Kualifikasi PDF

geometry pratama CV
Engineering & Management Consultant

Perwakilan Sumba Barat
Jln. Weekarou Kel. Weekarou - Waikabubak
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Martyn Mere Soy, ST

No. Identitas : 531210 130492 0003
Jabatan : Kepala Perwakilan
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. Geometry Pratama Perwakilan Sumba Barat
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan pada Kantor Lembaga Swadaya Masyarakat dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
Waikabubak , ................................
CV. Geometry Pratama
Martyn Mere Soy,ST

Ka.Perwakilan
geometry pratama CV

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Paket pekerjaan :
Pengawasan Pembangunan Bidang Perumahan dan Permukiman T.A. 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martyn Mere Soy, ST
Jabatan : Kepala Perwakilan
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. Geometry Pratama Perwakilan Sumba Barat
Alamat : Jln. Weekarou Kel. Weekarou - Waikabubak - Sumba Barat
Telpon/Fax : 082 230 546 713
Email : dedy.soy@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Pendirian Nomor 54
1. tanggal 22 Maret 2005 oleh Notaris Emmanuel Mali, SH; dan Akta Perubahan Nomor 61 tanggal 09 Februari
2016 oleh notaris Emmanuel Mali, SH
Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
2.
sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
4. maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;
6.
7. Data-data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
geometry pratama CV

DATA PERUSAHAAN
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : GEOMETRY PRATAMA CV
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang
No.Telepon : (0380) 8553722

No.Fax : (0380) 8553722
E-mail : cv.geometry_pratama@yahooo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang
No.Telepon : (0380) 8553722

No.Fax : (0380) 8553722
E-mail : cv.geometry_pratama@yahooo.co.id
5 Alamat Kantor Perwakilan : Jln. Weekarou Kel. Weekarou - Waikabubak
No.Telepon : 082 230 546 713

No.Fax
E-mail : dedy.soy@gmail.com
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian
a. Nomor : 54
b. Tanggal : 22 Maret 2005
c. Nama Notaris : Emmanuel Mali, SH
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : 61
b. Tanggal : 09 Februari 2016
c. Nama Notaris : Emmanuel Mali, SH
geometry pratama CV

geometry pratama CV

C. PENGURUS BADAN USAHA
No. Nama No.KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 Noldy D. P. Mumu, SE 5371031612670002 Direktur
2 Martyn Mere Soy, ST 531210 130492 0003 Kepala Perwakilan

geometry pratama CV

D. IZIN USAHA
1 Nomor Surat Izin Usaha Jasa : 0245221

Pengawas Konstruksi
2 Masa berlaku Izin Usaha : 06 April 2018
3 Instansi pemberi Izin Usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
4 Kualifikasi Usaha : Kecil (K1)
5 Klasifikasi Usaha : Pengawasan Rekayasa (RE 202)
E. IZIN USAHA LAINNYA
1 Nomor Surat Izin Usaha Jasa : 1-006328-2413-4-00739

Konstruksi Nasional
2 Masa berlaku Izin Usaha : 05 Mei 2017
3 Instansi pemberi Izin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kota Kupang
geometry pratama CV

geometry pratama CV

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No.KTP Alamat Persentasi
Jln. Bougenvile Kel. Oesapa 100%

1 Noldy D. P. Mumu, SE 5371031612670002 Barat - Kupang
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.427.632.1-922.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : '-
terakhir Nomor/Tanggal :
Desember PPN :
: S-0120411/PPN1111/WPJ.31/KP.0403/2015
Tanggal : 27 Februari 2015
PPh Pasal 25 :
: S-01020409/PPH25/WPJ.31/KP.0403/2015
PPh Pasal 21/26
: S-01020410/PPH2114/WPJ.31/KP.0403/2015
Januari PPN :
: S-0120411/PPN1111/WPJ.31/KP.0403/2015
PPh Pasal 25 :
: S-01020400/PPH25/WPJ.31/KP.0403/2015
Februari PPN :
: S-0125308/PPN1111/WPJ.31/KP.0403/2015
Tanggal : 16 Maret 2015
PPh Pasal 25 :
: S-01025305/PPH25/WPJ.31/KP.0403/2015
Tanggal : 16 Maret 2015
geometry pratama CV

G. KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN
PEKERJAAN Pengawasan Pembangunan Bidang Perumahan dan Permukiman T.A. 2017

LOKASI : Kabupaten Sumba Barat
TAHUN ANGGARAN : 2017
Tgl/Bln/Thn Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

No Nama Pendidikan
Lahir Proyek Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
No. Serifikat : 0209612 /
1 Rosiana Lake, ST 30/12/1982 S1 Teknik Sipil Site Engineering 6 Ahli teknik Jalan
No.Ijasah : B.09.2008.TSS.512

2 Alexander Nixon Pelata, ST 26/11/1978 S1 Teknik Sipil Quality Engineering 4 Ahli teknik Jalan

3 David Octavianus Pelata,ST 17/10/1976 S1 Teknik Sipil Quality Engineering 4 Ahli teknik Jalan
4 Jim Victor Alunpah, A.MdT 05/07/1982 D3 Sipil Inspector 3 Inspector 032/TS/D.III/2013
Agustinus Seran 01/08/1976 SMA Adminitrasi 3 Adminitrasi 21 OB oe 0408636

5
Amandus Fahik 27/10/1987 SMK Adminitrasi 3 Office Boy DN-24 MK 0607744
Waikabubak , ................................
CV.Geometry Pratama
Martyn Mere Soy,ST

Ka.Perwakilan
geometry pratama CV

H DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN
JENIS PERALATAN/ KAPASITAS TAHUN BUKTI

NO. JUMLAH MERK PERALATAN KONDISI
PERLENGKAPAN PAKAI PEMBUATAN KEPEMILIKAN
1 2 3 4 5 6 8 10
A Peralatan Kantor
1. Meja Biro 4 Buah Olympic 2011 Baik Milik Sendiri
2. Kursi 7 Buah Napoli 2011 Baik Milik Sendiri
3. Rak Simpan Gambar 1 Buah Olympic 2011 Baik Milik Sendiri
4. Meja Gambar 1 Buah Olympic 2005 Baik Milik Sendiri
5. Mesin Gambar 1 Buah Olympic 2005 Baik Milik Sendiri
6. Kursi Gambar 1 Buah Olympic 2011 Baik Milik Sendiri
B Komputer
Komputer 2 Unit 180 Gb Pentium IV Celeron 2011 Baik Milik Sendiri
Laptop 2 Unit 500 Gb HDD Lenovo 2013 Baik Milik Sendiri
Printer A3 1 Bh Canon Pixma iX6560 2012 Baik Milik Sendiri
Printer A4 1 Bh Canon 2012 Baik Milik Sendiri
Meja Komputer 2 Bh Ligna 2012 Baik Milik Sendiri
C Kendaraan
Sepeda Motor 1 Bh 2 Orang Honda Beat 2011 Baik Milik Sendiri
Kendaraan Roda 4 1 Bh 8 Orang Grand Touring 2010 Baik Milik Sendiri
D Peralatan Khusus
Roll Meter 2 Bh 100 Meter 2012 Baik Milik Sendiri
Theodolit T2 1 Bh Nikon 2006 Baik Milik Sendiri
Hammer Test 1 Bh Proceq 2009 Baik Milik Sendiri
GPS 1 Bh Garmin 2007 Baik Milik Sendiri
Camera Digital 1 Bh 16 Mp Sony 2013 Baik Milik Sendiri
geometry pratama CV

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SAMA/SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR
BIDANG/SUB NOMOR &

LOKASI PENGGUNA JASA / NOMOR & TANGGAL NILAI KONTRAK
No NAMA PAKET BIDANG TANGGAL BA
PEKERJAAN PEMBERI PROYEK KONTRAK (Rp)
PEKERJAAN SERAH TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 9
PENGAWASAN / SUPERVISI
PEMBANGUNAN PEMUKIMAN DAN SIPIL - JASA DINAS SOSIAL TENAGA
SPP.02/PPK/P2KT.06/1V/2012 TGL. 17 OKTOBER
1 INFRASTRUKTUR KAWASAN INSPEKSI KABUPATEN BELU KERJA DAN Rp. 159.500.000
TGL 21 APRIL 2012 2012
TRANSMIGRASI DI LOKASI HALITUKU DESA TEKNIS TRANSMIGRASI ATAMBUA
NAEKASA KECAMATAN TASIFETO BARAT
PENGAWASAN / SUPERVISI
PEMBANGUNAN PEMUKIMAN DAN SIPIL - JASA DINAS SOSIAL TENAGA
SPP.01/PPK/P2KT.06/III/2013 TGL. 07 OKTOBER
2 INFRASTRUKTUR KAWASAN INSPEKSI KABUPATEN BELU KERJA DAN Rp. 296.000.000
TGL 11 MARET 2013 2013
TRANSMIGRASI DI LOKASI ULUKLUBUK TEKNIS TRANSMIGRASI ATAMBUA
DESA WEOE KECAMATAN WEWIKU
PENGAW. TEKNIK BELANJA MODAL DINAS SIPIL - JASA

04-PPK/V/2013 Tanggal 10 MEI TGL 06
3 PERHUBUNGAN,KOMUNIKASI DAN INSPEKSI KAB. BELU DISKOMINFO Rp 23.000.000.00
2013 SEPTEMBER 2013
INFORMATIKA TEKNIS
SIPIL - JASA
PENGAW. PENINGKATAN JALAN RUAS BADAN PENGELOLAH BPP.Belu/DAK.SPK.JLN/50/VII/20 TGL.26
4 INSPEKSI KAB. BELU Rp 12.967.000.00
DILUMIL-GRUGUL PERBATASAN 13 tgl 30 JULI 2013 NOVEMBER 2013
TEKNIS
SIPIL - JASA
AILALA-KOTABIRU PERBATASAN 13 tgl 30 JULI 2013 NOVEMBER 2013
TEKNIS
SIPIL - JASA
HOLGOTOK-HOLPARA-FULUR PERBATASAN 13 tgl 30 JULI 2013 NOVEMBER 2013
TEKNIS
ARSITEKTUR KAB. BELU DINAS PEKERJAAN UMUM 02/PPK-CK-PU/I/2012 Rp 49.900.000.00 TGL 15 MARET
7 PERENCANAAN TEKNIS AIR BERSIH & PERUMAHAN BIDANG TGL. 31 JANUARI 2012 2012
CIPTA KARYA
DINAS PEKERJAAN UMUM

PERENCANAAN TEKNIS JALAN KAB. BELU ( 04/PPK-CK-PU/I/2012 TGL. 15 MARET
8 ARSITEKTUR & PERUMAHAN BIDANG Rp 29.900.000.00
LINGKUNGAN TERSEBAR ) TGL. 31 JANUARI 2012 2012
CIPTA KARYA
03/PPK.AMDAL/RSUD/XI/2012
9 PEMBUATAN AMDAL RSUD ATAMBUA ARSITEKTUR KAB. BELU RUMAH SAKIT UMUM ATB Rp 239.000.000.00 TGL. 31 DES 2012
TGL 12 NOV 2012
BADAN PEMBERDAYAAN
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN KABUPATEN BELU 03/PPK-PPKB/II/2012 TGL. 20 MARET
10 ARSITEKTUR PEREMPUAN DAN Rp 15.890.000.00
GEDUNG KANTOR BALAI PENYELUHAN KB TERSEBAR TGL. 20 FEBRUARI 2012 2012
KELUARGA BERENCANA
PENGAWASAN TEKNIS JEMBATAN HALIBOT SIPIL - JASA KAB. BELU BADAN PENGELOLA BPP.PPK/DAK-PKP/13/VII/2012 Rp 49.862.288.00 TGL. 14
11 INSPEKSI PERBATASAN TGL. 28 JULI 2012 DESEMBER 2012
TEKNIS
PERENCAAN TEKNIS PEMBANGUNAN UNIT KAB.BELU BADAN PENGELOLA Satker 600/02.2d/PPK-TP/VII/2012

12 ARSITEKTUR Rp. 17.500.000 TGL.28 -08-2012
PRODUKSI KOMODITI LOKAL (Tersebar) PERBATASAN TGL.30 JULI 2012
BADAN KETAHANAN BPK3/puk.601/358/VIII/2013 TGL TGL'04 AGUSTUS

13 PERENC. BALAI PENYULUH PERTANIAN ARSITEKTUR KAB. TTU Rp 35.000.000.00
PENGAN KAB.TTU '06 JULI 2013 2013
PENGAW. TEKNIS PEMELIHARAAN/ PELABUHAN KLAS III PC.08-087/17/VI/UPP.ATP-2011 TGL'28

14 ARSITEKTUR KAB. BELU Rp 14.625.000.00
PERAWATAN GEDUNG DAN BANGUNAN ATAPUPU TGL.'27 JUNI 2011 SEPTEMBER 2011
PERENCANAAN MASTER PLAN DINAS TENAGA KERJA

TATA KABUPATEN SPK.03/PPK/DPA-SKPD/VI/2012 TGL 21
15 PERMUKIMAN TRANSMIGRASI DAN DAN TRANSMIGRASI Rp 199.000.000.00
LINGKUNGAN BELU TGL.'23 JUNI 2012 SEPTEMBER 2012
RENCANA TEKNIS JALAN (RTJ) KAB. BELU KABUPATEN BELU
geometry pratama CV

geometry pratama CV

KEMENTRIAN
PENGAWASAN PEMBANGUNAN GEDUNG SIPIL - JASA PERHUBUNGAN DIRJEN
KU. 003/178/VI/ABU- 2012 TGL TGL. 01
16 TERMINAL, LANSCAPE TERMASUK PARKIR INSPEKSI KABUPATEN BELU PERHUBUNGAN UDARA Rp. 197.712.000
05 JUNI 2012 DESEMBER 2012
DAN JALAN LINGKUNGAN I (SATU) PAKET TEKNIS BANDAR UDARA HALIWEN
ATAMBUA
PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUAS BADAN PENGELOLA SATKER 600/20/PPK - TP/X/2012 TGL. 16

17 ARSITEKTUR KABUPATEN BELU Rp 98.147.000.00
JALAN LOOKEU - FATUBESI PERBATASAN KAB. BELU TGL. 19 OKTOBER 2012 NOPEMBER 2012
PERENCANAAN PEMBANGUNAN
KEC. LASIOLAT - BADAN PENGELOLA \SATKER.600/21/PPK-TP/X/2012 TGL. 28 AGUSTUS
18 /PEMBUKAAN JALAN RUAS MAUKADOMUK - ARSITEKTUR Rp 49.320.000,00
KAB. BELU PERBATASAN KAB. BELU TGAL.19 OKTOBER 2012 2012
ASUMANU
PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN TERSEBAR DI DINAS PENDIDIKAN 013.a/PPK/PPO/TTU/1X/2012 TGL. 21

19 ARSITEKTUR 25.194.000.00
GEDUNG PERPUSTAKAAN KABUPATEN TTU PEMUDA DAN OLAHRAGA Tgl. 21 September 2012 SEPTEMBER 2012
KEMENTRIAN
SIPIL - JASA PERHUBUNGAN DIRJEN
PENGAWASAN TEKNIS PERAWATAN ATAMBUA - PL.106 / 04 / IV / UPP . ATP-2012
20 INSPEKSI PERHUBUNGAN LAUT Rp. 15.000.000 TGL. 07 JUNI 2012
GEDUNG, JALAN DAN JEMBATAN KABUPATEN BELU TGL. 09 APRIL 2012
TEKNIS KANTOR UNIT
PENYELENGGARA
Satker BPP Belu/PPK-
BADAN PENGELOLA TGL.30
21 PENGAW. PEMBUATAN SUMUR BOR ARSITEKTUR KAB. BELU TP/15/XI/2013 Tgl 16 NOVEMBER Rp 16.000.000.00
PERBATASAN DESEMBER 2013
2013
BADAN LINGKUNGAN BLH.007/26.a/PPK/VII/2013 TGL 01 OKTOBER

22 PENGAW. PEMBUATAN BAK SAMPAH ARSITEKTUR KAB. BELU Rp 1.950.000.00
HIDUP TGL.102 JULI 2013 2013
SIPIL - JASA
BADAN LINGKUNGAN BLH.007/64.a/PPK/VIII/2013 TGL '26
23 PENGAW. PEMBUATAN TAMAN KOTA INSPEKSI KAB. BELU Rp 3.950.000.00
HIDUP TGL.28 AGUSTUS 2013 NOVEMBER 2013
TEKNIS
BADAN LINGKUNGAN BLH.007/50.a/PPK/VII/2013 TGL '07 OKTOBER

24 PENGAW. PEMBUATAN SUMUR RESAPAN ARSITEKTUR KAB. BELU Rp 1.870.000.00
HIDUP TGL.'08 JULI 2013 2013
SIPIL - JASA
BADAN LINGKUNGAN BLH.007/47.a/PPK/VII/2013 TGL '04 OKTOBER
25 PENGAW. EMBUNG-EMBUNG INSPEKSI KAB. BELU Rp 11.850.000.00
HIDUP TGL.'05 JULI 2013 2013
TEKNIS
PPK.BARDAO/10/SPK/IX/2013 TGL'09
26 PENGAW. PEMBANGUNAN GEDUNG AULA ARSITEKTUR KAB. BELU KELURAHAN BERDAO Rp 3.000.000.00
TGL.05 SEPTEMBER 2013 DESEMBER 2013
PPK.FATUKBOT/10/SPK/IX/2013 TGL'09
27 PENGAW. PEMBANGUNAN GEDUNG AULA ARSITEKTUR KAB. BELU KELURAHAN FATUKBOT Rp 3.000.000.00
TGL.05 SEPTEMBER 2013 DESEMBER 2013
PENGAW. PERAWATAN GEDUNG,PAGAR & PELABUHAN KLAS III PL.106/01/06/PPK.UPP.ATP.2013

28 ARSITEKTUR KAB. BELU Rp 4.500.000.00 10 OKTOBER 2013
HALAMAN KANTOR ATAPUPU TGL.'12 AGUSTUS 2013
SIPIL - JASA
PENGAW. PERAWATAN LAPANGAN PELABUHAN KLAS III PL.106/01/03/PPK.UPP.ATP.2013 19 SEPTEMBER
PENUMPUKAN ATAPUPU TGL.'22 JULI 2013 2013
TEKNIS
SIPIL - JASA
PELABUHAN KLAS III PL.106/01/04/PPK.UPP.ATP.2013 19 SEPTEMBER
30 PENGAW. PERAWATAN DERMAGA INSPEKSI KAB. BELU Rp 8.300.000.00
ATAPUPU TGL.'22 JULI 2013 2013
TEKNIS
geometry pratama CV

geometry pratama CV

PERENCANAAN TEKNIS PEMUGARAN KAB. BELU DINAS SOSIAL KUPANG DINSOS.460/ 112.1 / BPKKS.3/ Rp 29.600.000.00 TGL 19 MEI 2012
31 TAMAN MAKAM PAHLAWAN ( TMPN ) ARSITEKTUR NTT/ IV/2012
SEROJA HALIWEN - ATAMBUA TGL. 30 APRIL 2012
PERENCAAN TEKNIS PEMBANGUNAN UNIT KAB. BELU BADAN PENGELOLAH SATKER 600/22/PPK-TP/X/2012 Rp 17.500.000.00 TGL. 17
32 PRODUKSI KOMODITI LOKAL ARSITEKTUR PERBATASAN TGL. 19 OKTOBER 2012 NOVEMBER 2012
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG BAGIAN PEMERINTAHAN 02/PPK-PEM/VII/2012

33 ARSITEKTUR KAB. BELU Rp. 49.500.000 TGL 30 JULI 2012
SERBA GUNA UMUM SETDA BELU TGL.10 JULI 2012
PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN KAB.BELU BADAN PENGELOLA Satker 600/31/PPK-TP/X/2012 TGL 31

34 ARSITEKTUR Rp. 13.000.000
UNIT PRODUKSI KOMODITI LOKAL (Tersebar) PERBATASAN TGL 19 OKTOBER 2012 DESEMBER 2012
PERENCANAAN TEKNIS PEMBUATAN KAB.TTU BADAN LINGKUNGAN BLHD.660.PPK/165/VIII/2012 TGL TGL 04

EMBUNG MINI RUN OFF (Tersebar) HIDUP DAERAH 08 AGUSTUS 2012 SEPTEMBER 2012
PENGAWASAN TEKNIS PEMBANGUNAN

PUSKESMAS BARU/PENINGKATAN PUSTU KAB.TTU DINAS KESEHATAN DINKES.443.2/09.a/VIII/2012 TGL TGL 05
MENJADI PUSKESMAS DI NIMASI DAN (Tersebar) KABUPATEN TTU 08 AGUSTUS 2012 DESEMBER 2012
PEMBANGUNAN POSKESDES TUBU
PENGAWASAN TEKNIK :
1. PEMBANGUNAN PUSKESMAS
BARU/PENINGKATAN PUSTU MENJADI
PUSKESMAS INBATE
2. PEMBANGUNAN RUMAH DOKTER KAB.TTU DINAS KESEHATAN KAB. DINKES-PPK.443.2/4.c/IX/2011 TGL 30
PUSKESMAS INBATE (Tersebar) TTU TGL 15 SEPTEMBER 2011 DESEMBER 2011
3. REHABILITASI PUSTU OETULU
4. REHABILITASI RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS EBAN
5. PEMBANGUNAN POSKESDES FATUNENO
SIPIL - JASA
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN DINAS PERHUBUNGAN 48/SPK/II/2008, 48/SPK/IX/2008
38 INSPEKSI KABUPATEN BELU Rp.142.273.000
PEMBANGUNAN TERMINAL WANIBESAK KABUPATEN BELU TGL 28 - 02 - 2008 TGL. 08 - 09 - 2008
TEKNIS
PERENCANAAN TEKNIK PROGRAM

DINAS PERHUBUNGAN 47.b/SPK/II/2008 47.b/SPK/IX/2008
39 BELANJA MODAL DINAS PERHUBUNGAN ARSITEKTUR KABUPATEN BELU Rp. 151.275.000
KABUPATEN BELU TGL 8 - 9 - 2008 TGL. 28 - 02- 2008
KAB. BELU T.A 2008
PENGAWASAN TEKNIK PROGRAM BELANJA

JASA INSPEKSI DINAS PERHUBUNGAN 15/SPK/IV/2008 15/SPK/IV/2008
40 MODAL DINAS PERHUBUNGAN KAB. BELU KABUPATEN BELU Rp. 128.000.000
TEKNIS KABUPATEN BELU TGL 28 - 4 -2008 TGL. 28-04-2008
T.A 2008
01/KONTRAK/PPK/
DINAS TENAGA KERJA
PENGAWASAN TEKNIK PEMBANGUNAN UPT JASA INSPEKSI ATAMBUA - 01/KONTRAK/PPK/VI/2009 08 - VIII/2009
41 DAN TRANSMIGRASI Rp. 86.800.000
TUALARAN TEKNIS KABUPATEN BELU 06 - 2009 TANGGAL 09 - 11 -
KABUPATEN BELU
2009
KAB. TIMOR DINAS TENAGA KERJA KONTRAK.01/RT-

PERENCANAAN SARANA AIR BERSIH DESA KONTRAK.01/RT-UPT/PA/V/2009
42 SIPIL TENGAH DAN TRANSMIGRASI Rp. 99.800.000 UPT/PA/V/2009
MUPOIN TGL 28-05-2009
SELATAN PROPINSI NTT TGL 29-08-2009
PERENCANAAN TEKNIS SARANA DAN KONTRAK/PPBM/

ATAMBUA - DINAS KESEHATAN KAB. KONTRAK/PPBM/SPPJ/II/2008
43 PRASARANA KESEHATAN PD DINAS ARSITEKTUR Rp. 260.000.000 SPPJ/II/2008
KABUPATEN BELU BELU TGL. 12-02-2008
KESEHATAN KAB. BELU TGL. 15-03-2008
DINAS TENAGA KERJA KONTRAK/PPBM/

PERENCANAAN MASTER PLAN TATA KABUPATEN 01/KONTRAK/PPK/VI/2011 08 -
44 DAN TRANSMIGRASI Rp. 270.000.000 SPPJ/II/2011 TGL.
PERMUKIMAN TRANSMIGRASI KAB. BELU LINGKUNGAN BELU 06 - 2011
KABUPATEN BELU 15-03-2011
KONTRAK/PPBM/
PEMBUATAN DOKUMEN UKL - UPL JALAN TATA 09/KONTRAK/PPK/VI/2011 11 -
45 KODYA KUPANG DINAS PU KOTA KUPANG Rp. 125.000.000 SPPJ/II/2011 TGL.
PESISIR KOTA KUPANG LINGKUNGAN 07 - 2011
15-12-2011
DINAS TENAGA KERJA KONTRAK/PPBM/

PERENCANAAN MASTER PLAN TATA KABUPATEN 07/KONTRAK/PPK/VI/2011 10 -
46 DAN TRANSMIGRASI Rp. 270.000.000 SPPJ/II/2011 TGL.
PERMUKIMAN TRANSMIGRASI KAB. BELU LINGKUNGAN BELU 06 - 2011
KABUPATEN BELU 10-12-2011
geometry pratama CV
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
Pengguna Jasa Kontrak Progres terakhir

Sub.Bid Prestasi
No Bid.Pekerjaan Lokasi Alamat/ No. Nomor/Tang Nilai
Pekerjaan Nama Tanggal Kerja
Telpon gal (Rp)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
geometry pratama CV

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
Waikabubak , ................................
CV. Geometry Pratama
Martyn Mere Soy,ST

Ka.Perwakilan

Kualifikasi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kualifikasi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

geometry pratama CV

Engineering & Management Consultant

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martyn Mere Soy, ST

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Martyn Mere Soy,ST

Engineering & Management Consultant

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

Engineering & Management Consultant

1. Nama : GEOMETRY PRATAMA CV

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang

No.Telepon : (0380) 8553722

4. Alamat Kantor Pusat : Jln. Bougenvile Kel. Oesapa Barat - Kupang

No.Telepon : (0380) 8553722

5 Alamat Kantor Perwakilan : Jln. Weekarou Kel. Weekarou - Waikabubak

No.Telepon : 082 230 546 713

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

2 Akta Perubahan Terakhir

Engineering & Management Consultant

Engineering & Management Consultant

C. PENGURUS BADAN USAHA

No. Nama No.KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Noldy D. P. Mumu, SE 5371031612670002 Direktur

2 Martyn Mere Soy, ST 531210 130492 0003 Kepala Perwakilan

Engineering & Management Consultant

1 Nomor Surat Izin Usaha Jasa : 0245221

E. IZIN USAHA LAINNYA

1 Nomor Surat Izin Usaha Jasa : 1-006328-2413-4-00739

Engineering & Management Consultant

Engineering & Management Consultant

No. Nama No.KTP Alamat Persentasi

Jln. Bougenvile Kel. Oesapa 100%

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.427.632.1-922.000

Engineering & Management Consultant

G. KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

PEKERJAAN Pengawasan Pembangunan Bidang Perumahan dan Permukiman T.A. 2017

Tgl/Bln/Thn Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

No. Serifikat : 0043187 /

No. Serifikat : 0115024 /

4 Jim Victor Alunpah, A.MdT 05/07/1982 D3 Sipil Inspector 3 Inspector 032/TS/D.III/2013

Agustinus Seran 01/08/1976 SMA Adminitrasi 3 Adminitrasi 21 OB oe 0408636

Martyn Mere Soy,ST

Engineering & Management Consultant

H DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN

JENIS PERALATAN/ KAPASITAS TAHUN BUKTI

Engineering & Management Consultant

BIDANG/SUB NOMOR &

PENGAW. TEKNIK BELANJA MODAL DINAS SIPIL - JASA

DINAS PEKERJAAN UMUM

PERENCAAN TEKNIS PEMBANGUNAN UNIT KAB.BELU BADAN PENGELOLA Satker 600/02.2d/PPK-TP/VII/2012

BADAN KETAHANAN BPK3/puk.601/358/VIII/2013 TGL TGL'04 AGUSTUS

PENGAW. TEKNIS PEMELIHARAAN/ PELABUHAN KLAS III PC.08-087/17/VI/UPP.ATP-2011 TGL'28

PERENCANAAN MASTER PLAN DINAS TENAGA KERJA

Engineering & Management Consultant

Engineering & Management Consultant

PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUAS BADAN PENGELOLA SATKER 600/20/PPK - TP/X/2012 TGL. 16

PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN TERSEBAR DI DINAS PENDIDIKAN 013.a/PPK/PPO/TTU/1X/2012 TGL. 21

BADAN LINGKUNGAN BLH.007/26.a/PPK/VII/2013 TGL 01 OKTOBER

BADAN LINGKUNGAN BLH.007/50.a/PPK/VII/2013 TGL '07 OKTOBER