Universitarios:
Docente
Gestin.- 2017
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
CAPITULO 1
Cul es el nmero de casos de sepsis infantil en el departamento de Oruro entre las fechas de
abril a septiembre de la gestin 2017?
Cules son las causas patolgicas ms frecuentes de sepsis infantil atendidas en el departamento
de Oruro en la gestin 2017
Tasa de mortalidad por sepsis infantil del Hospital San Juan de Dios en el lapso de tiempo
determinado
JUSTIFICAION
Los datos mundiales sobre sepsis en nios son incompletos, pero se estima que la infeccin se
corresponde con la mayora de las muertes (casi 60%) de nios menores de 5 aos. La
Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que las cuatro grandes causas de muerte en nios
de todo el mundo son enfermedades infecciosas: neumona (1,9 millones de muertes/ao),
diarrea (1,6 millones de muertes/ao), malaria (1,1 millones de muertes/ao) y sarampin (550
000 muertes/ao).
Los mayores informes epidemiolgicos sobre la incidencia de la sepsis grave en nios provienen de
estudios de cohortes estadounidenses. Dos de estos estudios describen la incidencia anual de
sepsis grave en nios (definidos como menores de 20 aos de edad) admitidos agudamente en
hospitales de siete estados de EE.UU. Estos estudios muestran un aumento en la incidencia anual
de la sepsis grave en este perodo de tiempo (0,56 a 0,89 casos/1.000 nios, en todos los grupos
de edad).
La incidencia de la sepsis grave en estas cohortes fue significativamente mayor en los grupos de
edad ms jvenes (la incidencia en el grupo de edad neonatal y en lactantes de < 1 ao fue de 9,7
y de 2,25 casos por cada 1.000 nios, en comparacin con 0,23 a 0,52 en nios de 1 a 19 aos).
La sepsis grave tambin fue ms frecuente en los nios con comorbilidades. A pesar de la
creciente incidencia de la sepsis grave, la tasa de letalidad ha disminuido del 10,3% al 8,9%.
Este trabajo se desarrolla en vista de recolectar los datos referentes a la SEPSIS INFANTIL ya que
es una peligrosa patologa que afecta de manera alarmante a nuestra ciudad teniendo un fuerte
impacto en la mortalidad de los nios que son diagnosticados en el hospital San Juan de Dios.
Objetivos generales
Objetivos especficos
CAPITULO 2
MARCO TEORICO
La sepsis es un sndrome clnico que resulta de una respuesta inflamatoria sistmica desregulada a
la infeccin. Se caracteriza por una cascada pro-inflamatoria generalizada, que puede conducir a
injuria tisular diseminada. Abarca un espectro clnico de severidad, incluyendo sepsis grave, shock
sptico, y falla multiorgnica. La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los
nios de todo el mundo.
Epidemiologa
Los datos mundiales sobre sepsis en nios son incompletos, pero se estima que la infeccin se
corresponde con la mayora de las muertes (casi 60%) de nios menores de 5 aos. La
Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que las cuatro grandes causas de muerte en nios
de todo el mundo son enfermedades infecciosas: neumona (1,9 millones de muertes/ao),
diarrea (1,6 millones de muertes/ao), malaria (1,1 millones de muertes/ao) y sarampin (550
000 muertes/ao).
Los mayores informes epidemiolgicos sobre la incidencia de la sepsis grave en nios provienen de
estudios de cohortes estadounidenses. Dos de estos estudios describen la incidencia anual de
sepsis grave en nios (definidos como menores de 20 aos de edad) admitidos agudamente en
hospitales de siete estados de EE.UU. Estos estudios muestran un aumento en la incidencia anual
de la sepsis grave en este perodo de tiempo (0,56 a 0,89 casos/1.000 nios, en todos los grupos
de edad).
La incidencia de la sepsis grave en estas cohortes fue significativamente mayor en los grupos de
edad ms jvenes (la incidencia en el grupo de edad neonatal y en lactantes de < 1 ao fue de 9,7
y de 2,25 casos por cada 1.000 nios, en comparacin con 0,23 a 0,52 en nios de 1 a 19 aos).
La sepsis grave tambin fue ms frecuente en los nios con comorbilidades. A pesar de la
creciente incidencia de la sepsis grave, la tasa de letalidad ha disminuido del 10,3% al 8,9%.
Causas de sepsis
La respuesta inflamatoria se activa cuando las clulas inmunes innatas (como los macrfagos)
reconocen al patgeno invasor. Por ejemplo, los lipopolisacridos de las bacterias Gram negativas
son reconocidos por receptores en las clulas inmunes innatas. Luego de la unin a estos sitios, las
clulas inmunes se activan para secretar citoquinas pro-inflamatorias, que son responsables de
reclutar clulas polimorfonucleares en el sitio de la infeccin. Estas clulas polimorfonucleares
liberan citoquinas pro-inflamatorias que conducen a vasodilatacin y permeabilidad vascular (fuga
capilar).
En la respuesta del husped normal, esta respuesta pro-inflamatoria es regulada y localizada por
una respuesta anti-inflamatoria simultnea. La sepsis ocurre cuando esta respuesta pro-
inflamatoria normal del husped excede los lmites homeostticos habituales y se convierte en un
proceso generalizado, lo que resulta en inflamacin a distancia de la fuente de infeccin.
Si bien este modelo de sepsis es intuitivo, los resultados de investigaciones emergentes sugieren
que puede ser una simplificacin excesiva y que la fisiopatologa incluye procesos tales como
disfuncin endotelial, muerte celular, alteracin bioenergtica, y parlisis inmunolgica.
Los datos sugieren una heterogeneidad significativa en las respuestas de los pacientes husped.
Esta heterogeneidad se aplica al balance de procesos pro y anti-inflamatorios, y a la naturaleza de
los cambios humorales y celulares.
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Prevencin primaria
Una nueva vacuna antimeningoccica grupo B ha sido autorizada en Europa. En 2015, la vacuna
contra el meningococo B ser introducida en el programa de vacunacin infantil de rutina del
Reino Unido.
Los programas de inmunizacin son iniciativas clave de salud pblica en todas las regiones del
mundo, pero existe desigualdad en trminos de acceso a los productos vaccinales existentes. El
Plan de Accin Global de Vacunas de la Organizacin Mundial de la Salud es un marco para reducir
las muertes por infeccin a travs de la mejora del acceso a las vacunas en todo el mundo.
Deteccin
Las guas de Estados Unidos para la prevencin de la sepsis neonatal precoz debido a
estreptococos del grupo B se introdujeron en 2002, recomendando el cribado universal de todas
las mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestacin. El objetivo del screening era
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
identificar a las mujeres con riesgo de transmitir el estreptococo grupo B al recin nacido; estas
mujeres recibiran antibiticos intra-parto. Se logr una drstica reduccin de la sepsis neonatal de
aparicin temprana por estreptococos del grupo B despus de la introduccin de este programa.
Las directrices y los efectos del programa de cribado se revisan y se actualizan con regularidad. La
ltima versin de la gua sigue recomendando el cribado universal entre las 35 y 37 semanas de
gestacin.
Prevencin secundaria
Diagnostico
La sepsis debe ser considerada una emergencia, ya que la enfermedad puede progresar
rpidamente a la insuficiencia orgnica, al shock y a la muerte. Por lo tanto, el reconocimiento
oportuno y precoz de la enfermedad es imperativo. Se ha demostrado que la administracin
oportuna de antibiticos y de otras terapias de apoyo mejora el resultado, y que el tratamiento
temprano agresivo debe iniciarse una vez que se sospecha la sepsis. En general, se debe sospechar
la presencia de sepsis en cualquier enfermedad aguda o en la poblacin neonatal (incluidos los
recin nacidos prematuros) si hay algn cambio en el patrn normal de observaciones del
paciente.
Mientras que las pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemocultivos y biomarcadores) son tiles
para obtener o apoyar el diagnstico, el diagnstico tiene que ser hecho inicialmente utilizando el
juicio clnico. La sospecha clnica no siempre es consistente con los criterios estandarizados. Los
criterios diagnsticos a partir de directrices de consenso internacionales son considerados
principalmente criterios de investigacin destinados a facilitar la investigacin significativa
La sospecha clnica de sepsis, sin embargo, es por lo general un juicio clnico (por ejemplo, un
patrn de reconocimiento clnico especfico o un sndrome clnico particular). Los criterios de
investigacin y el juicio clnico no siempre coinciden: hasta un tercio de los pacientes con sepsis
clnica no cumplen los criterios diagnsticos de investigacin.
Por lo tanto, dada la naturaleza de tiempo crtico de la sepsis grave y el shock sptico, cuando se
sospecha de sepsis por motivos clnicos, es generalmente mejor iniciar las investigaciones y el
tratamiento y continuarlos hasta que la sepsis se haya excluido.
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Caractersticas clnicas de la sepsis
La presentacin tpica vara segn la edad del nio. Mientras que los nios mayores pueden
presentar un foco de infeccin, los lactantes y recin nacidos suelen presentar sntomas y signos
inespecficos. En los lactantes de ms edad y en los nios, la sepsis se presenta tpicamente con
caractersticas de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ,cuya caracterstica ms comn es
la fiebre.
En caso de duda, debe consultarse a un pediatra con experiencia. La fiebre se define como una
temperatura corporal elevada por encima de la variacin diaria normal (es decir, por arriba de
37,5C (99,5F)).
Para el diagnstico de sepsis, los criterios de consenso indican que la temperatura central debe ser
superior a 38,5C (101F); sin embargo, se requiere un umbral menor en pacientes neutropnicos,
en quienes la sepsis se debe considerar si la temperatura central es > 38C (> 100F).
En lactantes pequeos y neonatos de trmino y prematuros, los sntomas y signos de sepsis son
generalmente vagos e inespecficos. La sepsis en este grupo de edad se manifiesta a menudo
inicialmente como un cambio en las tendencias de normalidad observadas para ese nio. Por
ejemplo, un lactante prematuro en una unidad de cuidados intensivos neonatales puede
demostrar nuevos episodios de aparicin de bradicardia, apneas, o intolerancia a la alimentacin
como primeros signos de sepsis.
Una regla til es considerar la sepsis con un umbral de diagnstico bajo si un lactante o neonato
ha desarrollado un nuevo signo o sntoma, o si las observaciones han comenzado a desviarse de
las tendencias normales preexistentes. En los nios mayores, tambin vale la pena mantener un
bajo umbral para el diagnstico de sepsis si una enfermedad aguda no ha sido explicada
totalmente.
En todos los grupos de edad, si la sepsis ha progresado, el paciente puede desarrollar sepsis grave
o shock sptico.
El shock sptico puede manifestarse en dos espectros clnicos principales: shock fro y shock
caliente .
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
En ambos estados de shock, el paciente mostrar signos clnicos de shock fuera del sistema
cardiovascular; el deterioro de la funcin neurolgica es el ms importante. Esto puede
manifestarse como irritabilidad en lactantes y neonatos, apneas en recin nacidos y lactantes
prematuros, y somnolencia, obnubilacin, o delirio en nios mayores.
Los nios frecuentemente mantienen una presin arterial normal, incluso en etapas finales del
shock; por lo tanto, la hipotensin es a menudo un signo terminal en el shock sptico.
La disminucin del flujo urinario es comn en nios gravemente enfermos y a menudo refleja un
grado de deshidratacin (debido a la disminucin de la ingesta, prdidas excesivas de fluidos, o
ambos). Este no es un hallazgo especfico de la sepsis, pero est comnmente presente,
especialmente si ha habido una enfermedad viral prodrmica antes de la aparicin de la sepsis.
Investigaciones
Ninguna prueba de laboratorio por si sola confirmar o refutar el diagnstico de sepsis, pero
muchas pueden proporcionar apoyo o informacin adicional tilOtros sntomas y signos clnicos
dirigirn al clnico hacia muestras microbiolgicas especficas.
Por ejemplo, puede considerarse el lavado broncoalveolar para microscopa y cultivo en un nio
en una unidad de cuidados intensivos con sospecha de neumona asociada al respirador; una
muestra de sangre para anlisis de meningococo por PCR para ayudar a confirmar el diagnstico
en casos clnicos dudosos de sepsis meningoccica; o serologa o PCR en suero para virus
respiratorios u oportunistas (como adenovirus, citomegalovirus, virus herpes simplex) en nios
inmunocomprometidos con sepsis (como los nios neutropnicos que reciben quimioterapia por
leucemia).
Sin embargo, los mdicos deben consultar los protocolos locales con respecto a la toma de
muestras y pruebas. Considerar la posibilidad de solicitar PCR para herpes simplex (sangre y
lquido cefalorraqudeo) si la infeccin neonatal por este virus es una posibilidad.
A pesar del muestreo microbiolgico adecuado, en muchos nios con sepsis no se identifica el
agente patgeno. Esto se conoce como cultivo negativo para sepsis.
La prctica actual vara de una institucin a otra en relacin con el uso de la procalcitonina o la
protena C reactiva en suero, y los mdicos deben seguir utilizando el juicio clnico cuando se
realiza el diagnstico de sepsis. La procalcitonina srica no est considerada actualmente como
estndar de cuidado en el Reino Unido o Europa. Un estudio de mltiples biomarcadores
candidatos en pacientes peditricos con shock sptico identific una serie de 12 marcadores
biolgicos con el fin de estratificar el riesgo en los pacientes a los efectos de la toma de decisiones
clnicas y la estratificacin en ensayos clnicos en el futuro.
Manejo de la sepsis
Las revisiones sobre mortalidad infantil sugieren la falta de reconocimiento de la sepsis grave y el
shock sptico llevando al tratamiento inadecuado o retrasado en el primer contacto con los
servicios de asistencia sanitaria. Un enfoque ABC (va area, respiracin, circulacin) estndar con
particular nfasis en la administracin temprana de antibiticos y la reanimacin con lquidos es
clave en el manejo de nios con sepsis y shock sptico.
Tratamiento de acuerdo con las guas y compendios del Colegio Americano de Medicina de
Cuidados Crticos
La adhesin a los cinco elementos de la atencin en este estudio fue baja en un 19%. En el Reino
Unido antes de la auditora de las unidades de cuidados intensivos, la adhesin a la gua CAMC-
PALS era slo del 38%. Las razones para el pobre cumplimiento fueron multifactoriales. El mismo
equipo del Hospital de Nios de Boston posteriormente report mejora en el cumplimiento de su
paquete de cinco componentes pasando del 19% al 100% al utilizar un proceso centrado en la
metodologa de mejora de la calidad. Ellos observaron una reduccin de la mortalidad del 4,8% al
1,7%.
El manejo de los nios con sepsis grave y shock sptico es complejo y crtico. Los compendios de
cuidado pueden ayudar a simplificar y racionalizar el proceso necesario para la administracin de
terapias en nios con sepsis grave en el momento oportuno.
El clnico debe considerar la sepsis o el shock sptico en un nio si tiene una infeccin
presunta o comprobada y tiene al menos dos de los siguientes:
Temperatura central < 36C o > 38.5C (< 97C o > 101F)
Taquicardia inadecuada (segn criterios locales o guas peditricas)
Estado mental alterado (somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez, disminucin del nivel
de conciencia)
Reduccin de la perfusin perifrica o relleno capilar prolongado.
Los mdicos o especialistas con alto nivel de experiencia deben ser involucrados y
consultados tempranamente
Podra haber ventajas tericas en el uso de coloides para la reanimacin de nios con sepsis,
pero los coloides no se ven favorecidos en la reanimacin de adultos, y no hay pruebas
suficientes para hacer una recomendacin a favor o en contra de los coloides en nios. Debe
considerarse el apoyo inotrpico-vasoactivo temprano en el shock refractario a fluidos.
Los lquidos deben administrarse como un bolo rpido a 20 ml/kg y repetirse segn sea
necesario. Los fluidos deben administrarse slo en ausencia de signos de sobrecarga de
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
lquido (esto es, aumento del trabajo respiratorio, crepitantes pulmonares, hepatomegalia,
ritmo de galope). No sera inusual para un nio en estado de shock sptico recibir > 100 ml/kg
de lquidos de reanimacin en las primeras 24 horas del ingreso debido a la mala distribucin
de lquido; tambin debe considerarse el apoyo vasoactivo-inotrpico temprano en el shock
refractario a fluidos.
(4 ml/kg para los primeros 10 kg) + (2 ml/kg por cada kg entre11-20) + (1 ml/kg por cada kg
> 20) = tasa por hora.
Los requerimientos de lquido evaluados usando esta ecuacin a menudo son sobreestimados.
El consejo habitual es restringir el fluido al 60-80% del valor estimado en base a la ecuacin,
ya que los nios con sepsis en general tienen retencin de agua debido a la presencia del
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. En contraste, pueden
aumentarse las prdidas insensibles de agua si el nio tiene fiebre significativa.
Es importante revisar los lquidos junto con el control regular de la funcin renal y los niveles
de electrolitos sricos. Nuevas guas NICE para la administracin de lquidos por va
intravenosa estn actualmente en consulta y estarn disponibles en el momento oportuno.
Otro estudio retrospectivo de 130 nios con sepsis o shock sptico report un aumento en los
odds ratio (3,92) para mortalidad en una unidad de cuidados intensivos peditricos en nios
que recibieron antibiticos ms de 3 horas despus del reconocimiento de la sepsis (odds
ratio de 4,84 despus de ajustar por la severidad de la enfermedad).
Es una buena prctica revisar la terapia antibitica a diario para evaluar el efecto clnico y
aumentar la dosis cuando sea apropiado. Un curso de 5-7 das de tratamiento con antibiticos
por va intravenosa suele ser suficiente en la mayora de las infecciones no complicadas. En
infecciones profundas o diseminadas o en infecciones en pacientes inmunocomprometidos,
pueden ser necesarios cursos ms prolongados de antibiticos.
El Cuadro 6 proporciona una gua general para la terapia con antibiticos en los recin
nacidos con sepsis.
Para los lactantes y nios pequeos, los regmenes antibiticos empricos deben incluir
cobertura para los organismos predominantes ms comunes (tales como Staphylococcus,
Streptococcus, Neisseria meningitides, y Haemophilus influenzae). Para la infeccin adquirida
en la comunidad, una cefalosporina de tercera generacin (como cefotaxima o ceftriaxona) es
una opcin de primera lnea adecuada.
Para la infeccin adquirida en el hospital, puede utilizarse una penicilina de amplio espectro
(como piperacilina con tazobactam) o un carbapenem (como meropenem). Puede
considerarse la ampliacin adicional de esta cobertura dependiendo de factores especficos
para cada caso (por ejemplo, gentamicina, ciprofloxacina, o vancomicina).
Meropenem ofrece cobertura de amplio espectro tanto contra bacterias Gram positivas como
Gram negativas, incluyendo Pseudomonas. La ciprofloxacina y la piperacilina con tazobactam
tambin cubren bacterias Gram negativas.
SEPSIS INFANTIL EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN EL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
La vancomicina se recomienda para cubrir SAMR y estafilococos coagulasa negativos
asociados a catteres vasculares. Tambin se recomienda en pacientes con neutropenia,
aunque no se suele indicar como primera lnea de tratamiento a menos que existan signos de
sepsis relacionados con accesos vasculares.
La teicoplanina tambin puede ser usada para esta indicacin. La clindamicina debe ser
utilizada para los sndromes de shock txico inducidos por toxinas con hipotensin
refractaria.
Capitulo 3
METODOLOGIA
La metodologa del presente trabajo consiste en la revisin de datos proporcionados por el SEDES
ORURO mediante la revisin de los certificados de defuncin y para la medicin de la incidencia y
las patologas causales ms recurrentes.
TIPO DE ESTUDIO
Retrospectivo.- Es retrospectivo por que la revicion que se hara con los datos de los
certificados de defuncion de la gestin 2016 .
Transversal.- Los datos de cada sujeto representan un momento en el tiempo.
VARIABLES
POBLACION
Pacientes ingresados en el servicio de pediatra que padezcan de sepsis infantil en el Hospital San
Juan de Dios entre los meses de abril a septiembre de la presente gestin.
MUESTRA