Anda di halaman 1dari 28

HIPERTENSI

PENDAHULUAN

Dari populasi hipertensi (HT), ditaksir 70% menderita HT ringan, 20% HT sedang dan

10% HT berat. Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis hipertensi dimana tekanan

darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 130 mmHg yang merupakan suatu

kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk

menyelamatkan jiwa penderita. Angka kejadian krisis HT menurut laporan dari hasil

penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 7% dari populasi HT, terutama pada

usia 40 60 tahun dengan pengobatan yang tidak teratur selama 2 10 tahun. Angka

ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10 tahun belakangan ini karena kemajuan dalam

pengobatan HT, seperti di Amerika hanya lebih kurang 1% dari 60 juta penduduk yang

menderita hipertensi. Di Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini.

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan secara garis

besar, The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection, Evaluation and

Treatment of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini menjadi 2 golongan

yaitu : hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi (mendesak). 1

Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari tingginya TD, tapi dari

kerusakan organ sasaran. Kenaikan TD yang sangat pada seorang penderita dipikirkan

suatu keadaan emergensi bila terjadi kerusakan secara cepat dan progresif dari sistem

syaraf sentral, miokardinal, dan ginjal. HT emergensi dan urgensi perlu dibedakan

karena cara penaggulangan keduanya berbeda. Gambaran kilnis krisis HT berupa TD

KKS SMF INTERNA 1


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

yang sangat tinggi (umumnya TD diastolik > 120 mmHg) dan menetap pada nilai-nilai

yang tinggidan terjadi dalam waktu yang singkat dan menimbulkan keadaan klinis

yang gawat. Seberapa besar TD yang dapat menyebabkan krisis HT tidak dapat

dipastikan, sebab hal ini juga bisa terjadi pada penderita yang sebelumnya nomortensi

atau HT ringan/sedang. Walaupun telah banyak kemajuan dalam pengobatan HT, namu

para kilinisi harus tetap waspada akan kejadian krisis HT, sebab penderita yang jatuh

dalam keadaan ini dapat membahayakan jiwa/kematian bila tidak ditanggulangi dengan

cepat dan tepat. Pengobatan yang cepat dan tepat serta intensif lebih diutamakan

daripada prosesur diagnostik karena sebagian besar komplikasi krisis HT bersifat

reversibel. Dalam menanggulangi krisis HT dengan obat anti hipertensi, diperlukan

pemahaman mengenai autoregulasi TD dan aliran darah, pengobatan yang selektif dan

terarah terhadap masalah medis, yang menyertai, pengetahuan mengenai obat

parenteral dan oral anti hipertensi, variasi regimen pengobatan untuk mendapatkan

hasil pengobatan yang memadai dan efek samping yang minimal. Dalam makalah ini

akan dibahas klasifikasi, aspek klinik, prosedur diagnostik dan pengobatan krisis

hipertensi. 1,2

DEFENISI DAN KLASIFIKASI HIPERTENSI

Hipertensi adalah penyakit yang terjadi akibat peningkatan tekanan darah.

Tekanan darah adalah tekanan di dalam pembuluh arteri ketika darah dipompa oleh

jantung ke seluruh anggota tubuh. Tekanan darah dapat dilihat dengan mengambil dua

ukuran dan biasanya ditunjukkan dengan angka seperti berikut : 120 /80 mmHg. Angka

120 menunjukkan tekanan pada pembuluh arteri ketika jantung berkontraksi. Disebut

KKS SMF INTERNA 2


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

dengan tekanan sistolik. Angka 80 menunjukkan tekanan ketika jantung sedang

berelaksasi. Disebut dengan tekanan diastolik.

Faktor-faktor yang mempertinggi resiko terjadinya hipertensi antara lain:

1. Keturunan
2. Usia
3. Berat Badan
4. Konsumsi Garam
5. Ras
6. Pola makan dan gaya hidup
7. Aktivitas olahraga

KKS SMF INTERNA 3


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

Klasifikasi Tekanan darah :

Normal <130/<85

Normal tinggi 130-139/85-89

Hipertensi

Tingkat 1 (ringan) 140-159/90-99 Tingkat 3 (berat) 180-209/110-

Tingkat 2 (sedang) 160-179/100-109 119

Tingkat
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat diklasifikasikan sebagai 4berikut:
(sangat berat)

Hipertensi primer, yaitu hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya.

Hipertensi sekunder, yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit, obat-

obatan, maupun kehamilan.

Sedangkan klasifikasi hipertensi menurut WHO berdasarkan tekanan diastolik, yaitu:

Hipertensi derajat I, yaitu jika tekanan diastoliknya 95-109 mmHg.

Hipertensi derajat II, yaitu jika tekanan diastoliknya 110-119 mmHg.

Hipertensi derajat III, yaitu jika tekanan diastoliknya lebih dari 120 mmHg.

Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan perioritas

pengobatan, sebagai berikut :

1. Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg,

disertai kerusakan berat dari organ sasaran yag disebabkan oleh satu atau lebih

penyakit/kondisi akut. Keterlambatan pengobatan akanmenyebebabkan timbulnya

sequele atau kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu

sampai beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau

(ICU).

KKS SMF INTERNA 4


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

2. Hipertensi urgensi (mendesak), TD diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa

kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan dalam 24

jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral.

Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain :

1. Hipertensi refrakter : respons pengobatan tidak memuaskan dan TD > 200/110

mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada

penderita dan kepatuhan pasien.

2. Hipetensi akselerasi : TD meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan

kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna.

3. hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik > 120

130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema, peniggian

tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut,

ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. hipertensi

maligna, biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun

sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai TD

normal.

4. Hipertensi ensefalopati : kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan

sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi

reversible bila TD diturunkan.1,2,3

TD Diastolik > 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut. Pendarahan

intra pranial, ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid. Hipertensi ensefalopati.

Aorta diseksi akut. Oedema paru akut. Eklampsi. Feokhromositoma. Funduskopi

KW III atau IV. Insufisiensi ginjal akut. Infark miokard akut, angina unstable.

Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain :

Sindrome withdrawal obat anti hipertensi.

KKS SMF INTERNA 5


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

Cedera kepala.

Luka bakar.

Interaksi obat.

Hipertensi berat dengan TD Diastolik > 120 mmHg, tetapi dengan minimal atau tanpa

kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada. KW I atau II pada

funduskopi. hipertensi post operasi. hipertensi tak terkontrol / tanpa diobati pada

perioperatif. Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak

hanya dari tingkatan TD aktual, tapi juga dari tingginya TD sebelumnya, cepatnya

kenaikan TD, bangsa, seks dan usia penderita. Penderita hipertensi kronis dapat

mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi, sebagai

contoh : pada penderita hipertensi kronis, jarang terjadi hipertensi ensefalopati,

gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik > 140

mmHg. Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru

dengan penghentian obat yang tiba-tiba, dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian

juga pada eklampsi, hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160/110

mmHg.1,2,3,4,5

GEJALA

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara

tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan

tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit

kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja

terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah

yang normal.

KKS SMF INTERNA 6


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:


sakit kepala

kelelahan

mual

muntah

sesak nafas

gelisah

pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak,

mata, jantung dan ginjal. 5

PATOFISIOLOGI

Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu :

1. Teori Over Autoregulation

Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole mengurangi

aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi. Meningginya permeabilitas kapiler akan

menyebabkan pecahnya dinding kapiler, udema di otak, petekhie, pendarahan dan

mikro infark.

2. Teori Breakthrough of Cerebral Autoregulation bila TD mencapai threshold

tertentu dapat mengakibtakan transudasi, mikoinfark dan oedema otak, petekhie,

hemorhages, fibrinoid dari arteriole.

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila

Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg 160 mmHg, sedangkan pada penderita

hipertensi baru dengan MAP diantara 60 120 mmHg. Pada keadaan hiper kapnia,

autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga

KKS SMF INTERNA 7


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat

timbulnya oedema otak. 1,2

DIAGNOSIS

Diagnosa krisis hipertensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi

tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil

pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah

dapat mendiagnosa suatu krisis hipertensi.1

Anamnesa : Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat.

Hal yang penting ditanyakan :



Riwayat hipertensi : lama dan beratnya. Obat anti hipertensi yang digunakan

dan kepatuhannya.

Usia : sering pada usia 40 60 tahun. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala,

oyong, perubahan mental, ansietas ).



Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ).


Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem

paru, nyeri dada ).



Riwayat penyakit : glomerulonefrosis, pyelonefritis. Riwayat kehamilan : tanda

eklampsi.1,2

Pemeriksaan fisik :

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD ( baring dan berdiri ) mencari

kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif,

altadiseksi ). Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi

KKS SMF INTERNA 8


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

ataupun payah jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain

seperti penyakit jantung koroner. 1,3,4

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu :

1. Pemeriksaan yang segera seperti :

a. darah : rutin, BUN, creatirine, elektrolik, KGD.

b. urine : Urinelisa dan kultur urine.

c. EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi.

d. Foto dada : apakah ada oedema paru ( dapat ditunggu setelah pengobatan

terlaksana).

2. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan

yang pertama ) :

a) sangkaan kelainan renal : IVP, Renald angiography ( kasus tertentu ),

biopsi renald ( kasus tertentu ).

b) menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan.

c) Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine,

metamefrin, venumandelic Acid ( VMA ).1

Faktor presifitasi pada krisis hipertensi

Dari anamnese dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dapat dibedakan

hipertensi emergensi urgensi dan faktor-faktor yang mempresipitasi krisis hipertensi.

Keadaan-keadaan klinis yang sering mempresipitasi timbulnya krisis hipertensi, antara

lain :

Kenaikan TD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial ( tersering ).

KKS SMF INTERNA 9


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

Hipertensi renovaskular.

Glomerulonefritis akut.

Sindroma withdrawal anti hypertensi.

Cedera kepala dan ruda paksa susunan syaraf pusat.

Renin-secretin tumors.

Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO. Inhibitors.

Penyakit parenkhim ginjal. Pengaruh obat : kontrasepsi oral, anti depressant trisiklik,

MAO Inhibitor, simpatomimetik ( pil diet, sejenis Amphetamin ), kortikosteroid,

NSAID, ergot alk. Luka bakar. Progresif sistematik sklerosis, SLE. 1,2

DIFERENSIAL DIAGNOSA

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis hipertensi

seperti :

- hipertensi berat

- Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan.

- Ansietas dengan hipertensi labil.

- Oedema paru dengan payah jantung kiri. 1

PENGOBATAN

Dasar-dasar penanggulangan:

Tekanan darah yang sedemikian tinggi haruslah segera diturunkan karena penundaan

akan memperburuk penyakit yang akan timbul baik cepat maupun lambat. Tetapi

dipihak lain, penurunan yang terlalu agresif juga dapat menimbulkan berkurangnya

perfusi dan aliran darah ke organ vital terutama otak, jantung, dan ginjal. Sampai sejauh

mana tekanan darah diturunkan. Untuk menurunkan TD sampai ke tingkat yang

KKS SMF INTERNA 10


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

diharapkan perlu diperhaikan berbagai faktor antara lain keadaan hipertensi sendiri

(TD) segera diturunkan atau bertahap, pengamatan problema yang menyertai krisis

hipertensi perubahan dari aliran darah dan autoregulasi TD pada organ vital dan

pemilihan obat anti hipertensi yang efektif untuk krisis hipertensi dan monitoring efek

samping obat. 1,2,5

AUTOREGULASI

Yang dimaksud autoregulasi adalah penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap

kebutuhan dan pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap

aliran darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontriksi / dilatasi pembuluh darah.

Dengan pengetahuan autoregulasi dalam menurunkan TD secara mendadak

dimaksudkan untuk melindungi organ vital dengan tidak terjadi iskemi. Autoregulasi

otak telah cukup luas diteliti dan diterangkan. Bila TD turun, terjadi vasodilatasi, jika

TD naik timbul vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran darah otak masih tetap

pada fluktuasi Mean Arterial Pressure ( MAP ) 60 70 mmHg. Bila MAP turun

dibawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari

darah untuk kompensasi dari aliran darah yang berkurang. Bila mekanisme ini gagal,

maka dapat terjadi iskemi otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap,

pingsan dan sinkope. Autoregulasi otak ini kemungkinan disebabkan oleh mekanisme

miogenic yang disebabkan oleh stretch receptors pada otot polos arteriol otak,

walaupun oleh Kontos dkk. Mengganggap bahwa hipoksia mempunyai peranan dalam

perubahan metabolisme di otak. Pada cerebrovaskuler yang normal penurunan TD yang

cepat sampai batas hipertensi, masih dapat ditolelir. 1

Pada penderita hipertensi kronis, penyakit cerebrovaskular dan usia tua, batas ambang

autoregulasi ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva, sehingga pengurangan

KKS SMF INTERNA 11


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

aliran darah terjadi pada TD yang lebih tinggi. ( gambar 1 dan 2 ). Straagaard pada

penelitiannya mendapatkan MAP rata-rata 113 mmHg pada 13 penderita hipertensi

tanpa pengobatan dibandingkan dengan 73 mmHg pada orang normotensi. Penderita

hipertensi denga pengobatan mempunyai nilai diantar group normotensi dan hipertensi

tanpa pengobatan dan dianggap bahwa TD terkontrol cenderung menggeser

autoregulasi kearah normal. Dari penelitian didapatkan bahwa baik orang yang

normotensi maupun hipertensi, ditaksir bahwa batas terendah dari autoregulasi otak

adalah kira- kira 25% dibawah resting MAP. Oleh karena itu dalam pengobatan krisis

hipertensi, pengurangan MAP sebanyak 2025% dalam beberapa menit/jam,

tergantung dari apakah emergensi atau urgensi penurunan TD pada penderita aorta

diseksi akut ataupun oedema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15

30 menit dan bisa lebir rendah lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainnya.

Penderita hipertensi ensefalopati, penurunan TD 25% dalam 23 jam. Untuk pasien

dengan infark cerebri akut ataupun pendarahan intrakranial, pengurangan TD dilakukan

lebih lambat (6 12 jam) dan harus dijaga agar TD tidak lebih rendah dari 170

180/100 mmHg. 1

ANTI HIPERTENSI DAN PENGGOLONGANNYA

A. Hipertensi Tahap Pertama

1. Diuretik

a. Diuretik tiazid dan sejenisnya:

Hidroklorotiazid Indapamid

Klortalidon Xipamid

Bendroflumetiazid

KKS SMF INTERNA 12


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

b. Diuretik kuat

Furosemid - biasa

- lepas lambat

c. Diuretik hemat kalium

Amilorid

Spironolakton

2. Beta-bloker

a. Kardioselektif

Asebutolol* Metoprolol - Biasa

Atenolol* - lepas lambat

Bisoprolol

b. Nonselektif
Pindolol*
Alprenolol
Propranolol
Karteolol*
Timolol
Nadolol*

Oksprenolol - biasa

- lepas lambat

3. Alfa-bloker

Doxazosin

Prazosin

Terazosin

Bunazosin

Alfa, beta-bloker

Labetalol

KKS SMF INTERNA 13


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

4. Penghambat ACE

Kaptopril* Fosinopril

Lisinopril* Kuinapril*

Enalapril* Perindopri*

Benazepri*l Ramipril*

Delapril* Silazapril*

5. Antagonis kalsium

#
Verapamil biasa Amlodipin

Diltiazem - biasa Felodipin

- lepas lambat Isradipin

Nifedipin - biasa Nikardipine - biasa

- rotard - lepas lambat

- oros

B. HIPERTENSI TAMBAHAN

1. Adrenolitik sentral

Metildopa

Klonidin

Guanfasin

2. Penghambat saraf adrenergik

Reserpin

Rauwolfia (akar)

Guanetidin

Guanadrel

KKS SMF INTERNA 14


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

3. Vasodilator langsung

Hidralazin

Minoksidil

* Eliminasi obat terutama melalui ginjal sehingga dosis harus dikurangi dengan

adanya ganguan fungsi ginjal ( kreatinin serum 2,5 mg/dl )

** Dosis yang lebih rendah hanya perlu diberikan selama beberapa hari (paling

lama 1 minggu).

*** Bukan dosis maksimal yang sesungguhnya tetapi batas atas dosis yang biasa

diberikkan untuk pengobatan hipertensi di Indonesia di Indonesia oleh karena

itu dosis ini boleh dilampaui untuk kasus-kasus yng berat atau resisten.

# Belum diterima sebagai antihipertensi di Indonesia. 6

GANGGUAN HEMODINAMIK PADA KRISIS HIPERTENSI

Tekanan darah ditentukan oleh 2 faktor utama yaitu : Cardiac output ( C.O ) dan

systemic vasculer resistance ( SVR ). Cardiac output ditentukan oleh Stroke Volume

( SV ) dan Hearth Rate ( HR ). Resistensi perifer terjadi akibat peripheral vascular

resistensi ( PVRB) dan renal vascular resistence ( RVR ). Pada HT primer, CO

berkurang 25% dan VR bertambah 20 25%. Pada hipertensi maligna, SVR bertambah

akibat sekunder dari perubahan struktur hipertensi kronis dan perubahan perubahan

vasekonstriksi akut. 1,2

Secara logika disukai obat anti hipertensi yang dapat memperbaiki gangguan

hemodinamik pada krisis hipertensi. Obat yang mengurangi SVR tanpa mengurangi CO

lebih disukai oleh sebagian besar penderita krisis hipertensi dengan kekcualian bagi

disecting aneurysma aorta. Obat yang menambah SVR dan mengurangi CO seperti beta

KKS SMF INTERNA 15


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

blocker tanpa intrinsic sympathomimetic activity ( ISA ) haruslah dihindari karena akan

menyebabkan eksaserbasi gangguan hemodinanamik seperti payah jantung, kongestive

dan oedem paru. 1,2,7

Status volume cairan

Umumnya kebanyakan penderita krisis hipertensi mempunyai intravaskuler volume

depletion, oleh karena itu jangan diberi terapi diuretika, kecuali bila secara klinis

dibuktikan adanya volume over load seperti payah jantung kongestif atau oedema paru.

Perlu diketahui bahwa pembatasan cairan dan garam ( natrium ) serta diretika pada

hipertensi maligna akan menyebabkan bertambahnya volume depletion sehingga

bukannya menurunkan TD malah meningkatkan TD. Pemberian diuretika dapat

dilakukan bila setelah diberikan obat anti hipertensi non diuretikal beberapa hari dan

telah terjadi reflex volume retention.1

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan maka TD perlu segera diturunkan.

Langkah-langkah yang perlu diambil adalah :

Rawat di ICU, pasang femoral intraarterial line dan pulmonari arterial catether (bila ada

indikasi ). Untuk menentukan fungsi kordiopulmonair dan status volume intravaskuler.

Anamnese singkat dan pemeriksaan fisik.

o tentukan penyebab krisis hipertensi

o singkirkan penyakit lain yang menyerupai krisis HT

o tentukan adanya kerusakan organ sasaran

KKS SMF INTERNA 16


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

Tentukan TD yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya TD sebelumnya,

cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia

pasien.

o penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang

dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam

pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu ( misal : disecting aortic

aneurysm ). Penurunan TD tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun TD yang

didapat.

o Penurunan TD secara akut ke TD normal / subnormal pada awal pengobatan

dapat menyebabkan berkurangnya perfusike ke otak, jantung dan ginjal dan hal

ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan

tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta.

o TD secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu.

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi

tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi

emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dirawat

diruangan intensive care unit, ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi

intravena ( IV ).

1. Sodium Nitroprusside : merupakan vasodelator direkuat baik arterial maupun

venous. Secara i. V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu : 1 2 dosis 1 6

ug / kg / menit. Efek samping : mual, muntah, keringat, foto sensitif, hipotensi.

KKS SMF INTERNA 17


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

2. Nitroglycerini : merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila dengan

dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena. Onset of action 2 5 menit,

duration of action 3 5 menit. Dosis : 5 100 ug / menit, secara infus i. V.

Efek samping : sakit kepala, mual, muntah, hipotensi.

3. Diazolxide : merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i. V

bolus. Onset of action 1 2 menit, efek puncak pada 3 5 menit, duration of action

4 12 jam. Dosis permulaan : 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25 75 mg setiap

5 menit sampai TD yang diinginkan. Efek samping : hipotensi dan shock, mual,

muntah, distensi abdomen, hiperuricemia, aritmia, dll.

4. Hydralazine : merupakan vasodilator direk arteri. Onset of action : oral 0,5 1 jam,

i.v : 10 20 menit duration of action : 6 12 jam.

Dosis : 10 20 mg i.v bolus : 10 40 mg i.m. Pemberiannya bersama dengan alpha

agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi dan

diuretik untuk mengurangi volume intravaskular. Efeksamping : refleks takhikardi,

meningkatkan stroke volume dan cardiac out put, eksaserbasi angina, MCI akut dll.

5. Enalapriat : merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor. Onsep on action

15 60 menit. Dosis 0,625 1,25 mg tiap 6 jam i.v.

6. Phentolamine ( regitine ) : termasuk golongan alpha andrenergic blockers. Terutama

untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin. Dosis 5 20 mg secar i.v

bolus atau i.m. Onset of action 11 2 menit, duration of action 3 10 menit.

7. Trimethaphan camsylate : termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi

sistem simpatis dan parasimpatis. Dosis : 1 4 mg / menit secara infus i.v. Onset of

action : 1 5 menit. Duration of action : 10 menit. Efek samping : opstipasi, ileus,

retensia urine, respiratori arrest, glaukoma, hipotensi, mulut kering.

KKS SMF INTERNA 18


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

8. Labetalol : termasuk golongan beta dan alpha blocking agent. Dosis : 20 80 mg

secara i.v. bolus setiap 10 menit ; 2 mg / menit secara infus i.v. Onset of action 5

10 menit Efek samping : hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala,

bradikardi, dll. Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam,

duration of action 10 jam dan efek samping hipotensi, respons unpredictable dan

komplikasi lebih sering dijumpai.

9. Methyldopa : termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem syaraf

simpatis. Dosis : 250 500 mg secara infus i.v / 6 jam. Onset of action : 30 60

menit, duration of action kira-kira 12 jam. Efek samping : Coombs test ( + )

demam, gangguan gastrointestino, with drawal sindrome dll. Karena onset of

actionnya bisa takterduga dan kasiatnya tidak konsisten, obat ini kurang disukai

untuk terapi awal.

10. Clonidine : termasuk golongan alpha agonist sentral. Dosis : 0,15 mg i.v pelan-

pelan dalam 10 cc dekstrose 5% atau i.m.150 ug dalam 100 cc dekstrose dengan

titrasi dosis. Onset of action 5 10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau

beberapa jam. Efek samping : rasa ngantuk, sedasi, hoyong, mulut kering, rasa sakit

pada parotis. Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus

obat.

Walaupun akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk memberikan obat-obat oral yang

cara pemberiannya lebih mudah tetapi pemberian obat parenteral adalah lebih aman.

Dengan Sodium nitrotprusside, Nitroglycirine, Trimethaphan TD dapat diturunkan baik

secara perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara menatur tetesan infus. Bila

terjadi penurunan TD berlebihan, infus distop dan TD dapat naik kembali dalam

beberapa menit. Demikian juga pemberian labetalol ataupun Diazoxide secara bolus

intermitten intravena dapat menyebabkan TD turun bertahap. Bila TD yang diinginkan

KKS SMF INTERNA 19


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

telah dicapai, injeksi dapat di stop, dan TD naik kembali. Perlu diingat bila digunakan

obat parenteral yang long acting ataupun obat oral, penurunan TD yang berlebihan

sulit untuk dinaikkan kembali. Hal yang kurang menguntungkan dengan obat parenteral

adalah perlu pengawasan yang tepat bagi pasien di ICU. Yang menjadi adalah

kebanyakan obat-obat parenteral tidak dapat diperoleh secara komersil di Indonesia

Obat parenteral yang tersedia adalah clonidine. Pengguna clonidone untuk krisis

hipertensi lebih banyak dipakai di Eropa, sedangkan di Amerika bentuk injeksi

clonidine tidak tersedia. Van Der Hem ( Belanda, 1973 ) menggunakan clonidine intra

vena 0,15 mg dan bagi pasien yang tidak respons dengan satu kali injeksi, digunakan

clonidine 0,9 1,05 mg dalam 500 ml Dekstrose dan disis ditittrasi. Hasil yang

diperoleh cukup baik dan efek samping yang minimal. 1

Penelitian lain di Australia ( 1974 ) menggunakan clonidine intra vena 150 mg atau 300

mg dalam 10ml NaCl 0,9% secara i.v 5 menit dan mendapat respons yang baik dan

efek samping maksimum dalam 30-60 menit. Di bagian penyakit Dalam FK USU

Medan ( 1989 ), telah diteliti pemakaian clonidine pada krisis hipertensi dengan cara :

Dosis yang digunakan adalah 150mcg ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit 5%

didalam mikrodrid dan dimulai dengan 12 tetes/menit. Setiap 15 menit dosis dititrasi

dengan menaikkan tetesan dengan 4 tetes setiap kalinya sampai TD yang diingini

diperoleh. Bila TD ini telah dicapai diawasi selama 4 jam dan selanjutnya dengan obat

per oral. Dengan tetesan berkisar 12-104 tetes/menit dapat dicapai TD yang diingini

dan penderita tidak mengalami penurunan TD yang berlebihan.

Hasil yang diperoleh yaitu TD diastolik dapat diturunkan <120mmHg dalam 1 jam dan

respons yang baik pada 90,5% kasus. Kerugian obat ini adalah efek samping yang

sering timbul seperti mulut kering, mengantuk dan depresi. Pada hipertensi dengan tand

iskemi cerebral ataupun stroke, obat ini akan memperberat gejala.

KKS SMF INTERNA 20


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

*Pilihan obat-obatan pada hipertensi emergensi:

Dari berbagai jenis hipertensi emergensi, obat pilihan yang dianjurkan maupun yang

sebaiknya dihindari adalah sbb :

1. Hipertensi ensenpalopati : Anjuran : Sodium nitroprusside, Labetalol, diazoxide.

Hindarkan : B-antagonist, Methyidopa, Clonidine.

2. Cerebral infark : Anjuran : Sodium nitropsside, Labetalol, Hindarkan : B-

antagonist, Methydopa, Clonidine.

3. Perdarahan intacerebral, perdarahan subarakhnoid :

Anjuran : Sodiun nitroprusside Labetalol,. Hindarkan : B-antagonist, Methydopa,

Clonodine.

4. Miokard iskemi, miokrad infark :

Anjuran : Nitroglycerine, Labetalol, Caantagonist, Sodium Nitroprusside dan

loopdiuretuk. Hindarkan : Hyralazine, Diazoxide, Minoxidil.

5. Oedem paru akut : Anjuran : Sodium nitroroprusside dan loopdiuretik.

Hindarkan : Hydralacine, Diazoxide, B-antagonist, Labeta Lol.

Aorta disseksi : Anjuran :Sodium nitroprussidedan B-antagonist, Trimethaohaan

dan B-antagonist, labetalol.

Hindarkan : Hydralazine, Diaozoxide, Minoxidil

Eklampsi : anjuran : Hydralazine, Diazoxxide, labetalol,cantagonist, sodium

nitroprusside.

Hindarkan: Trimethaphan, Diuretik, B-antagonist

Renal insufisiensi akut : anjuran : Sodium nitroprusside, labetalol, Ca-antagonist

Hindarkan : B- antagonist, Trimethaphan

KW III-IV : Anjuran : Sodium nitroprusside, Labetalol, Ca antagonist.

Hindarkan : B-antagonist, Clonidine, Methyldopa.

KKS SMF INTERNA 21


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

Obat oral untuk hipertensi emergensi :

Dari berbagai penelitian akhir-akhir ini ada kecenderungan untuk menggunakan obat

oral seperti Nifedipine ( Ca antagonist ) Captopril dalam penanganan hipertensi

emergensi. Bertel dkk 1983 mengemukakan hal yang baik pada 25 penderita dengan

dengan pemakaian dosis 10mg yang dapat ditambah 10mg lagi menit. Yang menarik

adalah bahwa 4 dari 5 penderita yang diperiksa, aliran darah cerebral meningkat,

sedang dengan clonidine yang diselidiki menurun, walaupun tidak mencapai tahap

bermakna secara statistik. Di Medan dibagian penyakit dalam FK USU pada 1991,

telah diteliti efek akut obat oral anti hipertensi terhadap hipertensi sedang dan berat

pada 60 penderita. Efek akut nifedipine dalam waktu 5-15 menit. Demikian juga

dengan clonidine dalam waktu 5-35 menit. Dari hasil ini diharapkan kemungkinan

penggunaan obat oral anti hipertensi untuk krisis hipertensi. Pada tahun 1993 telah

diteliti penggunaan obat oral nifedipine sublingual dan captoprial pada penderita

hipertensi krisis memberikan hasil yang cukup memuaskan setelah menit ke 20.

Captoprial dan Nifedipine sublingual tidak berbeda bermakna dan menurunkan TD.

Captoprial 25mg atau Nifedipine 10mg digerus dan diberikan secara sublingual

kepada pasien. TD dan tanda Vital dicatat tiap lima menit sampai 60 menit dan

juga dicatat tanda-tanda efek samping yang timbul. Pasien digolongkan

nonrespons bila penurunan TD diastolik <10mmHg setelah 20 menit pemberian

obat. Respons bila TD diastolik mencapai <120mmHg atau MAP <150mmHg

dan adanya perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran yang

dinilai secara klinis setelah 60 menit pemberian obat. Inkomplit respons bila

setelah 60 menit pemberian obat. Inkomplit respons bila setelah 60 menit TD

masih >120mmHg atau MAP masih >150mmHg, tetapi jelas terjadi perbaikan

dari simptom dan sign dari organ sasaran. 1,2,4,6

KKS SMF INTERNA 22


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

PENAGGULANGAN HIPERTENSI URGENSI

Penderita dengan hipertensi urgensi tidak memerlukan rawat inap di rumah sakit.

Sebaiknya penderita ditempatkan diruangan yang tenang, tidak terang dan TD diukur

kembali dalam 30 menit. Bila TD tetap masih sangat meningkat, maka dapat dimulai

pengobatan. Umumnya digunakan obat-obat oral anti hipertensi dalam menggulangi

hipertensi urgensi ini dan hasilnya cukup memuaskan.

Obat-obat oral anti hipertensi yang digunakan a.l :

Nifedipine : pemberian bisa secara sublingual (onset 5-10 menit).Buccal (onset

5 10 menit),oral (onset 15-20 menit),duration 5 15 menit secara

sublingual/buccal). Efek samping : sakit kepala, takhikardi, hipotensi, flushing,

oyong.

Clondine : Pemberian secara oral dengan onset 30 60 menit Duration of

Action 8-12 jam. Dosis : 0,1-0,2 mg,dijutkan 0,05mg-0,1 mg setiap jam s/d

0,7mg. Efek samping : sedasi,mulut kering.Hindari pemakaian pada 2 nd degree

atau 3 rd degree, heart block, brakardi,sick sinus syndrome.Over dosis dapat

diobati dengan tolazoline.

Captopril : pemberian secara oral/sublingual. Dosis 25mg dan dapat diulang

setiap 30 menit sesuai kebutuhan. Efek samping : angio neurotik oedema, rash,

gagal ginjal akut pada penderita bilateral renal arteri sinosis.

Prazosin : Pemberian secara oral dengan dosis 1-2mg dan diulang perjam bila

perlu.Efek samping : first dosyncope, hiponsi orthostatik, palpitasi, takhikaro

sakit kepala.

Dengan pemberian Nifedipine ataupun Clonidine oral dicapai penurunan MAP

sebanyak 20 % ataupun TD<120 mmHg. Demikian juga Captopril, Prazosin terutama

digunakan pada penderita hipertensi urgensi akibat dari peningkatan katekholamine.

KKS SMF INTERNA 23


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

Perlu diingat bahwa pemberian obat anti hipertensi oral/sublingual dapat menyebabkan

penurunan TD yang cepat dan berlebihan bahkan sampai kebatas hipotensi (walaupun

hal ini jarang sekali terjadi). Dikenal adanya first dose effek dari Prozosin.

Dilaporkan bahwa reaksi hipotensi akibat pemberian oral Nifedifine dapat

menyebabkan timbulnya infark miokard dan stroke.

Dengan pengaturan titrasi dosis Nifedipine ataupun Clonidin biasanya TD dapat

diturunkan bertahap dan mencapai batas aman dari MAP. Penderita yang telah

mendapat pengobatan anti hipertensi cenderung lebih sensitive terhadap penambahan

terapi.Untuk penderita ini dan pada penderita dengan riwayat penyakit cerebrovaskular

dan koroner, juga pada pasien umur tua dan pasien dengan volume depletion maka

dosis obat Nifedipine dan Clonidine harus dikurangi.Seluruh penderita diobservasi

paling sedikit selama 6 jam setelah TD turun untuk mengetahui efek terapi dan juga

kemungkinan timbulnya orthotatis. Bila ID penderita yang obati tidak berkurang maka

sebaiknya penderita dirawat dirumah sakit. 1,2,4,7

PROGNOSIS

Sebelum ditemukannya obat anti hipertensi yang efektif survival penderita hanyalah

20% dalam 1 tahun.Kematian sebabkan oleh uremia (19%), payah jantung kongestif

(13%), cerebro vascular accident (20%),payah jantung kongestif disertai uremia (48%),

infrak Mio Card (1%), diseksi aorta (1%). Prognose menjadi lebih baik berkat

ditemukannya obat yang efektif dan penaggulangan penderita gagal ginjal dengan

analysis dan transplanta ginjal. Whitworth melaporkan dari penelitiannya sejak tahun

1980, survival dalam 1 tahun berkisar 94% dan survival 5 tahun sebesar 75%.Tidak

dijumpai hasil perbedaan diantara retionopati KWIII dan IV.Serum creatine merupakan

prognostik marker yang paling baik dan dalam studinya didapatkan bahwa 85% dari

KKS SMF INTERNA 24


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

penderita dengan creatinite <300 umol/l memberikan hasil yang baik dibandingkan

dengan penderita yang mempunyai fungsi ginjal yang jelek yaitu 9 % .1,2,3,4

KESIMPULAN

Hipertensi urgensi perlu dibedakan dengan hipertensi emergensi agar dapat memilih

pengobatan yang memadai bagi penderita. hipertensi emergensi disertai dengan

kerusakan organ sasaran, sedangkan hipertensi urgensi tanpa kerusakan organ

sasaran /kerusakan minimal. Pada kebanyakan penderita krisis hipertensi , TD diastolik

> 120 mmHg. Dalam memberikan terapi perlu diperhatikan beberapa faktor :

Penderita dengan hipertensi emergensi atau urgensi.

Mekanisme kerja dan efek hemodinamik obat. Cepatnya TD diturunkan, TD yang

diinginkan dan lama kerja, dari obat. Autoguralsi dan perfusi dari vital oragan(otak,

jantung, dan ginjal) bila TD diturunkan. Faktor klinis lain : obat lain yan gdiberikan ,

status volum dll. Effek samping obat Besarnya penurunan TD umumnya kira-kira 25%

dari MAP ataupun tidak lebih rendah dari 170-180/100mmHg. Pemakaian oabat

parenteral untuk hipertensi emergensi lebih aman karena TD dapat diatur sesuai dengan

keinginan, sedangkan dengan obat oral kemungkinan penurunan TD melebihi diingini

sehingga dapat terjadi hipoperfusi organ. Drug of choice untuk hipertensi emergensi

adalah Sodium Nitroprusside. Nifedipine, Clinidine, merupakan oral anti hipertensi

yang terpilih untuk hipertensi urgensi. Dari berbagai penelitian (dalam dan luar negri )

bahwa obat oral Nifedipine dan Captopril cukup efektif untuk mengatasi hipertensi

emergensi. Pemberiaan diuretika pada hipertensi emergensi dimana dibuktikan adanya

volume overload seperti payah jantung kongestif dan oedema paru. Pemberian Beta

Blocker tidak dianjurkan pada krisis hipertensi kecuali pada aorta disekasi akut.

KKS SMF INTERNA 25


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

DAFTAR PUSTAKA

1. Majid A, Krisis Hipertensi Aspek Klinis Dan Pengobatan, Available from:

http//www.USU Lybrary.com

2. Setiawati A dan Bustami ZS, Anti Hipertensi, Farmakologi dn Terapi, Ed 4, Fk

UI, Jakarta, 1999.

3. Info Sehat, Yang perlu Diketahui Tentang Hipertensi, Available from:

http//www.Info-Sehat.com

4. Kesehatan Prima, Hipertensi, Available from : http//www.info@prodia.co.id

5. Info Penyakit Sistem Jantung dan Pembuluh Darah, Hipertensi, Available from:

http//www.FortuneStar.com

6. Mycek, Mary.J, Farmakologi: Ulasan bergambar, Ed. 2, Jakarta, Widya

Medika,2001.

7. Apotik On Line dan Media Informasi Obat, Obat-obat Hipertensi, Available

from : htt/www.Medicastore.com

KKS SMF INTERNA 26


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
HIPERTENSI

KATA PENGANTAR

Dengan rasa syukur dan hati lega, penulis telah selesai menyusun paper ini guna

memenuhi persyaratan KKS di Bagian Interna RS Djasamen Saragih Pematang Siantar

dengan judul Hipertensi.

Pada kesempatan ini tak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada

Dr. Titik Larasati, Sp.PD, atas arahannya selama mengikuti KKS di Bagian Interna RS

Djasamen Saragih Pematang Siantar serta dalam penyusunan paper ini.

Bahwasanya hasil usaha penyusunan paper ini masih banyak kekurangannya,

tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik

dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan

penyusunan paper lain dikemudian kesempatan.

Harapan penulis semoga paper ini dapat bermanfaat dalam menambah

pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan penatalaksanaan

Hipertensi di masyarakat.

Binjai, Februari 2008

Penulis

KKS SMF INTERNA 27


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR i
HIPERTENSI

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR....i

DAFTAR ISI......ii

HIPERTENSI

PENDAHULUAN..................................................................................................................1

DEFENISI DAN KLASIFIKASI...........................................................................................2

GEJALA.................................................................................................................................6

PATOFISIOLOGI...................................................................................................................7

DIAGNOSIS..........................................................................................................................8

DIFERENSIAL DIAGNOSIS..............................................................................................10

PENGOBATAN...................................................................................................................10

ANTI HIPERTENSI DAN GOLONGANNYA...................................................................12

GANGGUAN HEMODINAMIK PADA KRISIS HIPERTENSI ......................................15

PENANGGULANGAN HIPERTENSI EMERGENSI.......................................................16

PENANGGULANGAN HIPERTENSI URGENSI.............................................................23

PROGNOSIS........................................................................................................................24

KESIMPULAN....................................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................26

STATUS ORANG SAKIT...................................................................................................27

KKS SMF INTERNA 28


RS DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

Anda mungkin juga menyukai