STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1711248 Pekerjaan : IRT

Nama : Ny. M Agama : Islam

Umur :59Thn SukuBangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan :-

Tgl. Pemeriksaan : 23 Oktober 2017

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

KeluhanUtama
Plentingan merah di lengan kanan

RiwayatPenyakitSekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bentol
merah berisi cairan di lengan kanan sejak 1 minggu yang lalu,
sebelumnya belum pernah sakit seperti ini , bentol merah berisis
cariran terasa panas dan gatal, dan belum pernah diobati.
RiwayatPenyakitDahulu
Tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat DM
sejak 2 tahun yang lalu, menggunakan insulin sejak 2 bulan yang lalu,
teratur kontrol ke poli penyakit dalam, menderita vertigo menggunakan
obat pasien lupa nama obatnya. Terkadang pasien merasa pusing.
Riwayat HT disangkal.
 RiwayatPenyakitKeluarga
Cucu dari pasien usia 15th menderita penyakit yang sama di bagian
perut

RiwayatPengobatan
Belum pernah pengobatan sebelumnya

RiwayatAlergi
Tidak didapatkan alergi
Tidak pernah alergi obat

PemeriksaanFisik

Status Generalis
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital dalam batas normal

Kepala danLeher

Rambut : pendek , tidak ditemukan kelainan

Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
Hidung : Dyspneu (-)
Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
Telinga : Tidakada kelainan, lesi (-)
Leher : Tidakada kelainan, lesi (-), pembesaran
KGB (-)

Thorax

Dalam batas normal

Abdomen

Dalam batas normal

Ekstremitas
 Edema (-)
AkralHangatKeringMerah (+)
Tidak ada keluhan dan kelainan pada kuku
Tampak vesikula eritema pada lengan kanan , tampak
juga adanya krusta pada vesikel yang sudah pecah.

Status Dermatologi
Regio : ektrimitas superior dextra
Efloresensi : di regio brachii dan antebrachii dextra didapatkan vesikel
bergerombol, kulit diantara lesi tampak normal dengan dasar
erimatosa, berbatas jelas, erosi (+)

Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan Tzanck test

RINGKASAN

Anamnesa

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bentol merah berisi
cairan di lengan kanan sejak 1 minggu yang lalu, sebelumnya belum pernah sakit
seperti ini , bentol merah berisis cariran terasa panas dan gatal, dan belum pernah
diobati.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis : Dalam batas normal

Status Dermatologi

Regio : Brachii dan antebrachii dextra

Efloresensi : vesikel bergerombol dengan dasar eritematosa berbatas
jelas,kullit diantara lesi normal, erosi (+)

Pemeriksaan penunjang
-tidak dilakukan Tzank test
Diagnosis

Suspek Herpes zooster dextra

Diagnosa banding

Dermatitis kontak (venenata)

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Tablet acyclovir 5 x 200mg selama 7 hari

Tablet Loratadin 1 x 10mg bila gatal

Non Medikamentosa (Edukasi)

Menjelaskan mengenai penyakit pasien beserta komplikasi dan cara penularan

Bila memungkinkan periksa dan obati cucu pasien.

Sidoarjo, Oktober 2017

Mengetahui,

(dr. Rudy Wartono,Sp.KK)