Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F - PTK

Tanggal : / /
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah ) 1
2 N S S )1 NPSN ) 1
1
3 Alamat Sekolah )
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis kelamin
7 Tempat, Tgl Lahir , / /
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT RW
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
10 Agama
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan
14 Status Kawin
15 Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri

Jika PNS, NIP


KEPEGAWAIAN
16 Status Pagawai
17 Jika PNS, NIP
18 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

19 N I G B *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

20 N U P T K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

21 Jenis PTK
22 Status Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

25 Lembaga Pengangkat
26 SK CPNS
27 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

28 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

29 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

30 Sumber Gaji
31 Kartu Pegawai / Karpeg
32 Karis/Karsu

PENUGASAN
33 No Surat Tugas (diisi penugasan pertamakali )
34 Tanggal Surat Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

35 TMT Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

36 Sekolah Induk *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon - No. Fax -
E-mail
KOMPETENSI/ BIDANG SDM
No Urut Bidang Studi Urutan

ANAK
No Tgl Lahir
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir Thn Masuk
Urut *(dd/mm/yy)
BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterangan

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan TST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas


INPASING
No Pangkat / Golongan No. SK Inpasing TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun Instansi

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja


No No SK Tgl SK TMT KGB Gaji Pokok
Golongan Tahun Bulan
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


No Bidang Study Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan Tahun Tahun NIM Masih Semester IPK

RIWAYAT SERTIFIKASI
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG No. Peserta

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kependidikan


Kepala ............................... .................................,

......................................
NIP. .................................. NIP.