo
izquierdo. El clnico debe estar preparado para el colapso cardiovascular o el paro cardaco en
la induccin anestsica para la intubacin.

El clnico debe considerar la reanimacin concomitante con lquidos y utilizar inotrpicos


durante la induccin. Se recomiendan los agentes anestsicos con un perfil cardiovascular
relativamente estable (como la ketamina y el rocuronio). Actualmente no se recomienda el
etomidato para la anestesia en nios con shock sptico debido a las preocupaciones con
respecto a la supresin adrenal.

Reanimacin inicial con fluidos

La prdida profunda de lquido desde el espacio intravascular se produce debido a fuga


capilar y puede persistir durante varios das. La reanimacin con fluidos est dirigida a
restaurar la normalidad de la frecuencia cardaca, la presin sangunea y el tiempo de relleno
capilar.

La clave es la infusin rpida temprana, con el objetivo de restablecer la normalidad de los


parmetros fisiolgicos de frecuencia cardaca y presin arterial. La eleccin del fluido,
aunque es tema de debate, es menos importante siempre que el mismo sea isotnico. Los
cristaloides, como el cloruro de sodio (0,9%) y el lactato de sodio compuesto (solucin de
Hartmann o solucin de Ringer Lactato) se utilizan comnmente y son apropiados; tambin
puede utilizarse albmina (4,5%).

Podra haber ventajas tericas en el uso de coloides para la reanimacin de nios con sepsis,
pero los coloides no se ven favorecidos en la reanimacin de adultos, y no hay pruebas
suficientes para hacer una recomendacin a favor o en contra de los coloides en nios. Debe
considerarse el apoyo inotrpico-vasoactivo temprano en el shock refractario a fluidos.

Los lquidos deben administrarse como un bolo rpido a 20 ml/kg y repetirse segn sea
necesario. Los fluidos deben administrarse slo en ausencia de signos de sobrecarga de
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lquido (esto es, aumento del trabajo respiratorio, crepitantes pulmonares, hepatomegalia,
ritmo de galope). No sera inusual para un nio en estado de shock sptico recibir > 100 ml/kg
de lquidos de reanimacin en las primeras 24 horas del ingreso debido a la mala distribucin
de lquido; tambin debe considerarse el apoyo vasoactivo-inotrpico temprano en el shock
refractario a fluidos.

Los requerimientos de lquidos de mantenimiento varan dependiendo del estado clnico y


deben ser evaluados y adaptados de acuerdo a las necesidades de cada nio. Se utiliza la
siguiente ecuacin para calcular los requerimientos de fluido:

(4 ml/kg para los primeros 10 kg) + (2 ml/kg por cada kg entre11-20) + (1 ml/kg por cada kg
> 20) = tasa por hora.
Los requerimientos de lquido evaluados usando esta ecuacin a menudo son sobreestimados.
El consejo habitual es restringir el fluido al 60-80% del valor estimado en base a la ecuacin,
ya que los nios con sepsis en general tienen retencin de agua debido a la presencia del
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. En contraste, pueden
aumentarse las prdidas insensibles de agua si el nio tiene fiebre significativa.

Es importante revisar los lquidos junto con el control regular de la funcin renal y los niveles
de electrolitos sricos. Nuevas guas NICE para la administracin de lquidos por va
intravenosa estn actualmente en consulta y estarn disponibles en el momento oportuno.

Mantenimiento posterior del balance de lquidos

La diuresis puede estar indicada en pacientes que no pueden mantener un equilibrio de


lquidos de forma natural despus de la reanimacin adecuada con lquidos. Las opciones
incluyen diurticos, dilisis peritoneal, hemofiltracin veno-venosa continua, o terapia de
reemplazo renal. Datos de estudios de cohorte muestran que los nios crticamente enfermos
con sobrecarga de fluidos (> 20%) antes del inicio de la terapia de reemplazo renal tienen
mayor mortalidad.

La sobrecarga de lquidos es comn en los nios crticamente enfermos con inestabilidad


hemodinmica y lesin renal aguda, y es importante vigilar los signos clnicos. Los indicadores
de sobrecarga de lquidos incluyen crepitantes pulmonares en la auscultacin, hepatomegalia,
y > 10% de aumento de peso a partir del basal.

Terapia con antibiticos

La administracin precoz de antibiticos salva vidas. En adultos, un estudio ha demostrado


que por cada hora de retraso en el inicio de los antibiticos en el shock sptico, existe un
aumento asociado de la mortalidad del 7,6%. Hay slo unos pocos estudios similares en nios,
pero existen pruebas convincentes de que la administracin temprana de antibiticos salva
vidas en los nios tambin.
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
En un estudio retrospectivo de 80 nios, se observ que los que recibieron antibiticos dentro
de la hora de la admisin tenan niveles significativamente ms bajos de lactato y Protena C
reactiva en suero en las primeras 24 horas del ingreso. Aunque el estudio no tuvo el poder
suficiente como para detectar un cambio en la mortalidad, el tiempo de reversin del shock en
los nios que recibieron antibiticos dentro de la hora fue significativamente ms corto.

Otro estudio retrospectivo de 130 nios con sepsis o shock sptico report un aumento en los
odds ratio (3,92) para mortalidad en una unidad de cuidados intensivos peditricos en nios
que recibieron antibiticos ms de 3 horas despus del reconocimiento de la sepsis (odds
ratio de 4,84 despus de ajustar por la severidad de la enfermedad).

La eleccin del antibitico es compleja y debe basarse en el sndrome clnico, la enfermedad


de base, la intolerancia a los frmacos, y la susceptibilidad de los patgenos locales. El
tratamiento debe iniciarse con una cobertura antibitica de amplio espectro adecuada para
los organismos prevalentes en cada grupo de edad y rea geogrfica. Esta cobertura debera
cambiar a un rgimen antibitico de espectro estrecho apropiado una vez que se identifica el
patgeno causante.

Es una buena prctica revisar la terapia antibitica a diario para evaluar el efecto clnico y
aumentar la dosis cuando sea apropiado. Un curso de 5-7 das de tratamiento con antibiticos
por va intravenosa suele ser suficiente en la mayora de las infecciones no complicadas. En
infecciones profundas o diseminadas o en infecciones en pacientes inmunocomprometidos,
pueden ser necesarios cursos ms prolongados de antibiticos.

Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas ante un caso con


caractersticas inusuales, o para obtener asesoramiento sobre la eleccin antimicrobiana
apropiada o la duracin del tratamiento cuando la condicin clnica no est mejorando.

El Cuadro 6 proporciona una gua general para la terapia con antibiticos en los recin
nacidos con sepsis.
Para los lactantes y nios pequeos, los regmenes antibiticos empricos deben incluir
cobertura para los organismos predominantes ms comunes (tales como Staphylococcus,
Streptococcus, Neisseria meningitides, y Haemophilus influenzae). Para la infeccin adquirida
en la comunidad, una cefalosporina de tercera generacin (como cefotaxima o ceftriaxona) es
una opcin de primera lnea adecuada.

Para la infeccin adquirida en el hospital, puede utilizarse una penicilina de amplio espectro
(como piperacilina con tazobactam) o un carbapenem (como meropenem). Puede
considerarse la ampliacin adicional de esta cobertura dependiendo de factores especficos
para cada caso (por ejemplo, gentamicina, ciprofloxacina, o vancomicina).

Meropenem ofrece cobertura de amplio espectro tanto contra bacterias Gram positivas como
Gram negativas, incluyendo Pseudomonas. La ciprofloxacina y la piperacilina con tazobactam
tambin cubren bacterias Gram negativas.
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
La vancomicina se recomienda para cubrir SAMR y estafilococos coagulasa negativos
asociados a catteres vasculares. Tambin se recomienda en pacientes con neutropenia,
aunque no se suele indicar como primera lnea de tratamiento a menos que existan signos de
sepsis relacionados con accesos vasculares.

La teicoplanina tambin puede ser usada para esta indicacin. La clindamicina debe ser
utilizada para los sndromes de shock txico inducidos por toxinas con hipotensin
refractaria.

En los pacientes neutropnicos, la piperacilina con tazobactam o el meropenem son


considerados agentes de primera lnea. NICE apoya el uso de piperacilina con tazobactam
como agente de primera lnea, con escalada a un carbapenem (como meropenem) si hay
deterioro clnico (shock).

Capitulo 3

METODOLOGIA

La metodologa del presente trabajo consiste en la revisin de datos proporcionados por el SEDES
ORURO mediante la revisin de los certificados de defuncin y para la medicin de la incidencia y
las patologas causales ms recurrentes.

TIPO DE ESTUDIO

Retrospectivo.- Es retrospectivo por que la revicion que se hara con los datos de los
certificados de defuncion de la gestin 2016 .
Transversal.- Los datos de cada sujeto representan un momento en el tiempo.

VARIABLES

V. INDEPENDIENTE.- Sepsis peditrica en


V. DEPENDIENTE.- Factores de riesgo patolgicos y patologas desencadenantes.
V. INTERVINIENTE.- Entorno social, educativo, econmico.

POBLACION

Pacientes ingresados en el servicio de pediatra que padezcan de sepsis infantil en el Hospital San
Juan de Dios entre los meses de abril a septiembre de la presente gestin.

MUESTRA

Se utilizara alrededor de 40% de la poblacin de pacientes ingresados en el servicio de pediatra


que padezcan de esta patologa.
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HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

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