Anda di halaman 1dari 28

ASLI

DOKUMEN PENAWARAN

PAKET PEKERJAAN:
PENGADAAN DAN DISTRIBUSI
BIBIT JAGUNG UNGGUL LOKAL DAN BIBIT PADI

\ua,o..cv.
*:Yi,:"--*
IMANUEL
JLN.BHAYANGKARANo.22
-,'' #="" TLp. (0387)21605 - wATKABUBAK
' SUMBA BARAT - NUSA TENGGARA TIMUR
tAT

NUSA TENGGARA TIMUR
Bank 3RI

3ank NTT

Nomor 22 MANUEL PN,VRIX12016 Valkabubak, 20 0ktober 2046


Lampiran
`(Salu)Berkas
Kepada Yth
Poll a Pengadaan Baran9 dan Jasa
Yayasan Wahana Komun kas Wa la
di

JI Trans,Va n9apu Desa Wa hib Kec Umbu Ratu N99 Barat Kab Sumba Tengah

PER HAL I PenNaran Pckelaan i ,engedaan dan D tr busi Bb Jagungun99J ka dan B lPa

Sehubungan dengan UoOan9an Pemasukan Dokumen Pena aran Pengadaan dan Disl ibusI Bib t
uagungUn99ulLokaldanBibt Padi Nomor i 00 POK A YWKW KSH PLIPB 2010 1an99a1 19 0ktober 2016. ,Oengan int
kami mengaUkan penawaran unluk Peke,aan:

Pengadaan dan Dist busi Bibit agungunggul Lokal dan BibitPadi


Sebesar I Rp. 167440000,00 {SERATuS ENAM PULUH TU UH JUTA EMPAT RATuS
EMPAT PULUH RIBU RUPIAH,")
Daam Penawaran inisudah mmperhilungkan keunlungan ( Proft ), Biaya LJmum ( overhead )yang melput anlara lain biaya
keselamatan keia, Retrebusi yang harus dibayar oleh peserta dalam pelaksanaan Kontrak dan beban lain untuk
melaksanakan pekeiaan teGebut dialas

Jangka Waktu Pelaksanaan selanra:60 (Enam Plluh )Hai Keiender


PenawEran inrbedaku selama:30 (Tiga Puluh )har Kelender sejak Pembukaar Penawaran

Sesuaidengan PeGyaratan ookurnen Pengadaan , bersama Surat Penawaran ini, kamisertakan I

(1) Sural Penaweran


(2 ) Daftar Kuantitas dan Harga
(3) Sulai Kuasa (Bila diperiukan )
(4 ) Dokumen Penawaran Tekn s lerdirl dari
a Time Schedule ( Jadwal Waklu Pelaksanaan )
b. Spesilikasi ieknis Barang Yang dGwarkan
c Jadwa wallu penye,alar/ opngid,I)an
(5. ) Formuft RekapilulasiPerhilungan TingkatKomponan Dalam Negeri(TKDN )
(6. ) Fomulirlsian Kualifikasi;
(7 ) Pakla Intesilas
(8. ) Dokumer lain yang dipersyaratkan dalafir dokumen Pengadaani

SLrrat Penawaran besefta larnpirannyakami sampaikan sebanlak 2( dua ) rangkap yang terdin dan dokumen asli 1(satu )
rangkapdan salinan 1 (salu )serta dilandai^ Asll" dan'Rekaman "

Dengan dlsamparkannya Sllal Penawaran ni, maka kamrmenyatakan sanggup dan akar lunduk pada semua keleniuan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan
PENAV AR
CV lmANUEL


LICU HAM
Direktur
3ank 3RI

SUMBA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR 3ank NI

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA


PEKEPUArlN Pen"daan dan D o d Bbt glngt nggm Lokd n BblPad
LOKASI Sumba Tenga
TAHUN ANC GARAN 2046



No Jumlah Harga


Ianaman oansan dan hortikultura
Bib tlaouno lokal 7700 41511500000
2 3500 5202500000

Jull H HARGA 16744000000


PPN 10/.

JU LAH TOTAL 16744000000


DIB LATKAN 16744000000
TERBILANG (sERATUS ENAM PULUH TUJUH OUTA EMPAT RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH )

l alkabubak 20 0ktobe 2016


CV

-Sumbe 8sffl
TT
3an BRI

Bank N T

DAFTAR HARCA SATUAN UPAH

PEK[RttN Perlgadaan dan Dis,ibus'Bib t Jag


9Un99t,1 10kal dan BIIIPadi
LOKASI Sumba Tengah
TAHUN ANGGARAN 2016







No URAIAN JEN:S BARANG SATUAN


D louno bkJ 14950,00
PaOI 14950,00

7Va kabubak 20 0ktober 2016


CV ANUEL


lltektJ

SA TENGGARA TIMUR
B
3ank NT

DAFTAR ANALISA HARCA SATUAN BARANG

PEKERJAAN Pe 9adaan da Disif b si B,b lJagJngUn99ulLokaldan BI1 lPadi

tOKASI SJmba TenOah


TAHUN ANGGARAN 2016

HARCA JUMLAH
No URAIAN JENIS BARANG SATUAN HARCA
(Rp) (Ro)

1 4 K9 Bibtiagung lokal 43500 13500


1 450 1 450
l Ls B aya Umum dan Keuntungan

Tola untuk bahan/Peralalan Biaya Llmum Can Ketrtungan

2 K9 Padi 3500

4 Ls Biaya Umum Oan Keuntungan 1 150

wakabubak 20 0ktobe 2016


CV EMANUEL

LIC HAM
Diektu
1 Bank BRI

RAT NUSA TENGGARA TIMUR 3onk NTT

METODE PELAKSANAAN
PEKERJAAN Pe 980aan oal DistibusI Bibt J89un9Un99JI[ k81 dan Bib tPaOI
[olas S,mba ,9ol
TAHUN ANGGARAN 2016

Stte ah mempd a10 kJmen pe e ngan den981 1 imtt maka JJam me alssnalkan ptte aan l eb 13rus sso8 de 9an
, OSedUi muiu koanllas l ar,00 Ve ume, Spesrkas Tek,s waktu pe aksana8,dan ketent:uoN HJkum) 19 belaku maka kami
3k ,melak,3nako suat,pelldekatan me Oe pe aksanaan seba9ai belkull

BAGAN ALIR KECIATAN POKOK

lla kabubak 20 0kto r

eV lvlANUEL

I - Sltmbr Bamt
NTT
3onk BRI

SUMBA BARAT NUSA TENGGARA TlMUR 3ank NTT

,"
" = '
"

A METODE KER A PELAKSANAN


pda an peke an bkukan s6UJ hapan hapa,pekeiaan
M lod denga,ao an sesua Relm18 Jam Pdaksanaal(
me S edue,,M9 belk :

l PEKENMN PEMESA AN DAN P NCADMN


a
Sddah Oil marlan S'MKo Paabat Pen9adaal kepada Ko iako,Pe a,a yan9 011uk seba9a pemenan,
te119'dakttna Poke,aan mdakukan sul y Baia,9 apakah a S k aaJi k pettsahaan pendukung

O setelah mellapalkan bara19 sGuai spesiikasi dan de19an kaentuan anO ada maka pelakmla melakukan
pemesaian Pembelal ea 19
c Pe abanan men9atuisemua kepelJa,uniuk p s pengF man

PEKERJAAN PENGAIiIGI(UTAN DAN PENGIRIMAN


a Sebeumpengangkulandilakukanpemakinqaibaranodandbe.pensamanla!dakukanprosespeisirmanmua
dar (ua. emDaikepelabuahan h nOOaempardiPelabuhanluluanakhir
b Proses pensirmai memakan waklu 12 ha.i keqa unluk sampa kepeabuhan Wakeo / Ulaingapu ,ns kemudan
dbongkardan dianqkul menqu Gudaru Ie-kanan dan dsihpan semelaia menant pro*s pefre saan pndahu uan
menganlGipas keiusaka n, 6 61 da n kelldak *sua n speslikas leknis

PEKERJAAN PENYERAIIATI

sebe um d akukan pengi'iman ke otas yang ditenlukan oh PeEbal pengadaai malia d akulan proses
oemerksaan beFama unlukmeioelahu ke@kan spesfkasileknls dai volume ssuaiKonlrakvangada
b Fas Pemerkean dbualdaam bemuk Beria Peh$ksan Pekerjaan/ BaansvanO dsepakalidan dianda bngani

a ProesAdminsls dilakukan dan diapkai dalam,aigka SeGh Tenma Barais/ Pekelaan


b Pe aporan dan Adm nislEs aiinya sena Folclolo
c Pembualan BerlaAGGsmh Terima Barang/ Peke.laan

B Jadu.lPel.ksanaan Peke4aan akan dillhatlebih detailPada lampin dalamPenawahn ini(Time Schcdule


)

C
Semua iadwal dlah! nengikatdanjadwalraklu Pelak anaan.elama 60 { Enam Puluh )h i kalende!.

D daam peaksanan pererjaai pasr mengalari hambalar lerulama penqadaai ba6ng yang berhubunsan p hak ketoa vakn
m slok kosoDq kana u nenga0lis pasi akan ha leGebul kami p hak Pe aksa na melakulan pem6a nd ( ndml)
ya nq me noala

serla pembe han lang muka sehrgrla kanl smm menagemenl sudah sia! unluk mendddngkai deiqan epal baranq/
pekeFan leNebul

Xaaupun lerlad lralha d uar kemampuan kani, maka Pe.uehaad kahisap dalam benluk embd ke4a / da,lar simak vans
menqsamba ansuasalureraksaiadeiOaibakdanbeiiesnamblngaidanMiibdluangkanlebihrncdaiRENCANAKEBJA

Gra mengukur/ menqelahur linqkal kemaluan pelaksaao peke(&i naka dilakukan eva uas terhadap kemaluan pekelaan
dasar apoEn penyeesaEn pekerlaai yang dibual oeh pelak$nan neqlelahui DEks pekerlaan seh noga has
'iengan
peaksan@n pekerlaan daDal dkelahu lngkal kemallan dan kelerambalan pada keglalan apa dan kegiahi nr seanplnva
dapal diselesaikan dengan memanraalkan Renna (e.la yang sudahdialukan yang mendapal pereelujuan PPK sebaOa bahan
aoai daiam pe aksnaan Pengadaan Barang/pekerlan te6ebul

Denkian Melode Pelaksaiaai iiikafl bual dengd ssunsguhnya dan menlad bahan acuan perusahen daam pnve euian
De aksanaan penqadaan baransl pekeriaan leEebll d alas

l a kabubak 20 0kt ei 2016

.SumboAEmt
1lTT
3ank NTT
Bank 3RI




W,
NUSA TENGGARA TIMUR
SU MBA BARAT















B
3ank NTT



SA TENCCARA TIMUR

88
88



























3onk 3RI


RAT NUSA TENGGARA TIMUR 3onk NTT


DAFTAR 4:lllATA PEMBAYARAN UMUM


HARGA
No RAIAN PE`[RJAAN SATUAN SAT AN
`uWANT TAS Ro
1 2 3 4 6 6

TOTAL DAFTAR l


DAFTAR 2:MATA PEMBAYARAN PEKER AAN UTAMA


JUM H
No URNAN PEKERUAAN KUA TITAS SATUAN ARGA
R,
3 4 5 5
1 2

1 BO(lagun lokal 770000 K9 14950 11611`00000


Padi 350000 ts 14950 5232600000

TOTA[OAFTAR 2 10744 00000


DAFTAR 3:MATA PEMBAYARAN LAINNYA




HARG


llo URAIAN PEKERUAAN KUVllANTITAS SATUAN SATUAN
R,
3 4 5 6
2

OTA[OAFTA 3

DAFTAR REKAPITULASl

No URAIAN P[ [RUAN

2 3
1

DAFTAR l,MATA PEMBAVARAN UMUM


DAFTAR 21l ATA PEI BAYARAN
PEK[RJAAN UTAMA
`67441 000
DAFTAR 3:MATA PEMBAVARAN LAINNVA

JUMLAH(DAFTAR l,2 3) 167440000


PpN in%
TOTAI N AI
167441000
DIBULATKAN
`67440000
Wttkabub 20 011ober 2016
tAT

NUSA TENGGARA TIMUR
Bank BRI

3ank NTT

REKAP:TULAS PERH!TUNGAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI(TKDN)

at Cabungan Baran IUaSa



TKDN
(Rp)
llra an Pekerjaan Tlltal Barafg / Cabung-
DN LN RIbu % Jasa an
Rp KDN
4 2 3 4 5 6 7
BARANG
I [,latefallangsung 167440000,00 467440000,00 400 400 100
(Bahan Baku )

Peralatan {Barang Jad )


A. Sub Total Barang 167440000,00 46744000000 400 400 100
B ASA
lll. Jasa Umum 25416000,00 25146000,00 100 400 400


B Sub total Uasa 25446000,00 25446000,00 400 100


C TOTAL BIAYA(A B) 142324000,00 442324000,00 400 100

FomuiasiPerhitungan i

442324000,00
% TKDN ( Gabungan Barang dan Jasa ) = 85,00 %
167440000,00

25116000,l10
45,00 %
467440000,00

Wa kabubak,20 0kbber 2046


CV IMANUEL

D ektuf
ASLI

DOKUMEN KUALIFIKASI

PAKET PEKERJAANE
PENGADAAN DAN DISTRIBuSI
BIBIT JAGUNG UNGGUL LOKAL DAN BIBIT PADI

MANUEL
LYANGKARA NO.22
21605-ulA!KABUBAK
NUSA TENGGARA T:MUR

:

F UD ARA LI E,S11
NOTAIRIS DAN PPAT N7A NGAPU
I Galah Mada N0 24 Tep o387 61/1 7 177a nO(tpu
Sunlba r muf NTT
B RDASARI N
Kepl,tusa] 4e lter l e nal(inl.n ,Rop lnclo lesia
Nolnor:C 1617 11 03 01 111 1999 Ta )Oga1 20 u11999 dal
l
9putusan Mehten NeOa a A9rala/kOpa Badan Pertanahan Nas onal
lon,of: 1 1998 To 199a13` Agtis tjs 1 998

19 Aprl1 200`
Tanc 9al
ATA 23
Nollnol

R JII

Fl,[tSEltOAN llA p lll, ER

C.V. I Nu 1,
II I II

I :: l l :

::
tt' ,

PERSi): o, , 1( MA D T,R
C V
I:` IrlEL

U DJARA LIVIB,SFl 1lol or : 23


NOtar13 di V/aingap
-- E,:)(lr i:Lyr. irrr, !:r,.rrrr,, i:\r.,ir.r.r.l. !:,ir;:.i.i:rrr t..,i..i3.! Apx.il tal
Dt Ri bJ :,1l ti`-1-111)(,11 -
M n
P L =`ti =3 ]` PiU D,' A l, , sar an IIuhm

ota(1 1)e (111 :a 11 : ] i ,[1 r19 n (1lhadiri oleh

;ali.ij-.:.ii:.ii .'.i\:i .i:a',:i, ii,:,;...-,. -, t:.:rl-r1 Jar ali,-rn d.iseDu: pi



n
111 . :




l.1on., rl-M i,I CU,


r:+l:.:.j.'i'-_-j.r





f.,1:r;a. !,iatfi;l)I.

:ietraiist unl:r.tI: nr_,.t-r,:1iri l:jti :ri-lr:lri-L irrjir.:-I-^-n }iomanditaer ,;a


-i-i__;rl-alll..tlli:ii,:rr,.r;rlt :r(,:ni-r.Li.r:Lrr-,;,tf lLLLIdtr clan rfaLt '9yarat---"
;-\r.1l] .r t ::,.1'r rirri ir..ril;,rr,:
1[:] 1 - _ _

--' per:r:: j,:iiar i i i r-rir i.i:.ilr:, iiariar;ti't lrem-iia-ii. irama F-.l.:eroan:,;


.:a,r n : r',.:1.': i.::. C.r. '.Ii,iil1!|j]-'', i:,r r: t:a..:l,i.1r,il.ia:r .l: tiai]iabuba
'rirf _,...r-n. -ij i,-_ i r.:-, lr:-.;.i::i i.ilt::r :'ongqa.ra Tir,,tr, dal,j

i,-.int)itf -l-,?ii .:,i: .l i ii .,.1i):) ,jiitran(ll]nc,, FeI-Iu dal
il1d1r:j iiaf r.r l: n r,r - r i J:i :1 r r.i :rL.- r-l Dliar"ra):i-Lan-Dctr.rai:ilan da
1,II lt
'.)6rr':!nIrriir iri
:.].:r| 1,
,t

..111(1111) in a rli al : r
PAU DJAT.A LIWB, SI}
Nolaris dj V/aiogtPu.
la
n da am arti
lang rrr)r l.:i:r-.i Lt;i :jt L"ar i
r

,1 . herLlr:rrir,r ,:l;.r.1rra l,lrl; rr.r o.rr;jei)c.trr.rr.r !.Ilnr]rLlkontr:dlilo.r.de

,rrai:i1 flirJLr:firrLi: ,.i,-ti;,:! i:.,,|,:,r.t li ,:ararr-Jrr!l.l se(.t6r.a peker


i'a r.r rn.,rir:) l-1, -
a. pei:!r_ iii,r) .tl!)il.: ij rr r I ,l r , jalan, -jEnlo.rLiin, ddo__-_
r:, , ,_r

.!_roa.:.:T:, r -r L.rr r rn __ j rr clan ].rabr.i.Il, perp.:!aan/tan


r-nni)r.:i ,rt.l, i-rr ri)t.r,.,r r, itL?r:nt;.;lr pen;rh;rn geicmbang
,cnuebr,.L ain ai ja i:a
rr'r r, I,, i1.:|IL-IL-jIL, LtlnrL.r.i-; i.t iir.L l_ransnig
lnri l. ir, r.I rl


:1 11:=

:.:.r r:ir.!1, ::, r::r;:::irL:l d;rn oerfhesitlLlr


,, pf2 cOr:in, _._
=ti ll
`(1 r
| ,,'1,'l rl,,irr, i1,,r'r .tr-n)lirn jtijlf

P,,rr;r',rr,l i tit't: i.I i;irnitr t)rliciirt, pefkebLlr


.ir1, rr,rti Ii:! :jrL, .larr rirl:oi:ia:rilDenghija

5.,Br-,L.]gi,ri1
:r,,rri rnlr;, | ,.,r I

I l .rLr .i. r. ,
r_r: vr,: i. r)pn {r r) r: " Calitrn a"r.
!/jt)e F ).ctl...tn ldrr.-rh un
\,a r rl i:errrr;r:,uk usaha
)'irnrllap .d.:inoon Ba ra
1 ,11 : i,r.i i iil,i I i:,, r(lltnljl r,t

,,11:
__

ra kyat tradJ 31 : al =lat/ erO]allan` 6uku cadaA,:ito)( :

RI in i al 1 [/n]at ]a7) Iato]f i til alat-31at bOrati a :

.rlat Def tan i.arr, PergDClaafl dan pen


a tlran alat a:

(orip ter 3 i ca`an9 ,(01 pJt,I 1lb anan an pert,nl
perl(eb 118 r'et,l1la kar, perj :a n a11 ,(el]utanan dan sembil
bar r, k 1 1 :/ er 1/
] t, cada
9 bangt: lan tanc
l POra .8n P r 9 lan

alat/Peralatan/suku cad
avlg J
()ar (1
i,r jat/pe rlengk.tpen kantc
pO il engl( r)Fi, pc,
'V01 0,at pF ralitan/3uku caclang kOnstrlk
( a l a L: - .:r j.;1 1- ],.::.-tr , l.:(,r ,r,r..riji., rlr,l+raltor) / ba har bangun
(lan 109ar al' ljl lat n/st kt tadang telel:Omunikgs
'p
navi g==
` l itli) Ji
ri , li r J( t net O]: l o91 geOfiSl

Ii l ina i: ol o(li , hi(lr.jl|rIi, i,,:rlr.rn mal.:anan Lernak, Destisld


obaL-ol)cLal1 l)..]rl:,rf i.an, .!,Ltl)trl.i, hahnu ki.Ni.a, bahan
baku oba
obal ,a(j ' ll il pertantan al at/peralatan/su
'},it
cadanq titirrilr tleri(Jirlili,rrL, p4n!.ladaan komputel, ala
pera.L.rt,rr)/:tri.r)rr.l ca.lan(l li,,tr)LLLej:l alat/peralatan/silku
eada_
li.,r..i,-l ,rti ,, I ,lLl ,i,,i i :.rir/ ti: ..rjr.,rsri., n j.nl_/!_.e{aLAtal
suliu cri(1.!nci )i,rr).1.!r.r:Lri i.,i.Ji nroLoi .lan pengu.jian (f,ermas,
uf l-uI li(ari:i;] 11])r, pa:ia!./irt. Lei'l_,a|(, ajrn iiapel IaUL) alat^a1a
labor:at:or:irrm, alai- tr)l t.i rnent,Iis, neubelair/ pengadaa
alai-r1;rL i:enra,li:rrr kel:_'atar;r.)/moo j.l kebaliaran. ,l"n
"p"r" fdii
baranO-f,ariir,., ,.Etrr,.j1,-;rr.r, :r.1r-.,,.io Lrur\in!l ,.Iulet aan Semi,
-'
;iroclu l: cJi-l: f
i b;rl . F , m. ta rariasi nobli gei t
`1
alat alat l in vang `n __ ______^
at dil ver,
=_
:, i
4 berusaha dal..n hi ia 9 ja33 ` pelayanan pOngoti ka
skr P3j
Paper laPOran J
'8 Pembuatan/de3ain graf19: , :1


artu nama 1 kOp E ira em lem iOgO kOnPuter :0
ARA LIWE, s :: . Alil,'AR:
AR ,1
`
'


'(l WIng Lr/ ja:., p.,IaVanani.


1 1 1ari r)eta
(ine lb
(
) r.us kOmput11 -laI:ill]::
+ ,^_, ,

mecl.j.a1, lusa j(.r rr s I LI {- al s I naIaJencn; la Si akuntansi dan jas


perpajaka .____ _______ }

i
11: ,111.1: .1 .

1 i. 1.,.1111
l l
1 i,al :,s
lt 3arapl pr61


13 pe]
11 tll tt ri1/L^ . ,.1 .=.:

::
:I:11::il: lill:1:1111: li
, all al

:::lilli: Tli::i i:ililili

ilili::lil :il::ih
ililin

Cttd a bar _ n . 1:fl'11


i
II :1
1

11
ha[1] 1, 11

hew 11 ,it l,i:


i 11 li

11.:
[ ][s ll

. 1 1=lt t
.

i,a:r-:iLJ-i,.rr ,nL.t ::irr(initit


r;,triy,rr,, Daira|_bdlLiiIl bai]gultan, a"a"ai .

1.. ...1. .... .:.) a. : - ... j. _.orrasL ,,unour.u;j.,i,


n I _
:
alat,lat ked.k e_n
1^ _ ,_, ,
alar L
"

lail,aga

: h: 1
Pelumas` m yak 9as el 111_ ]J ^i^ ltiI
:nenJ31anka l u3aha ( .i ij(nor ..9cnan/Derwakilan

1 31rib r/pen
1 r : : :
rren cla tir li(r ll.ln )i,:,r )ir:,:,:.
-. . .n6n po.Lyr -.r,
ser:tit irij |- I;, l.rr
pei drp,e::c.lagar,9l:an':

n,
ttlami P'an
ktt n k.n .1 ,


ARA Ll,',3, S
ld ll : l :r'r':1rj :.rl .rli.;rrr rl:ol.d i'eru5aha
'

t itilt'll = 1[=

lll`
'l,jr ia311 lant
r- ?r'i.Di n,.j, :', 1 111`l i
' ` `

l,.l i. rLt r'"'r', ;

: jr I .1t:r r.i/ r'e::i!(.,r::1nl-/ !erIL')llelarl/

,1 11:
,F
1111
^
:`) In rl l}la r,
11 I ,

i 1lt rl te ir 1
l '
=, '
'4
:rl l fl l


' ,
, ir,rm rij .iat'3!.

"
lfi 3=: : lli it


'11

,-' f"i.rli,)r rrrLi.k.iii


iiaf

,11 r /

i= r.


t...1 ,'lati-t/ al:et.l ,aaul,ru1 -


1111:::1 11

;,r,: ., r;:, :-:- l. r .i :irl L'v,t d.rna1all menliarha 1-i |ian


la I,rrr :-i l: l- i ):1 i ,

3 1 1 rar r ii I d;i rr{:l


_ ti lroanq il o yang

li r , ii ia ! rri.

` : :

`ii : 111 )
LI VE, St,


di lYaiugapu


f=


= = '_ r)t:t a,) !)!- . :,...LtrJJ.rar-IilJIalnOnya



.t
j. Ll ii r,,i i:i r
a ; ,.rr. r' : i::i ir r I r:ii rl lrelr(liirL SuIa E i:eDaaia
r)?:.t eI i, ,J,::ritar j;: i,

i.1,i,J.il. rl;, , ,,:, r' !i tO ittl


ocsarnva oan





lt it k) t,
perser an :` ri
':'rltu.


II I11 = lI'i fl i i] [ 11
1-fl lil 1 5 r
'G
: i

cl r a:r Uer 3c ! Lt-lL!an


:, I i .r.r lre r,l: rr iiLiiu
r ti:,..: h,r
11, ,tl I ,1, 11 1:
iLar.r ltriedi': a!aLl

`
no

r]ii rllii iri! ( ! ir ::gar,


(l,ir i Der:sero;rn tl

F III:
_.= I
:: "[: il :: : l li li
I cu ter[=,,tt cr1lfidak
1 '`1 l i :1 .:11
1

n?1: a:ef oar) t cen(Jan


:. 1[ ilri ,: F : 1 t,a l pesel o y
!i ll lai nl ya
I=i t tl
:le el ilAM LI cll ][=t=[ttlt idilar peserO liOnarditer

l, 1 : ' r J , .
= )i u 111 h b..9,6n ya
1 JI, ((:11 1 : ,sl.

li171` .= D
REK!RIS

i L.rlrirr .ianLl L iarIt(J(rLrn,J i d!rabril,,a


3 I(:iJl :rrt,l ,iL-r l.rt;i-r-i ;rLi:u I Ei)i il Ll.+ngan,-

hr ]r cJ; :t ':ata)ti a):tt1 ijiaira:lDl:.,t .rl.eI)nva clcnqan


F
1
i J on :.(; irrt(ri(!t ---
A LI V'3, Sl
'Al
!l d1 lalngaPu
lf'1 a' I'11 11 ittal
(1 n pihik '
r lr
ne llt lb l 11 9

m
klll p r3erOan,l
'

131 Jin a
luaran dFn"
'Criel , il l'eilgenai perbuatan yan9
(11 11 1Jf r'P ''il
r
dalan da
l el( l 3aar
epemll'kan
6 ]la,f)tll
nerige11 i 1 1: pei l r
111.l ti'1111 11
e 11 1:l11) ( 1
1

C p ng lru san =
1 iJ'L=r tia =l ' PJf aalai
P
`:r

it t
l ' ti t [J '9inaSuki kantOr =
0 rs lt"il
(1

, , lra t-3urat dan
er3 an = :3 '(u` 3
'cl

iil r i r , :r L l.
''rL
i. l i r I r i:re(ll:r'l'l lie Lc ran!;an --_-_

:l t
il 1 11 1 at S n alna
'

''H

r--r:rcla perciabisan
`
pa ii;r pengha.his;:n "
' rrl-rLr il'".'-r i 'l :r ' rl:
r-, l.an tei:,,.,r1,1. "f l':il rrlL i,r :

`fil l il,r 1
lJ rarus dib at neFa
-- ili.j Li.,nt L,/:1lii rl irlr:r i I I
r
_
r' ,t :t.:t.;)i)i t rreraca ilan daf tar mana
(lan ,JDIl-,',r iL]:Lii'i :rr'rr
. 1 `. 111 `llll,
r.::irrL; ir,:, i l'. ol'Pn:jelnlla lre:iero-_-_

. 1:.'
. . ,...,."i l-rohv.
,:?l:,;).jrl -. (,,,i^-
' :, :,:,,

:- .l -'j rr'rr)nj'rlr s9!)cnunl


11
1 :l i1 7 1
tal
`1
!lir')eI)rrlal: Dl"h rrrar''il:a ialam
rl: 1, F .=J''

:, 1111
Ll ll, SI

\lainEir Du.

1'7
7 11
_ _ __ __ .li ll ,1 -

r
,

01 t r1 111

':r' .-i:irr:- : rt4lrr'ebu


,.,.:, jj.i
'r)dt: ;:::,l] Cip.:-kul.
lLiil:iLfio-,,r;i:iIrr(, iireriLii:.rL i)nrfr;i Liilloi|ltriVa i
:rr ` IP I . = . t l p lletapal] bal,wa
(ri)ii r. : ,l(Jrr. r_!r:rt Leir:ih
, ::ya (i i1lm lo di l,e ll ( 1 - = =

_- Seqelit t-ol urioiL!ya n.:1.;tCa . <-1.:n',ti:du]f-


l:
,l
:[[iei::lelill.=llilllil ] l::
,..4.,.,. .,. ... .. - .., ,.v.

.: .- i
:ir.t:rl-{1. LltLl:ulli_) I lr(l I IiLiil].: pi]rili 11.l b:ryar.
lapi iji L uIr o tlirl:irr
lre i,r.r ]lu-bu ]<,-r,,1i,: ie:rb .ii.s

re keni rl(j jfo(1il.i rr ir s i lt rJ - r0il s i r.t q , peser: j;..un i


r:rlg:i j.l:,r ii.r.iU.ij i bilijri. rir r /,i,11r-- :henL.rn:g
1.li:, _ ====

: , __
_
1 3 1 1 111
1, m

,I

1 13 ) paili
t en9 ndu an


ar] PeI r('`' 1 e t ti t ar' ti1 1 1eriCbit
ii rits .aj [:ii lt it j. I l r: rr h ci.i L]alvith keli Lta 3ait n,. Lra.L
dj 99 P

J k lua 3cb 1 peFdio 1 1


pada hali p r aan paj li t ata hl
peroel:oat-t tefrll.1su]i dalam par;,.ri. 3.cli atas',1
Dala 1 1 1 11 11kJa l 11 " ikt tl k t_buk

i)acla har j ireJ.r:,irrr1,:, r',.:,:,'jrr., r rll (lart l)Ll)iLl

ciilJ!l-it L Iqr ;,i1-]o, x.:t..tiL ri! l4n s(rJ |,.i lict Jliiyaan,,p
.
^
___ _ ,

ARA LI\{E, SI]


= 1i.l:' ii rr....,
ctel).1ilI Ilremo Iia: rram
( r t: i,r Il().7 i)i:1Ltii:l rL iiii.i.r aiia
i eL3t:rj al:, rii.rit ll;:rj..1.jiij.rj
ir.r r,.t:t :

I r t::l i tr itr It.:ri:|Ll;11.1 Il*nlll:Ltt iefAca.


,/ :-1 li (l
ri . ..] i. rt(.p ca ia har
..

, r .,.r,r, i al i ni:a:,
) i] ,l kel ar ilenttrut nertc

. :, :i tirlitt 1(l in t,lai l:


ltarnva___
l'iei:rir, il
`.=
l
ir.:it:al i: iirrr,;j arar iarLt i_rai pel:nyaiaaI,) _
J,aiIi.L (li f,an.lr i:rrliLta.-an lJali, _-___ ___-_-.--
r. il:J l ..lt,r
:ii: :..:,. tri irrr,,:-t firri.,-r,r
h;iii keiualnl,a_^_
rr);\4 . .:l.I J..r. 9cr:,r.rodn
o.)lan_-
rir i
, j` lf,=1 1 II 3
i lI l r, sni l
tl

il::,1,

1,


,11( )li ari
=F``il 1 (1=lr i
1 l, 1 (iarJ

mll l,;.t rne r:;,i:,r. : j lll 1 l s .),ll l i ne,reiia atau


,)=rel( 1:Orlada DeLseioai /

}at
pei:elji:;il


PEMERINTAH PROVINSI NUSA TE GGARA TIMUR
KANTOR PELAYANAN PERIZlNAN TERPADu SATU PINTU{KPPTSP)
Em :
b i

`
IZIN USAHA TANAMAN PA GAl{ DAI{ HORTIKULTURA
wr LAYAH PRovrnsr * rt,
lrrr?l*i;t*
Berdasarkan peraturan Menteri Pedanian Nomor : 3g/Permentan/OT .l4o1812006
Pafil 47 ayat 4, Peraturan Daerah Nomor : 5 Tahun 2009. Peraturan Gubernur Nomor :
6 Tahun 2013 serta Peraturan Daerdh Nomor : 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak
Ketiga Kepada Daerah, maka dengan ini dlberikan izin kepada :

Nama perusahaan IMANUEL


Nama Pimpinan HAM LI Cu
Alamat Perusahaan JI Bhayangkara Kel KOmerda KeCamataF .KOta'3'K
l' `r11 `'Pi 'KI
Walkabubak Kabupaten Sumba Barat l'1'l :
.''1'}:

Bentuk Perlsahaan CV ''l ll ' ('i

Status perusahaan PENGEDAR BEN=H


t l

Komoditi TANAMAN PA GAN


Rekomendasl Kepala Dinas Pettnian dan perkebunan bupaten
Sumba Barat Nomor:Distanbun 521/t43/5312/3/2016
Tangga1 22 Maret 2016 1

Surat lzin usaha Fanaman Pangan dan Holtikultura Wilayah Provinsi ini di i2inkan
dengan ketentuan sebaga pe kut:
1. Pada setlap tangga1 31 Desember peme9ang ttn harus melaporkan kembali
perencanaan pengadaan/penyaluran benih dan bersedia menaau peraturan yang
berlaku
2 Surat lzin Usaha Tanaman Pangan dan Hortikultura Wilayah Provinsi beriaktl selama
l(Satu)tahun seJak d keluarkan in lnl
3 Surat n Usaha Tanaman Pangan dan Hottkutura wilayah Provinsi ini hanya
berlaku selama pedagang masih aktif berusaha di bidang ini

Dikeluarkan Kupang
Pada Tanggal 8 Ap 12016

1

1
rttW I

'1 ' 1= SI


i
r /1F11`
/ 9

I: 1 J

'P SP K

NIP 196208161993021001
Tembu n:

:1
1 . 1'PI ' `Pi

1

'P,1' 14 'l' t i
' P KPI
l
1


'11
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT :
KANTOR PELAYANAN PERIJINAN .
TERPADu SATU PINTU
l Teratal No 16,Walkabubak,Propinsi Nusa Tenggara Timur
TlFax (0387)21928

SURATIJIN USAHA PERDAGANGAN(KECiL) '


NOMOR :77/2407 051/PK V 2014

WAlKABUBA 2,UL1 2014


an.BOPAllSuMBA BARAT
L
= EPALA KANTOR PFtAYANAII PERl,:NAN



RPAOu SATu plNTu
SEIAKU
9UP,F



PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
KANTOR PELAYAN PERIJINAN TERPADU ttTU PINTU`
I TERATAINo 16 Tp Fax(0387)21928
emal:kpptspsumbabarat@yahOO COm
WAIKABUBAK
SURATl lN BUPATiSUMBA BARAT
Nomor:lG.158 63.L iV 2013
TENTANG
IJ:N GANOGUAN HO

DASAR : a. Undang-Undang Gangguan (Hinder Ordonantie) Stb 1926 No' 226 yang
terakhii diubah atau ditambah dengan Stb 1940No 14dan450;
b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah;
d. Permendagri No. 27 Tahun 2009 tentang Pedoman Penetapan lzin Gangguan
di Daerah;
e. Peratu l Tahun 2011 T6nteng
Periiinan TBrpcdu

2011 tentang

2013 perihal
No
Waikabubak,

Tanggal

alam Berita
3 Tanggal
sebagaimana
Nomor 22

KEPADA: N

UNTUK : Memperguna sebagai berikut :

a.
Nama
b.
NemE Pengusaha
c.
Modal Usaha Rp 500 000 000,
d.
Jcni8 Usaha Perusahaan Kec
e.
,{amat Perusahaan JI Bhayangkara No RT RW
Kelurahan Komerda
f. Stetus Tanah Pinlam Pakai
g- Ukuran Ruangrusaha 5MX4M
h. tsaias-Bat.agr" r Timur : Tanah Boby Ham
r#" Barat : Tanah Valens Hemantara
Surat lzin Gangguan ini diterbitkan dengan ketentuan sebagai berikut :
:
Pertama Berdasarkan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Barat Nomor 22
Tahun 2011 Tentang Retribusi Perizinan Tertentu.
Kedua : tiin Gangguan dinyatakan tidak berlaku dan dicabut, apabila :
a. Pemegang ijin menghentikan usahanya;
b. Pemegang iiin mengubah dan atau menambah jenis usahanya tanpa
mengaiukan permoh-onan perubahan kepada Bupati Sumba Barat;
c. Tidak melaksanakan heregistrasi (daftar ulang);
d. Dihentikan usahanya kar?na melanggar peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
i'"rn'"g"ng ijin gangguan memindahtangankan perusahaannya, tanpa
". mendapat persetujuan dari Bupati Sumba Barat
Ketiga : Apabila pemegang ijin tidak melaksanakan kegiatan perusahaannya dalam
wiktu g itiga) butin ierhitung sejak tanggal ditetapkannya suret keputusan ini,
maka ijin gingguan ini dinyatakan tidak berlaku lagi
surat ijin-ini-riulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya'
Kelima : Surat iiin gingguan ini disampaikan kepada
yang bersangkutan untuk

Keenam :
:
Tf tanOl.23 Ap 2016
Ketuiuh : F81 o I
heF traSi llln 9 guah ,19kSanakan sehmbat

T
PERI lNAN

SATU

1004

1 .


.: l 111.
.. :..
=
.

: .