Surtug 2017 .

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
Jln.Raya Mulyo Agung No.212 Telepon (0341) 462123
E-mail: puskesmasdau@yahoo.com
DAU-65151
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor :

005/4486/35.07.103/2017 Tentang Penyusunan Perubahan Renstra
Puskesmas Tahun 2016-2021
MEMERINTAHKAN
1. N a m a : Diyah Nurkhotimah, S. Kep. Ns

NIP : 19660607 198803 2 010
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Perawat Koordinator
2. N a m a : Dody Arista N, Amd Gz
NIP : 19830422 2010011 019
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Petugas Gizi
3. N a m a : Dewi Mahmudah H, Amd. Keb
NIP : 19760311 200501 2 007
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Bidan
4. Nama : Rinda Hepiana, Amd Keb
NIP : 19870627 201101 2 011
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan
Untuk : Menghadiri Pertemuan Penyusunan Perubahan Renstra

Tanggal : 1 November 2017
Tujuan : Rumah Makan Bojana Puri Kepanjen Malang
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal : 31 Oktober 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DAU
dr. YULIA RACHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 094 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas

Kesehatan Kabupaten Malang Tahun Anggatan 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : RONNY JANUAR

Nip : -
Pangkat/ golongan : -
Jabatan : Penanggung jawab program Surveilans
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka:

Acara : Pertemuan Surveilans Bencana
Hari/Tanggal : Rabu, 25 Oktober 2017
Tempat : Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120 Kepanjen Malang
Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

hasilnya kepada Pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 094 / / 35.07.103.139 / 2017
Kepala UPT Puskesmas Dau :
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : NINIK BUDI SETYAWATI, S.KL

Nip : 19691016 199203 2 003
Pangkat/ golongan : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Puskesmas

Acara : Pendamping Lapangan Pelatihan Manajemen
Puskesmas Angkatan I
Hari/Tanggal : Kamis, 5 Oktober 2017
Tempat : Puskesmas Dau

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 094 / / 35.07.103.139 / 2017
Kepala UPT Puskesmas Dau menerangkan:
MENUGASKAN
1. N a m a : Umi Kalsum, S.AP

Nip : 19640825 198603 2 011
Pangkat/Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Staf Puskesmas Dau
2. N a m a : Rinda Hepiana, Amd. Keb

Nip : 19870627 201101 2 011
Jabatan : Staf Puskesmas Dau
Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Bimbingan Teknis

Penatausahaan Keuangan Puskesmas pada tanggaL 5 6
Oktober 2017 ( 2 hari ) di Hotel Atria, Jl. Letjen S. Parman No.
87-89 Malang
Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang No: 005/3790/35.07.103/2017

tanggal 21 Agustus 2017, perihal Undangan Pertemuan Anjab dan ABK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.YULIA RACHMAWATI
Nip : 19790730 200604 2 017
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Dau
Memberikan tugas kepada:

NO. NAMA NIP GOL JABATAN
1. RINDA HEPIANA, Amd.Keb 19870627 201101 2 011 IId Tata Usaha

Puskesmas Dau
Untuk : Menjadi Peserta Pertemuan Anjab ABK

Tanggal : 22 23 Agustus 2017
Tujuan : Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120 Kepanjen- Malang
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal : 21 Agustus 2017

Penata Tk I
NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:

005/4071/35.07.103/2017 tanggal 30 September 2017, Perihal Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ETIK DEI ANIRA D, Amd.Kep

Nip : -
Pangkat/ golongan: -
Jabatan : Penanggung jawab Program Kesehatan Tradisional
Puskesmas
Untuk : Menjadi Peserta pada Pertemuan Pembinaan Pelaksana Pengobatan

Tradisional
Selama 1 hari, tanggal 26 Oktober 2017
Tempat : Ruang Socrates Dinkes Kab. Malang

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelakanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas

Kesehatan Kab. Malang Tahun Anggaran 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SRI HANDARWATI

Nip : 19740613 201406 2 001
Pangkat/ golongan: Juru / Ic
Jabatan : Pengelola Alat Kesehatan
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pengambilan alat kesehatan

Tanggal : 29 Agustus 2017
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120 Kepanjen

Ditetapkan di : Malang

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SRI SUMARNI, S.ST

Nip : 19650710 199811 2 003
Pangkat/ golongan: Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan
Untuk : Melaksanakan Pendampingan peserta Lomba Duta Kesehatan Remaja di

Gedung Socrates Dinkes Kab. Malang, Jl. Panji No.120 Malang
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

dan penuh rasa tanggung jawab.

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelakanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas

Kesehatan Kab. Malang Tahun Anggaran 2017, Nomor DPA:
930/38/DPA/35.07.204/2017, Tanggal 10 Januari 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr. YULIA RACHMAWATI

Nip : 19790730 200604 2 017
Pangkat/ golongan : Penata Tk I / IIId

Acara : Pertemuan Klinis Program P2 Kusta bagi Tenaga Dokter
Hari : Rabu
Tempat : Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120 Kepanjen.

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : LILIN SUDARMANISATI

Nip : 19611114 199103 2 001
Jabatan : Petugas Pengelola Obat
Untuk : Menjadi peserta pada pertemuan peresepan obat rasional pada hari Kamis ,
tanggal 10 Agustus 2017 di Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab.
Malang, Jl. Panji No. 120 Kepanjen.

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
NOMOR : 800 / 266 / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Nomor 005/ /35.07.103/2017

Tanggal Perihal: Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep.Ns

Nip : 19660607 198803 2 010
Pangkat/ golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Pengelola Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat
Untuk :
Hari :
Tanggal :
Tempat : Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang

Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal :

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kab. Malang No:
005/2729/35.07.103/2017 Tanggal 18 Juli 2017, perihal: Undangan
MENUGASKAN
1. N a m a : Setijoati, S.ST
Nip : 19700824 199001 2 001
Jabatan : Bendahara BOK
2. N a m a : Eka Yunita Y, Amd.Kep
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Sekretaris BOK
Untuk : Mengikuti Pertemuan Koordinasi dan Evaluasi Pemanfaatan

Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2017
Tanggal : 27 Juli 2017
Tempat : Hotel Atria Malang
Jl. Letjen S. Parman Blimbing Malang
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan
hasil kepada Pimpinan.
Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal : 26 Juli 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kab. Malang No: 005/2730/35.07.103/2017 Tanggal 17
Juli 2017, perihal: Pertemuan Orientasi Program EMAS
MENUGASKAN
1. N a m a : dr. Yulia Rachmawati

Nip : 19790730 200604 2 017
2. N a m a : Sulistiani, S.ST
Nip : 19690228 199103 2 006
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Koordinator
3. N a m a : Setijoati, S.ST
Nip : 19700824 199001 2 001
Jabatan : Bidan
4. N a m a : Nur Laili Sakti A, Amd.Kep
Nip :-
Pangkat?gol :-
Jabatan : IT Program EMAS
Untuk : Mengikuti Pertemuan Orientasi Program EMAS di Hotel YNO Castle

Kepanjen Malang
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasil
kepada Pimpinan.
Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang No : 005/
/35.07.1103/2017
Tanggal : 17 Juli 2017, perihal : Pertemuan Orientasi Program EMAS

Nip : 19790730 200604 2 017

N NAMA NIP GOL JABATAN
O.
1. SULISTIANI, Amd. Keb, SST 19690228 199103 2 006 PENATA Bidan Koordinator
2. SETIJOATI, SST 19700824 199001 2 001 Bidan Bidan
3. NUR LAILI SAKTI A, Amd. - - IT program EMAS
Kep
Untuk : Mengikuti Pertemuan Orientasi Program EMAS di Hotel YNO Castle

Kepanjen Malang
Sesuai prosedur setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan kepada
Pimpinan.
dr. YULIA RAHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar Pelaksanaan : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Tanggal 19 Juni
2017 Nomor: 005/2327/35.07.103/2017 tentang Pertemuan Peningkatan Kualitas Air
Depot Air Minum (DAM)
Kepala UPT Puskesmas Dau, memerintahkan:
1. N a m a : Ninik Budi Setyawati, S.KL

Nip : 19691016 199203 2 003
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
2. N a m a : Bima Wijaya
Jabatan : Pemilik DAM Wijaya
3. N a m a : Sugiarto
Jabatan : Pemilik DAM Friends
4. N a m a : Siti Aminah
Jabatan : Pemilik DAM Firza
Untuk : Melaksanakan Pertemuan Peningkatan Kualitas Depot Air

Minum (DAM) di Gedung Pertemuan Graha Socrates Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang, Jl. Panji No. 120 Kepanjen
Malang
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kab. Malang No. 005/2859/35.07.103/2017

Tanggal 25 Juli 2017, perihal: Undangan
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Dewi Mahmudah Hanik, Amd. Keb

Nip : 19760311 200501 2 007
Pangkat/ golongan: Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Koordinator Imunisasi

Acara : Koordinasi Teknis Pelaksanaan Kampanye dan
Introduksi Imunisasi Measles Rubella (MR)
Hari : Jumat
Tempat : Stikes Kepanjen
Jl. Trunojoyo No. 12 Kepanjen
hasilnya kepada pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:

005/2371/35.07.103/2017 tentang Pertemuan Pengelola Program Lansia
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : RINDA HEPIANA, Amd.Keb.

Nip : 19870627 201101 2 011
Jabatan : Penanggung jawab Program Lansia
Untuk : Sebagai peserta aktif Pertemuan Pengelola Program Lansia

Tanggal :
Tujuan : Gedung Socrates Dinkes Kab. Malang

Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal :

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (DPA

PPKD) pada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Malang
Tahun 2017 dengan Kode Rekening 5.1.4.05.02 ( Belanja Hibah kepada
Komisi Penanggulangan AIDS )
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MUAMAR KHADAFI, Amd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Penanggung jawab Program HIV
Acara : Pertemuan Kolaborasi TB-HIV
Hari/Tanggal : Selasa, 12 September 2017
Jl. Panji No. 120 Kepanjen-Malang

Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal : 11 September 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat Undangan Pertemuan Kolaborasi TB-HIV Nomor:

005/3880/35.07.103/2017, Tanggal 22 September 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : AGUNG PRASETIA, S. Kep. Ns

Nip : 19871003 201001 1 006
Jabatan : Penanggung jawab Program TB
Untuk : Menghadiri Pertemuan Pelatihan Kolaborasi TB-HIV bagi Petugas di

Fasyankes. Hari Senin Kamis, Tanggal 27 28 September 2017 di Hotel
Aria Gajayana Komplek Mall Olympic Garden Jl. Kawi No. 24 Kota Malang.

Ditetapkan di : Dau
Pada tanggal : 26
September 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat Undangan Pertemuan Kolaborasi TB-HIV Nomor:

005/3880/35.07.103/2017, Tanggal 22 September 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr. SOFIA NURI

Nip : -
Jabatan : Dokter
Untuk : Menghadiri Pertemuan Pelatihan Kolaborasi TB-HIV bagi Petugas di

Fasyankes. Hari Senin Kamis, Tanggal 27 28 September 2017 di Hotel
Aria Gajayana Komplek Mall Olympic Garden Jl. Kawi No. 24 Kota Malang.

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang No: 900/3097/35.07.103/2017

tanggal 28 Juli 2017, perihal Pertemuan Sosialisasi Sistem Informasi E-
Puskesmas
MENUGASKAN
Kepada : Nama : SUSANTI AGUSTINA

Nip : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Staf IT Puskesmas Dau
Untuk : Menghadiri Pertemuan Sosialisasi E-Puskesmas di Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang, pada tanggal 4 Agustus 2017
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730
200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar Pelaksanaan: Surat dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Tanggal 4 Mei
2017 Nomor 443.5/6800/102.2/2017 tentang Pertemuan Orientasi Terpadu Kesehatan
Lingkungan
Kepala Puskesmas Dau Kabupaten Malang, memerintahkan:

Nip : 19691016 199203 2 003
Pangkat/ golongan: Penata / IIIc
Jabatan : Penanggung jawab Program Kesehatan Lingkungan
Untuk : Melaksanakan Pertemuan dalam rangka kegiatan Pertemuan Orientasi

Terpadu Kesehatan Lingkungan di Regents Park Hotel Jl. Jaksa Agung
Suprapto 12 16 Malang, Jawa Timur
Tanggal : 15 18 Mei 2017

Pada tanggal : 13 Mei 2017

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang Nomor:

005/1664/35.07.103/2017 Tanggal 2 Mei 2017, Perihal Pertemuan Pemantauan Status
Gizi
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DODY ARISTA NUGRAHA, Amd.Gz

Nip : 19830422 201001 1 019
Jabatan : Penanggung jawab Gizi
Untuk : Mengikuti Pertemuan Pemantauan Status Gizi di Kabupaten Malang tahun

2017 pada hari Senin, tanggal 8 Mei 2017 bertempat di RM Bojana Puri Jl.
Panglima Sudirman No. 26 Kepanjen Malang


NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas

Nip : 19790730 200604 2 017
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA:

NO. NAMA KELAS ASAL SEKOLAH
1. Rizky Wahyu Pratama XI SMA Wiyata Bhakti
2. Aidiyyatul Faiziyyah X SMA Wiyata Bhakti
Untuk : Sebagai Peserta Lomba Duta Kesehatan Remaja di Gedung Socrates

Dinkes Kab. Malang, Jl. Panji No. 120 Malang


NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MOCH. ABDILLAH, Amd.AK

Nip : 19770321 200904 1 001
Jabatan : Penanggung jawab Laboratorium
Menjadi peserta Lokakarya Koordinasi Pelaksanaan Rujukan Contoh Uji dan Dukungan
bagi Pasien TB Resistan Obat pada hari Rabu, tanggal 6 September 201 bertempat di
Hotel Aria Gajayana (Komplek Mal Olympic Garden) Jl. Kawi No. 24 Kota Malang.
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Undangan dari Dinas Kesehatan Kab. Malang Nomor:

005/1416/35.07.103/2017 Tanggal 10 April 2017, Tentang Pelatihan Kelas Ibu
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SUWARNI, Amd.Keb

Nip : 19751023 200701 2 011
Pangkat/ golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Desa Sumber Sekar
Untuk : Mengikuti Pelatihan Kelas Ibu di Hotel Regents Park Kota Malang,
Tanggal 26 s/d 28 April 2017

Pada tanggal : 25 April 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat Undangan Kepala Dinas Nomor 005/2049/35.07.103/2017 Tanggal 30 Mei
2017 Tentang Rapat Koordinasi Kesiapan Siaga Idul Fitri 1438 H/Tahun 2017
MEMERINTAHKAN
Nip : 19790730 200604 2 017
Untuk : Mengikuti Rapat Koordinasi Kesiapan Siaga Idul Fitri 1438

H/Tahun 2017
Tanggal : 6 Juni 2017
Tempat : Gedung Pertemuan Socrates Dinkes Kab. Malang
Jl. Panji 120 Kepanjen
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Pada tanggal : 5 Juni 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Nomor
005/1472/35.07.103/2017 Tanggal 20 April 2017 Perihal Pertemuan
Refreshing Implementasi Desa Siaga Aktif dan Poskesdes

Nip : 19790730 200604 2 017
Memberikan tugas kepada
1. N a m a : DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep.Ns

Nip : 19660607 198803 2 010
Jabatan : Penanggung Jawab Promkes
2. N a m a : MISWATININGSIH
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Ketua Paguyuban Kader Kesehatan
Untuk : Pertemuan Refreshing Implementasi Desa Siaga Aktif dan
Poskesdes
Hari/tanggal : Selasa, 25 April 2017
Tempat : Gedung Pertemuan Socrates
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Undangan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:
443.32/2310/35.07.103/2017 tanggal 12 Juni 2017
MENUGASKAN:

1. RONNY JANUAR - - Petugas Survailans
Puskesmas Dau
Maksud/Tujuan : Melaksanakan tugas Pertemuan Survailans KLB Diptheri bagi

Petugas Puskesmas
Tempat : Ruang Pertemuan Socrates
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
Ditetapkan di : Dau
dr. YULIA RAHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Malang Nomor: 005/1275/35.07.103/2017

Tanggal 10 April 2017, perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan Peningkatan
Kapasitas Petugas Konseling Menyusui Modul 40 Jam WHO-UNICEF
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SULISTIANI, S.ST

Nip : 19690228 199103 2 006
Pangkat/ golongan : Penata / IIIc
Untuk : Mengikuti Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas Konseling Menyusui

Modul 40 Jam WHO-UNICEF di Kabupaten Malang tahun 2017 pada hari
Senin s/d Sabtu Tanggal 24 s/d 29 April 2017 bertempat di Regents Park
Hotel Malang, Jl. J.A. Suprapto No. 12-16 Malang


NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas

Kesehatan Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2017, Nomor DPA:
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SULISTIANI, S.ST
Nip : 19690228 199103 2 006
Pangkat/ golongan: Penata/IIIc
Untuk : Melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka:

Acara : Menghadiri pertemuan kegiatan P2 IMS
Hari/tanggal : Senin, 28 Agustus 2017
Tempat : Socrates Dinkes Kab. Malang

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Malang nomor: 440/1179/35.07.103/2017
tanggal 31 Maret 2017 tentang Praktek Lapangan Pelatihan Keluarga Sehat di Kab.
Malang

Nip : 19790730 200604 2 017

1. Umi Kalsum, SAP 19640825 198603 2 011 III d Bendahara
2. M. Abdillah 19770321 200904 1 001 II d Laborat
Untuk : Pendamping PKL dalam rangka Pelatihan Keluarga
Sehat Angkatan 6 di Desa Landungsari Kec. Dau Kab.
Malang
Tanggal : 19 April 2017
Tujuan : Pendamping PKl Peserta Pelatihan Keluarga Sehat Angkatan 6 di
desa Landungsari ke Balai RW dan RT serta ke rumah penduduk.
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dr. YULIA RAHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Tahunj

Anggaran 2017 dengan Kode Rekening(.........................).
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DEWI MAHMUDAH HANIK,S.ST

Nip : 19760311 200501 2 007
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka

Acara : Pertemuan Evaluasi dan Perencanaan Program
Imunisasi
Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2017
Tempat : Gedung Socrates Dinkes Kab.
Malang

Pada tanggal : 27 Maret 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Malang nomor: 440/1179/35.07.103/2017 tanggal 31 Maret 2017
tentang Praktek Lapangan Pelatihan Keluarga Sehat di Kab. Malang

Nip : 19790730 200604 2 017
1. Diyah Nurkhotimah, S.Kep. Ns 19660607 198803 2 010 IV a Promkes
2. Ninik Budi Setyawati, S.KL 19691016 199203 2 003 III c Sanitarian
3. Dody Arista N, Amd. Gz 19830422 201001 1 019 II d Petugas Gizi
4. Dewi Mahmudah H, SST 19760311 200501 2 007 II d Bidan
5. Lilin Sudarmanisati 19611114 199103 2 001 III c Farmasi
6. Eka Yunita Y, Amd. Kep - - Ponkesdes G. Kulon
7. M. Abdillah, Amd.AK 19770321 200904 1 001 II d Petugas Laboratorium
8. Firda Nuraini - - Farmasi
9. Rinda Hepiana, Amd. Keb 19870627 201101 2 011 II d Bidan
10. Diana Yanuarini L, Amd.Kep - - Ponkesdes S. Sekar
11. Sri Handarwati 19740613 201406 2 001 Ic Staf
12. Susanti Agustina - - SP2TP
Untuk : Pendamping PKL dalam rangka Pelatihan Keluarga Sehat Angkatan 32,33,34,35,36
dan 37 di Desa Mulyoagung Kec. Dau Kab. Malang
Tujuan : Pendamping PKl Peserta Pelatihan Keluarga Sehat Angkatan 32,33,34,35,36 dan
37 di desa Mulyoagung ke Balai RW dan RT serta ke rumah penduduk.
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

Nip : 19790730 200604 2 017
1. Setijoati, S.ST 19700824 199001 2 001 III d Bidan
2. Lilin Sudarmanisati 19611114 199103 2 001 III c Farmasi
3. Ninik Budi Setyawati, S.KL 19691016 199203 2 003 III c Sanitarian
4. M. Abdillah, Amd.AK 19770321 200904 1 001 II d Petugas Laboratorium
5. Habybatun Nazilah - - Akuntansi
6. Firda Nuraini - - Farmasi
Untuk : Pembimbing PKL Pelatihan Keluarga Sehat Gelombang 6 Angkatan 22 dan 23 di

Desa Mulyoagung Kec. Dau Kab. Malang
Tujuan : Pembimbing PKl Pelatihan Keluarga Sehat Gelombang 6 Angkatan 22 dan 23 di
desa Mulyoagung ke Balai RW dan RT serta ke rumah penduduk.
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Ditetapkan di : Dau
KEPALA UPT
PUSKESMAS DAU

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

Nip : 19790730 200604 2 017
1. dr. Yulia Rachmawati 19790730 200604 2 017 III d Kepala Puskesmas
2. Diyah Nurkhotimah, S.Kep.Ns 19660607 198803 2 010 IV a Promkes
3. Dewi Mahmudah H, SST 19760311 200501 2 007 II d Bidan
4. Dody Arista N, Amd. Gz 19830422 201001 1 019 II d Petugas Gizi
5. Dwi Astutik A, Amd. Keb 19670817 199001 2 003 III c Bidan Desa Petung
Sewu
6. Dyah Maya K, Amd. Keb 19840711 200604 2 017 II d Bidan Desa
Landungsari
7. Patim Choraidah, Amd. Keb 19730904 200801 2 010 III c Bidan Desa Gading
Kulon
8. Yuyun Kurniawati, Amd. Keb 19740611 200801 2 012 II b Bidan Desa
Kalisongo
9. Navik Rahayu P, mAmd. Keb 19740419 200701 2 007 II c Bidan Desa
Mulyoagung
Untuk : Pendamping PKL dalam rangka Pelatihan Keluarga Sehat Angkatan 1,2 dan 3 di
Desa Landungsari Kec. Dau Kab. Malang
Tujuan : Pendamping PKl Peserta Pelatihan Keluarga Sehat Angkatan 1,2 dan 3 di desa
Landungsari ke Balai RW dan RT serta ke rumah penduduk.
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
KEPALA UPT
PUSKESMAS DAU
dr. YULIA RAHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Dau dengan ini menugaskan nama-
nama petugas/pengelola program terkait program pencegahan dan pengendalian penyakit
menular (P2PM) sebagai berikut:
No. Nama NIP Pangkat/Gol Pendidikan Pengelola Program

1. Agung Prasetya, 19871003 Pengatur Tk S1 Tuberkulosis,
S.Kep.Ns 201001 1 006 I/ IId Keperawatan DBD/Chikungunya,
Malaria
2. Rahmawati Adi R, - - D3 Kusta
Amd. Kep Keperawatan
3. M. Khadafi, - - D3 HIV/AIDS, IMS,
Amd.Kep Keperawatan Hepatitis
4. Ikhsanudin LA, - - D3 Diare/Typhoid,
Amd.Kep Keperawatan Pneumonia/ILI
5. Sri Sumarni 19650710 Penata Tk I/ D4 Kebidanan Kecacingan
199811 2 003 IIId
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelaksana Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas Kesehatan

Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2017 No. DPA 930/38/DPA/35.07.204/2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : Agung Prasetia.S.Kep.Ns

Nip : 19871003 201001 1 006
Pangkat/ golongan: Pengatur Tk 1 / IId
Jabatan : Penanggung jawab Program Malaria
Instansi : UPT Puskesmas Dau

Acara : Pertemuan Evaluasi E-SISMAL ( Elektronik Sistem
Informasi Malaria)
Hari : Rabu
Tempat : Ruang Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji No. 120 Kepanjen-Malang

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun

Anggaran 2017 dengan Kode Rekening 1.02.01.02.01.22.08
Kepada : Nama : Ronny Januar, Amd. Kep

Nip : -
Jabatan : Perawat

Acara : Pertemuan Sosialisasi MR bagi Mitra Terbaik
Hari : Kamis
Tempat : Hotel Mirabell Kepanjen

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Nomor: 005/983/35.07.103/2017
Perihal: Pertemuan Saintifikasi untuk 7 Puskesmas bagi Tenaga Kesehatan
Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. N a m a : dr.YULIA RACHMAWATI
Nip : 19790730 200604 2 017
2. N a m a : Etik Dei Anira D, Amd. Kep
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Pemegang Program Batra Puskesmas
3. N a m a : Lilin Sudarmanisati
Nip : 19611114 199103 2 001
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Petugas Farmasi Puskesmas
Untuk : Pertemuan Saintifikasi untuk 7 Puskesmas bagi Tenaga
Kesehatan Puskesmas.
Selama 1 hari tanggal 23 Maret 2017
Tempat Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang Nomor: 005/1332/35.07.103/2017

tanggal 12 April 2017 perihal undangan
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : 19790730 200604 2 017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : drg. SUSYANI THAMHARI

Nip : 19590327 198802 2 001
Pangkat/ golongan: Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Dokter Gigi
Untuk : Rapat Koordinasi Penguatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas


NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Nip : 19790730 200604 2 017
NO. NAMA/NIP GOL JABATAN

1. Eka Yunita Y., Amd. Kep Perawat Ponkesdes Gading Kulon
2. Nur Laili Sakti A. Amd. Kep Perawat Ponkesdes Mulyoagung
3. Yeni Kurniawati, Amd. Kep Perawat Ponkesdes Landungsari
4. Ikhsanudin Laili A., Amd. Kep Perawat Ponkesdes Petung sewu
5. M. Khadafi, Amd. Kep Perawat Ponkesdes Tegal Weru
6. Etik Dei Anira D., Amd. Kep Perawat Ponkesdes K. Widoro
7. Ronny Januar, Amd. Kep Perawat Ponkesdes Selorejo
8. Diana Yanuarini L., Amd. Kep Perawat Ponkesdes S. Sekar
9. Rahmawati Adi R., Amd. Kep Perawat Ponkesdes Kalisongo
10. Dwi Suprihatin, Amd. Kep Perawat Ponkesdes Kucur
Maksud/Tujuan : Melaksanakan tugas dalam rangka Penyuluhan dan Gerakan Cuci

Tangan secara Serentak di sekolah dalam rangka HUT PPNI
Hari/Tanggal : Jumat 17 Maret 2017
Tujuan : 10 SDN yang sudah di tunjuk ,daftar terlampir
dr. YULIA RAHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
DASAR: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas
Kesehatan Kab. Malang Tahun Anggaran 2017, No DPA:
MEMERINTAHKAN
Nama : dr. YULIA RACHMAWATI

Nip : 19790730 200604 2 017

Acara : Pertemuan Evaluasi DBD
Hari : Senin
Tempat : Ruang Graha Socrates Dinkes Kab. Malang

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

Nip : 19790730 200604 2 017
Nama : SRI HANDARWATI

Nip : 19740613 201406 2 001
Pangkat/Gol : Juru / Ic
Untuk : Mengikuti Validasi ASPAK ( Aplikasi Sarana Prasarana dan

Alat Kesehatan) Puskesmas di Dinas Kesehatan Kab. Malang.


NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Kepala UPT Puskesmas Dau, dengan ini :
MEMERINTAHKAN

Nip : 19740613 201406 2 001
Pangkat/ gol : Juru / Ic
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pengambilan
alat kesehatan
Jl. Panji no. 120 Kepanjen

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS
Nip : 19710309 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dau
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA

1. SRI SUMARNI, SST / Penata Tk I / Penanggung jawab program
19650710 199811 2 003 IIId kecacingan
Untuk : Menghadiri Pertemuan Program Kecacingan
Tanggal : 22 Pebruari 2017
Tujuan : Ruang Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Jl. Panji no. 120 Kepanjen
Pada tanggal : 21 Pebruari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS DAU
dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : 1. Surat Undangan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:
005/535/35.07.103/2017
2. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:
930/38/DPA/35.07.204/2017 tanggal 10 Januari 2017
MENUGASKAN:
1. dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS/ Pembina / IVa Kepala Puskesmas
19710309 200212 2 004
2. JANUAR RIZKY C.,S. Kep. Ns / Penata Muda Petugas entry E_BKJH
19860117 201001 1 005 Tk I/ IIIb
Maksud/Tujuan : Melaksanakan tugas dalam rangka Rapat Evaluasi dan Persiapan

Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Malang
Tahap I (satu) Tahun 2017 M / 1438 H
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / 39 / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang No.440/504/35.07.103/2017 tanggal

1 Pebruari 2017, tentang Undangan Pertemuan koordinasi peningkatan kapasitas
tenaga kesehatan jiwa bebas pasung
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr. DESY YULIASTUTI

Nip : 19710718 200604 2 003
Jabatan : Dokter

Acara : Pelatihan tatalaksana bebas pasung bagi perawat dan
dokter
Hari/Tanggal : Rabu , 15 Pebruari 2017
Tempat : Hotel Trio 2
Jl. Brigjen Slamet Riadi no. 1-3 Malang
Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar

melaporkan hasilnya kepada Pimpinan.

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151

NOMOR : 800 /144/ 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran
2017
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SETIJOATI, SST

Nip : 19700824 199001 2 001
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka sebagai peserta:

Acara : Pertemuan teknis Pengelola Jiwa di Puskesmas
Hari/Tanggal : Selasa , 23 Mei 2017
Jl. Panji 120 Kepanjen Malang

Ditetapkan di : Dau

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal Pebruari 2017
Nomor: 440/ 507/35.07.103/2017, perihal pertemuan peningkatan kapasitas pemegang
program Kesehatan Olahraga
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : RAHMAWATI ADI, Amd.Kep.

Nip :-
Jabatan : Pemegang Program Kesehatan Olah Raga
Untuk : Menghadiri Pertemuan Peningkatan Kapasitas Pemegang Program

Kesehatan Olah Raga, Selama 1 (satu) hari pada tanggal 16 Pebruari 2017
Tempat di Ruang Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang

KEPALA UPTD
PUSKESMAS DAU
Dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal Pebruari 2017
Nomor: 440/ 507/35.07.103/2017, perihal pertemuan peningkatan kapasitas pemegang
program Upaya Kesehatan Kerja
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SRI SUMARNI, SST

Nip : 19650710 199811 2 003
Jabatan : Pemegang Program UKK
Untuk : Menghadiri Pertemuan Peningkatan Kapasitas Pemegang Program UKK,

Selama 1 (satu) hari pada tanggal 16 Pebruari 2017
Tempat di Ruang Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang


Dr. WIDYA
DAMAYANTI, MMRS
NIP: 19710309
200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, Nomor: 440/442/35.07.103/2017 tanggal 1
Februari 2017, Perihal: Pertemuan Sosialisasi Program Pelayanan Kesehatan Pengobatan
Tradisional di Puskesmas.

Nip : 19710309 200212 2 004

NO. NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN
GOL
1. ETIK DEI ANIRA - - Pengelola Program
DEWANITA, Amd.Kep Pengobatan
Tradisional
Untuk : Pertemuan Sosialisasi Program Pelayanan Kesehatan Pengobatan

Tradisional di Puskesmas
Tujuan : Ruang Socrates Dinkes Kab. Malang
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya

dr. WIDYA
DAMAYANTI, MMRS
NIP: 19710309
200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

Nama : dr. YULIA RACHMAWATI
Nip : 19790730 200604 2 017
Pangkat/ golongan : Penata Tk I / III d

1. JANUAR RIZKY CORNIAWAN,S. Kep. Penata Muda Penanggung jawab
Ns / 19860117 201001 1 005 Tk I / IIIb Program TB
Untuk : Mengikuti kegiatan Coordination Meeting District Level di wilayah Kab.

Malang
Tanggal : 8 Marert 2017
Tujuan : Hotel IBIS Styles Malang
Jl. S. Parman No. 45 Malang

NIP: 19790730
200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / 25 / 35.07.103.139 / 2017

Nip : 19710309 200212 2 004

1. DIYAH NURKHOTIMAH, S. Kep. Ns Pembina / Penanggung jawab Program
/ 19660607 198803 2 010 IVa Promkes dan
Pemberdayaan Masyarakat
Untuk:
Melaksanakan tugas sebagai Penanggung jawab Program Promkes dan Pemberdayaan
Masyarakat di Puskesmas Dau.
Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Pada tanggal : 30 Januari 2017

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

Nip : 19710309 200212 2 004

1. Sulistiani, Amd.Keb, SST / Penata / IIIc Penanggung jawab program KIA
19690228 199103 2 006
Untuk : Menghadiri Pertemuan Validasi Program KIA

Tanggal :
Nomor NPWP : 34.426.503.8-657.000
Nomor NIK : 3507226802690001

Pada tanggal :
KEPALA UPTD
PUSKESMAS DAU

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Kepada : Nama : dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS

Nip : 19710309 200212 2 004
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
No. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan No. HP Ket.

1 Sulistiani 196902281991032006 Penata / IIIc Bikor 081233300366 PNS
Amd,Keb
SST
Untuk melaksanakan tugas: mengikuti Workshop Penguatan ANC Terpadu IMS-

HIV/PPIA Tingkat Kabupaten Malang
Agar yang bersangkutan melakukan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : DAU

NIP. 19710309 200212 2 004
RINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

No. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan No. HP Ket.
1 Nur Laily - - Pemegang 081216969666 Perawat
Sakti, Amd. Program Ponkesdes
Kep PPTM
2 Januar Rizky 19860117 Penata Pemegang 085822295878 PNS
Corniawan, 201001 1 Muda Tk I/ Program
S. Kep. Ns 005 IIIb Keswa
3 Laily 19840227 Pengatur/ IIc Pemegang 081334914646 PNS
Kurniatin, 201101 2 Program
Amd.Kep 006 Kes.
Indera
Untuk melaksanakan tugas: Sebagai Penanggung jawab Pelaporan dan koordinasi

Program sesuai dengan Jabatan masing-masing.
Agar yang bersangkutan melakukan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : DAU

NIP. 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini::
Kepada : Nama : dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS

Nip : 19710309 200212 2 004

1. SRI SUKAWATI, Amd.Keb / Penata/IIIc Penanggung jawab
19660507 198803 2 013 program KB-kespro
Untuk : Menghadiri pertemuan validasi KB-Kespro

Tanggal : 12 Januari 2017
Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Malang
No. NPWP : 69.082.736.5-628.000
No. NIK : 3579034705660004


NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Dasar: Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang No.443.21/489/35.07.103/2017

tanggal 07 Pebruari 2017, tentang Undangan Pertemuan P2 Kusta dan Frambusia
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : JANUAR RIZKY CORNIAWAN, S.Kep.Ns

Nip : 19860117 201001 1 005
Pangkat/ golongan: Penata Muda Tk I/ IIIb
Jabatan : Pengelola Program P2 Kusta dan Frambusia

Acara : Pertemuan P2 Kusta dan Frambusia
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Pebruari 2017


NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SETIJOATI, SST

Nip : 19700824 199001 2 001
Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Jiwa bebas pasung

Acara : Pertemuan koordinasi peningkatan kapasitas tenaga
kesehatan jiwa bebas pasung
Hari/Tanggal : Rabu, 15 Pebruari 2017


NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017

MEMERINTAHKAN

Nip : 19710718 200604 2 003
Jabatan : Dokter

Acara : Pertemuan koordinasi peningkatan kapasitas tenaga
kesehatan jiwa bebas pasung
Hari/Tanggal : Rabu, 15 Pebruari 2017


NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Sehubungan dengan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang nomor:
005/3857/35.07.103/2016, tanggal 7 Nopember 2016 perihal Undangan Workshop
Pembinaan UJG & UJR, dengan ini saya menugaskan:
a. Petugas Pembina UJG & UJR

No. Nama NIP Pangkat / Jabatan Unit Kerja
Gol
1. Etik Dei Anira D - - Perawat Puskesmas
Ponkesdes Dau
b. Pelaku Usaha Jamu Gendong dan Pelaku Usaha Jamu Racikan

No. Nama L/P Usia Pendidikan Alamat Telepon/HP
Terakhir
1. Sumani P 44 th SD Desa 085954508478
Mulyoagung
2. Hasinah P 40 th SMA Desa 081805000961
Aseegaff Mulyoagung
Untuk mengikuti kegiatan Workshop Pembinaan Usaha Jamu Gendong (UJG) dan
Usaha Jamu Racikan (UJR) di Atria Hotel & Conference Malang.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan baik dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Malang, 11 Oktober 2016

dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : DIPA 1.02.1.02.1.01.16.12 Tahun 2016

Nama : dr.WIDYA DAMAYANTI
Nip : 19710309 200212 2 004
Nama : dr. DESSY YULIASTUTI

Nip : 19710718 200604 2 003
Jabatan : Dokter Fungsional
Untuk : Menghadiri Pertemuan Peningkatan Kapasitas Tenaga

Paramedis dalam Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
Gangguan Indra
Tanggal :
Tempat : Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Jl. Panji No.120 Kepanjen Malang
Pada tanggal :
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : DIPA 1.02.1.02.1.01.16.12 Tahun 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
Nama : LAILY KURNIATIN, Amd.Kep

Nip : 19840227 201101 2 006
Jabatan : Pengelola Program Indra
Untuk : Menghadiri Pertemuan Peningkatan Kapasitas Tenaga

Paramedis dalam Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
Gangguan Indra
Tanggal :
Pada tanggal :
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
Nama : SRI HANDARWATI

Nip : 19740613 201406 2 001
Pangkat/Gol : Juru / Ic
Jabatan : Pengelola Alkes
Untuk : Menghadiri rapat ASPAK dan peningkatan mutu pengelolaan alat

kesehatan Puskesmas
Tanggal : 10 Oktober 2016
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada
Pimpinan.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Kepala UPTD Puskesmas Dau:
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : UMI KALSUM, SAP

Nip : 19640825 198603 2 011
Pangkat/ golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Dau
Asal Institusi : UPTD Puskesmas Dau
Untuk : Pendampingan Puskesmas dengan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) oleh BPKP Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 19 September 2016
Tempat : Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP)
Provinsi Jawa Timur
Jl. Raya Bandara Juanda No. 38 Sidoarjo
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Kepala Puskesmas Dau Kabupaten Malang menerangkan:
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : NINIK BUDI SETYAWATI, S.KL
Nip : 19691016 199203 2 003
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program Makanan Minuman
Untuk Mengikuti : Pertemuan Petugas Puskesmas

Di : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang.

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr. WIDYA DAMAYANTI

Nip : 19710309 200212 2 004
Pangkat/ golongan : Pembina / IV a
Jabatan : KPA Puskesmas Dau
Provinsi Jawa Timur
jawab.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Kepala UPTD Puskesmas Dau :
MENUGASKAN
Kepada : Nama : RAHMAWATI ADI R, Amd. Kep.

Nip : -
Pangkat/ golongan :
Jabatan : Pendamping SBH
Untuk : Melaksanakan perkemahan Bakti Satuan Karya Pramuka Bakti Husada Tingkat
Cabang Kab. Malang I tahun 2016
Hari : Jumat Minggu
Tanggal : 23 25 September 2016
Tempat : Puslatpur 4 Purboyo Bantur Kab. Malang
Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Dokumen Pelaksana Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2016
MENUGASKAN
Kepada : Nama : Ns. ABU BAKAR, S. Kep.

Nip : 19770303 200501 1 010
Pangkat/ golongan : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat
Acara : Pertemuan validasi data TB Tribulan III
Hari/Tanggal : Kamis, 6 Oktober 2016
Tempat : Smooking Area Dinas Kesehatan Kab. Malang

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MOCH. ABDILLAH, AMAK

Nip : 19770321 200904 1 001
Jabatan : Pengurus barang
Provinsi Jawa Timur
jawab.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor: 440/2667/35.07.103/2016

Tanggal 3 Agustus 2016 Perihal Pertemuan Pengelola Alkes Puskesmas
MENUGASKAN

Nip : 19740613 201406 2 001
Pangkat/ golongan : Juru / Ic
Jabatan : Pengelola alkes
Untuk : Menghadiri pertemuan pengelola alkes Puskesmas
Tempat : Dapur Protiga
Jl. Raya Penarukan No. 7 Kepanjen

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran
2016
Kepada : Nama : NUR LAILI SAKTI A, Amd.Kep

Nip : -
Jabatan : Perawat
Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka pertemuan-pertemuan teknis PTM
Ke : Graha Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar Pelaksanaan : Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Malang No.

440/2577/35.07.103/2016 Tanggal 25 Juli 2016 Perihal
Undangan Pertemuan Peningkatan Pengelolaan Limbah Padat
dan Cair fasyankes
Yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan :
KEPADA
No NAMA NIP GOL JABATAN

NINIK BUDI S, SKL 19691016 199203 2003 III c Petugas Sanitasi
1
Untuk : Mengikuti pertemuan dalam rangka peningkatan pengetahuan

pengelolaan limbah padat dan cair fasyankes di Graha Socrates Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang, Jl. Panji No. 120, Kepanjen, Malang
Demikian surat perintah tugas ini di berikan dan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dan penuhn rasa tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
e-mail: puskesmasdau@yahoo.com
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2017
Nip : 19790730 200604 2 017
Jabatan : Kepala Puskesmas
1 dr. Yulia Rahmawati 19790730 200604 2 017 Penata Tk I /III d Kepala Puskesmas
2 Diyah Nurkhotimah, S.Kep.Ns 19660607 198803 2 010 Pembina/ IVa Petugas Promkes
3 Dyah Maya K, Amd. Keb 19760311 200501 2 007 Pengatur Tk I/IId Bidan Desa
Untuk : Pembinaan Laboratorium Lapangan Promkes di daerah binaan

Puskesmas Dau kab.Malang
Tempat : PAUD Cahaya Bunda Landungsari
Demikian surat perintah tugas ini di berikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.
dr. YULIA RAHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DODY ARISTA NUGRAHA, A.Md. Gz

Nip : 19830422 201001 1 019
Pangkat/ golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Petugas Gizi
Untuk : Pemateri dalam pelatihan tenaga kesehatan dan masyarakat di wilayah binaan
UPTD Puskesmas Dau
Tanggal : 1 4 Agustus 2016
Tempat : Balai Desa Landungsari Kec. Dau

kepada Pimpinan.

Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor: 005/2410/35.07.103/2016

Tanggal 15 Juli 2016 Perihal Undangan Kegiatan Workshop Penyusunan Analisa Jabatan Dan
Analisa Beban Kerja Tk. Kab/Kota
MENUGASKAN
Kepada : Nama : MOCH. ABDILLAH

Nip : 19770321 200904 1 001
Pangkat/ golongan : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Pengelola data kepegawaian
Untuk : Sebagai Peserta Kegiatan Workshop Penyusunan Analisa Jabatan Dan Analisa Beban
Kerja Tk. Kab/Kota
Tanggal : 20 s/d 22 Juli 2016
Tempat : Hotel Aria Gajayana
Jl.Kawi No. 24 (Komplek MOG) Malang

kepada Pimpinan.

Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr.WIDYA DAMAYANTI

Nip : 19710309 200212 2 004
Untuk : Melakukan perjalanan dinas sebagai Fasilitator pada Pelatihan Surveilans dalam
mendukung Advokasi Kesehatan
Hari/Tanggal : Kamis, 23 Juni 2016
Tempat : UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati

kepada Pimpinan.

Dr. WIDYA DAMAYANTI
NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr.WIDYA DAMAYANTI

Nip : 19710309 200212 2 004
Acara : Pertemuan Monev Program P2 Kusta
Hari/Tanggal : Kamis, 23 Juni 2016

kepada Pimpinan.

Dr. WIDYA DAMAYANTI
NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
Instansi : UPTD Puskesmas Dau
1 Dr. Widya Damayanti 19710309 200212 2 004 Pembina /IV a Kepala UPTD Puskesmas Dau
2 Diyah Nurkhotimah, S.Kep.Ns 19660607 198803 2 010 Pembina /IV a Petugas Promkes
3 Ninik Budi Setyawati, S.K.L 19691016 199203 2 003 Penata /IIIc Petugas Kesling
4 Dody Arista Nugraha, Amd. Gz 19830422 201001 1 019 Pengatur / IIc Petugas Gizi
5 Dewi Mahmudah H, S.S.T 19760311 200501 2 007 Pengatur / IIc Bidan Puskesmas
Untuk : Mengikuti Sosialisasi Laboratorium Lapangan PROMKES BLKM

Murnajati
Tempat : Kantor Desa Landungsari
Demikian surat perintah tugas ini di berikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada :
. Nama : SULISTIANI, SST.
Nip : 19690228 199103 2 006

Acara : Pertemuan Peningkatan Kapasitas Bidan dalam Kegiatan
P2ML
Hari/tanggal : Kamis, 15 September 2016
Tempat : Rumah Makan Azaria
Jl. Mayjen Sungkono No. 99X Malang
( Depan GOR Ken Arok Malang )
Sesuai prosedur setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya

kepada Pimpinan.
Demikian untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Dr. WIDYA DAMAYANTI
NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 17 Mei 2016,
Nomor : 440/1607/35.07.103/2016

Nip : 19710309 200212 2 004
1 DYAH MAYA KRISTANTI 19840711 200604 2 017 Pengatur Tk I/II d Bidan Desa Landungsari
2 DWI SUPRIHATIN - - Perawat Desa Kucur
Untuk : Mengikuti Pelatihan Keluarga Sehat

Tanggal : 16 20 Juni 2016
Tempat : UPT Latkesmas Murnajati Lawang
Jl. Argotunggal No.1 Lawang Malang
tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Nomor : 440/1607/35.07.103/2016

Nip : 19710309 200212 2 004
1 ATIK YULI PURWATI 19780724 201101 2 003 Pengatur /II c Bidan Desa Selorejo
2 EKA YUNITA YUNCEANA - - Perawat Desa Gading
Kulon

tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Dikeluarkan di : Malang
Nomor : 800/ /35.07.103.139/2016
Unit Kerja : Puskesmas Dau
Kegiatan : Pertemuan Evaluasi Semester I NFM-GF AIDS
Program : HIV/AIDS
MENUGASKAN
Kepada :
No NAMA/NIP JABATAN
1 dr.WIDYA DAMAYANTI Kepala Puskesmas
NIP. 19710309 200212 2 004
2 LAILY KURNIATIN, AMd. Kep. Pengelola HIV
NIP.19840227 201101 2 006
Tujuan : Pertemuan Evaluasi Semester I NFM-GF AIDS

Tempat : Hotel Trio Indah II Malang
Jl. Brigjen Slamet Riyadi No 1-3 Malang
tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DEWI MAHMUDAH H, SST

Nip : 19760311 200501 2 007
Jabatan : Bidan Puskesmas
Untuk : Menghadiri pertemuan monitoring dan evaluasi hasil kegiatan program yankes di
Puskesmas.
jawab.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : a. DIPA Nomor: SP-DIPA 024-05.3.059008/2016 tanggal 7 Desember 2015

b. Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 443.2/4711/101.2/2016, tanggal 15 Maret
2016, perihal Rencana Pelaksanaan Deteksi Dini Hepatitis di Provinsi Jawa Timur
Tahun 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada:
No NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

GOL
1 Dr. Desy Yuliastuti 19710718 200604 2 003 Penata Tk I/IIId Dokter
2 Sulistiani, SST 19690228 199103 2 006 Penata/IIIc Bidan Koordinator
3 Setijoati, SST 19700824199001 2 001 Penata Tk I/ IIId Bidan
4 Moch. Abdillah, AMAK 19770321 200904 1 001 Pengatur Tk I/IId Petg. Laboratorium
5 M. Khadafi, A.Md.Kep - - Pengelola HIV
Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pertemuan

Peningkatan Kapasitas Petugas Pelaksana Deteksi Dini Hepatitis
Tujuan : Ruang Socrates Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Hari/Tanggal : Rabu-Kamis, 1-2 Juni 2016
Kode Kegiatan : 2060.096.055.C.524113
tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
e-mail: puskesmasdau@yahoo.com
MALANG

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 2 Desember
2016 Nomor: 440/4366/35.07.103/2016, perihal Refresing Pengelola Taman Posyandu
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep. Ns

Nip : 19660607 198803 2 010
Jabatan : Petugas UKBM
Untuk : Mengikuti Refresing Pengelola Taman Posyandu

Tanggal : 5 Desember 2016
Tempat : Gedung Socrates Dinas Kesehatan Kab.Malang

Pada tanggal : 3 Desember 2016
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 10 Mei 2016
Nomor : 440/ /35.07.103/2016 tentang Undangan Pertemuan Penatalaksanaan Demam
Berdarah Dengue (DBD) di Kabupaten Malang
MEMERINTAHKAN

Nip : 19710718 200604 2 003
Jabatan : Dokter
Asal Institusi : Puskesmas Dau
Untuk : Menghadiri Pertemuan Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue (DBD) di

Puskesmas KabupatenMalang, pada Hari Sabtu, tanggal 30 April 2016, pukul 08.00
WIB di Graha Socrates Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, Jl. Panji No. 120
Kepanjen Malang
jawab.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
Instansi : Puskesmas Dau
1 SULISTIANI, SST 19690228 199103 2 006 Penata /III c Pengelola Program KIA
Untuk : Menghadiri pertemuan Audit Maternal Perinatal (AMP)

Tanggal : 31 Mei 2016
Tempat : Ruang Pertemuan PMI Kepanjen
tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 5 April 2016,
Nomor : 440/1083/35.07.103/2016

Nip : 19710309 200212 2 004

Kulon

tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Nomor : 440/1083/35.07.103/2016

Nip : 19710309 200212 2 004

tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Nomor : 440/1083/35.07.103/2016

Nip : 19710309 200212 2 004

tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Nomor : 440/1607/35.07.103/2016

Nip : 19710309 200212 2 004
1 DYAH MAYA KRISTANTI 19840711 200604 2 017 Pengatur Tk I/II d Bidan Desa Landungsari
Kulon

Tanggal :
tanggung jawab.
Pada tanggal : Januari 2016
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 21 April 2016
Nomor : 005/1305/35.07.103/2016
MEMERINTAHKAN

Nip : 19710309 200212 2 004
Untuk : Pertemuan Sosialisasi Standarisasi Unit Gawat Darurat di Puskesmas

KabupatenMalang
kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang

Nip : 19710309 200212 2 004
Nama : SRI SUMARNI, SST

Nip : 19650710 199811 2 003
Jabatan : Pengelola Program UKK
Untuk : Menghadiri Pertemuan Peningkatan Kapasitas Petugas Pengelola

Program UKK di Puskesmas
Sesuai prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada
Pimpinan.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
M E NUGASKAN
Kepada Tim Penanganan Keluhan Masyarakat Terdiri dari:
KETUA : DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep.Ns.

ANGGOTA : 1. drg. ERVAN SUHERJANTANA
2. ABU BAKAR, S.Kep.Ns.
3. SULISTIANI, SST
4. DWI ASTUTIK ANDRAYANI, AMd.Keb.
Untuk :
Menyelesaikan setiap Keluhan Masyarakat terhadap Pelayanan dan Kondisi Puskesmas Dau
Demikian untuk dilaksanakan sebaik - baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MENUGASKAN
Kepada : Nama : dr. DESSY YULIASTUTI

Nip : 19710718 200604 2 003
Jabatan : Dokter
Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Pertemuan evaluasi dan persiapan pemeriksaan
CJH

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : NUR LAILI SAKTI A, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Petugas IT Sutera Emas
Untuk : Pelatihan Sistim IT Pelaporan Surveilans Terpadu Berbasis Masyarakat (Sutera

Emas)
Tempat : Hotel Fariz Karangploso
kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SETIJOATI, S.ST.

Nip : 19700824 199001 2 001
Jabatan : Petugas Sutera Emas
Untuk : Pelatihan Sistim IT Pelaporan Surveilans Terpadu Berbasis Masyarakat (Sutera

Emas)
Tempat : Hotel Fariz Karangploso
kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
No NAMA/NIP GOL JABATAN
1 SULISTIANI, S.ST Penata / IIIc Pengelola Program KIA

NIP.19690228 199103 2 006
2 SRI SUKAWATI, AMd. Keb. Penata Tk I/IIId Pengelola Program KB
NIP.19660507 198803 2 013
Untuk : Menghadiri Pertemuan Evaluasi Program KIA & KB

tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 10 Maret 2016
Nomor : 440/ /35.07.103/2016 perihal: Validasi Data KIA
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SULISTIANI, S.ST.

Nip : 19690228 199103 2 006
Jabatan : Pengelola Program KIA
Untuk : Hadir sebagai peserta aktif pada Validasi Data KIA

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 1 Maret 2016
Nomor : 440/681/35.07.103/2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SRI SUKAWATI, AMd. Keb.

Nip : 19660507 198803 2 013
Jabatan : Pengelola Program KB
Untuk : Pertemuan Evaluasi dan Koordinasi Program KIA/KB

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DWI SUPRIHATIN, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Kucur
Untuk : Sebagai pelaksana dalam rangka Pekan Imunisasi Nasional (PIN) tahun 2016

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : RAHMAWATI ADI R, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Kalisongo
Tempat : Pos PIN Desa Kalisongo

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DIANA YANUARINI L, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Sumber Sekar
Tempat : Pos PIN Desa Sumber Sekar

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : RONNY JANUAR, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Selorejo
Tempat : Pos PIN Desa Selorejo

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ETIK DEI ANIRA D, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Karang Widoro
Tempat : Pos PIN Desa Karang Widoro

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : MUAMAR KHADAFI, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Tegal Weru
Tempat : Pos PIN Desa Tegal Weru

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : IKHSANUDIN LA, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Petungsewu
Tempat : Pos PIN Desa Petungsewu

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : YENI KURNIAWATI, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Landungsari
Tempat : Pos PIN Desa Landungsari

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : NUR LAILI SAKTI A, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Mulyoagung
Tempat : Pos PIN Desa Mulyoagung

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : EKA YUNITA YUNCEANA, AMd. Kep.

Nip : -
Jabatan : Ponkesdes Desa Gading Kulon
Tempat : Pos PIN Desa Gading Kulon

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SRI WAHYU WIDIASIH

NRPTT : 13 4 047 2596
Jabatan : Bidan PTT Desa Kucur
Tempat : Pos PIN Desa Kucur

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ATIK YULI PURWATI, AMd. Keb.

Nip : 19780724 201101 2 003
Pangkat/ golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Desa Selorejo
Tempat : Pos PIN Desa Selorejo

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : YUYUN KURNIAWATI, AMd. Keb.

Nip : 19740611 200801 2 012
Pangkat/ golongan : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Bidan Desa Kalisongo
Tempat : Pos PIN Desa Kalisongo

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : PAERAH, AMd. Keb.

Nip : 19630905 200604 2 004
Pangkat/ golongan : Pengatur Muda Tk I / IIb
Jabatan : Bidan Desa Karang Widoro
Tempat : Pos PIN Desa Karang Widoro

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : WIMBA INDA RAHAYU, AMd. Keb.

Nip : 19720903 200604 2 007
Jabatan : Bidan Desa Tegal Weru
Tempat : Pos PIN Desa Tegal Weru

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : PATIM CHORAIDAH, AMd. Keb.

Nip : 19730904 200801 2 010
Jabatan : Bidan Desa Gading Kulon
Tempat : Pos PIN Desa Gading Kulon

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : SUWARNI, AMd. Keb.

Nip : 19751023 200701 2 011
Jabatan : Bidan Desa Mulyoagung
Tempat : Pos PIN Desa Sumber Sekar

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : NAVIK RAHAYU PARATITIS, AMd. Keb.

Nip : 19740419 200701 2 007
Jabatan : Bidan Desa Mulyoagung
Tempat : Pos PIN Desa Mulyoagung

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DYAH MAYA KRISTANTI, AMd. Keb.

Nip : 19840711 200604 2 017
Jabatan : Bidan Desa Landungsari
Tempat : Pos PIN Desa Landungsari

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DWI ASTUTIK ANDRAYANI, AMd. Keb.

Nip : 19670817 199001 2 003
Jabatan : Bidan Desa Petungsewu
Tempat : Pos PIN Desa Petungsewu

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
1 SRI SUKAWATI / Penata / IIIc Pengelola Program

19660507 198803 2 013 Usila
Untuk : Menghadiri Pertemuan Pengelola Program UKS / Lansia

tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nip : 19710309 200212 2 004
1 SRI SUMARNI / Penata Tk I / IIId Pengelola Program

19650710 199811 2 003 UKS
Untuk : Menghadiri Pertemuan Pengelola Program UKS / Lansia

tanggung jawab.
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang tanggal 25 Pebruari 2016
Nomor : 440.32/582/35.07.103/2016
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DEWI MAHMUDAH HANIK, AMd. Keb.

Nip : 19760311 200501 2 007
Pangkat/ golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Petugas Imunisasi
Untuk : Pertemuan Perencanaan dan Evaluasi Program Imunisasi serta persiapan

Pelaksanaan PIN pada tanggal 8 15 Maret 2016

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Dau :
MENUGASKAN

Nip : 19710309 200212 2 004
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka mengikuti Pertemuan Optimalisasi
Pelayanan Primer di Puskesmas.

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Dau:
MENUGASKAN
Kepada : Nama : DWI SUPRIHATIN, AMd.Kep.

Nip : -
Jabatan : Koordinator Perawat Perkesmas
Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Sosialisasi Program Kerja Seratus Hari Bupati
Malang dan Pertemuan Optimalisasi Asuhan Keperawatan di Masyarakat
Tempat : Ruang Pertemuan STIKES Kepanjen

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
MENUGASKAN
Kepada : Nama : Ns. ABU BAKAR, S. Kep.

Nip : 19770303 200501 1 010
Jabatan : Petugas Surveilans
Acara : Pertemuan Monev Program P2 Pneumonia
Hari/Tanggal : Kamis, 8 September 2016

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Dau :
MENUGASKAN
Kepada : Nama : MOCH. ABDILLAH

Nip : 19770321 200904 1 001
Jabatan : Petugas Laboratorium
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka Pertemuan Monev Program TB
Tanggal : Jumat, 19 Pebruari 2016

kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nama : dr. WIDYA DAMAYANTI
Nip : 19710309 200212 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV a
MEMERINTAHKAN
Bahwa :
Nama : NUR LAILI SAKTI A.Amd.Kep.
Nip : -
Jabatan : Perawat Desa Mulyoagung
Untuk :
Melaksanakan Tugas sebagai Penanggung Jawab Program PTM Posbindu di Puskesmas Dau
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016

Nama : dr. WIDYA DAMAYANTI
Nip : 19710309 200212 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina /IV a
MEMERINTAHKAN
Bahwa :
Nama : IKHSANUDIN LAILI ARDIANTO
Nip : -
Jabatan : Perawat Desa Petungsewu
Untuk :
Melaksanakan Tugas sebagai Penanggung Jawab Program Saka Bakti Husada di Puskesmas Dau
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
DASAR: Surat dari Kepala Dinas Kesehatan nomor: 440/ /35.07.103/2016 , Tanggal Mei
2016, perihal Updating Data Kader, Penyusunan Proposal, Laporan.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep. Ns

Nip : 19660607 198803 2 010
Jabatan : Petugas UKBM
Untuk : Mengikuti Updating Data Kader, Penyusunan Proposal, Laporan


kepada Pimpinan.
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2015
MENUGASKAN
Kepada : Nama : DODY ARISTA NUGRAHA, Amd.Gz

Nip : 19830422 201001 1 019
Jabatan : Sekretaris BOK
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka evaluasi kegiatan BOK ke III
Tanggal : 21 22 Desember 2015
Tempat : Ruang Pertemuan STIKES Kepanjen

kepada Pimpinan.
Pada tanggal : 19 Desember 2015
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2016
Dasar: Surat Undangan dari Dinas Kesehatan No. 440/ /35.07.103/2016 perihal Rapat
Koordinasi Program Kabupaten Sehat
MENUGASKAN

Nip : 19691016 199203 2 003
Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Rapat Koordinasi Program Kabupaten
Sehat di Graha Socrates Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, pada hari Senin 8
Agustus 2016
Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Malang Nomor:

005/3843/421.103.1/2014 tanggal 26 September 2014, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. BAMBANG PUJASWENDRO
Nip : 19601211 198703 1 009
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IVc
No NAMA/NIP Pangkat/Gol JABATAN
1 NINIK BUDI SETYAWATI, Amd.KL / Penata Muda Tk I/ Pengelola Keuangan

19691016 199203 2 003 IIIb BOK
Untuk hadir sebagai peserta dalam Pertemuan Evaluasi BOK Tingkat Kabupaten selama
1(satu) hari pada tanggal 3 Oktober 2014 di Hotel Trio Indah 1, Jalan Jaksa Agung Suprapto
Malang.
Dikeluarkan di : Malang
drg. BAMBANG PUJASWENDRO

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014

Nip : 19601211 198703 1 009
No NAMA/NIP JABATAN
1 Dr. RURI PUJIANTI / Dokter

19830523 201101 2 007
Untuk : Menjadi peserta pada pertemuan peresepan rasional

Tanggal :
Jl. Panji No.120 Kepanjen
No. NPWP : 87.615.934.4-657.000
tanggung jawab.
Pada tanggal :

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014

Nip : 19601211 198703 1 009
1 M.ABDILLAH / II d Pet. Laborat

19770321 200904 1 001
Untuk : Mengikuti Pertemuan Petugas Laborat dalam rangka OJT Metode

LQAS
Tempat : Gedung Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
tanggung jawab.
Pada tanggal :

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor 005/3346/421.103/2014,

tanggal 18 Juli 2014 Perihal Undangan

Nip : 19601211 198703 1 009
No NAMA NOMOR GOL JABATAN
1 drg. BAMBANG NIP : 19601211 198703 1 009 IV C Kepala

PUJASWENDRO Puskesmas Dau
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

Pertemuan Dokter Puskesmas
Tempat : Gedung Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
tanggung jawab.

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor 440/2869/421.103/2014,

tanggal 10 Juni 2014 Perihal Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas
Konseling Menyusui

Nip : 19601211 198703 1 009
No NAMA NOMOR GOL JABATAN
1 DODY ARISTA NIP : 19830422 201001 1 019 II c Petugas Gizi

NUGRAHA, Amd.Gz. NPWP : 87.615.948.4-657.000
NIK : 3507222204830002
Untuk : Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas Konseling Menyusui

Tanggal : 16 s/d 20 Juni 2014
Tempat : Cakra Residence Hotel Turen
Jl. Kawi No.1 Turen
tanggung jawab.

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
Kepada :
. a. Nama : LAILY KURNIATIN, Amd.Kep.
Nip : 19840227 201101 2 006
Jabatan : Perawat
b. Nama : LENY MARLINA
Nip : 19750325 200501 2 008
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Bidan
Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah Melaksanakan perjalanan dinas dalam
daerah dalam rangka pertemuan evaluasi dan perencanaan surveilans tahun 2014
Ke : Graha Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
KEPALA PUSKESMAS DAU
Drg.BAMBANG PUJASWENDRO
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
Dasar: Undangan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Nomor: 440/1842/421.103/2014, Tanggal: 7 April 2014 tentang Pelatihan Kelas Ibu
Hamil
M E NUGASKAN
Kepada :
. Nama : SRI SUKAWATI, A Md. Keb
Nip : 19660507 198803 2 013
Jabatan : Bidan
Untuk : Mengikuti Pelatihan Kelas Ibu Balita
Pada tanggal : 15 dan 16 April 2014 di Gedung Socrates
Dinkes Kabupaten Malang
Sesuai prosedur setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada
Pimpinan.
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
Nip : 19601211 198703 1 009
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :
1 Dr. RURI PUJIANTI 19830523 201101 2 007 III b Dokter

2 SRI SUKOWATI 19660507 198803 2 013 III c Bidan
3 M. ABDILLAH 19770321 200904 1 001 II c Analis
4 ABU BAKAR 19770303 200501 1 010 II c P2M
5 DIYAH NURKHOTIMAH 19660607 198803 2 010 III d Promkes
Untuk : Mengikuti Pelatihan LKB bagi petugas layanan dan pengelola

program
Tanggal : 27 s.d 30 Januari 2014
Tempat : Ruang Pertemuan Socrates Dinas Kesehatan Kab. Malang
Demikian surat perintah tugas ini di berikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Dau
M E NUGASKAN
1. 3 orang Ormas atau Kader kesehatan serta 2 populasi kunci untuk mengikuti Pelatihan
LKB (Layanan HIV / AIDS & IMS komprehensif Berkesinambungan)
2. Tujuan : Ruang Pertemuan Wakil Bupati Malang
Jl. Trunojoyo Kav. 2 lantai 1 Kepanjen
3. Tanggal : 28 s.d 30 Januari 2014 (tidak menginap)
4. Keperluan : Pelatihan LKB (Layanan HIV / AIDS & IMS komprehensif

Berkesinambungan)
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Dau

M E NUGASKAN
1. a. Nama : dr. RURI PUJIANTI

Nip : 19830523 201101 2 007
Pangkat/ golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Umum
b. Nama : DODY ARISTA NUGRAHA, Amd. Gz.
Nip : 19830422 201001 1 019
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Gizi
c. Nama : ABU BAKAR, Amd. Kep.
Nip : 19770303 200501 1 010
Pangkat/ Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Koordinator UGD
2. Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
3. Tanggal :
4. Keperluan : Pelatihan Tata Laksana Penanganan Balita Gizi Buruk
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS DAU
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
SURAT TUGAS
NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
Dasar: Undangan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Nomor: 440/ /421.103/2014, Tanggal: 19 Maret 2014,
tentang Pertemuan Valiodasi Data KIA
M E NUGASKAN
Kepada :
1. Nama : SRI SUMARNI, S.ST.
Nip : 19650710 199811 2 003
Jabatan : Bidan
2. Untuk : Mengikuti Pertemuan Validasi Data KIA
Pada tanggal : 27 Maret 2014 di Ruang Pertemuan PMI
Kabupaten Malang
Sesuai prosedur setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan hasilnya kepada
Pimpinan.
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014

Nip : 19601211 198703 1 009
MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :
1 NINIK BUDI SETYAWATI 19691016 199203 2 003 III b Sanitarian

2 HARI KUSTIAWAN - - Tenaga Kontrak
Untuk : Pelatihan Operasional IPAL dan Sosialisasi Rekomendasi IPLC

Tempat : Ruang Socrates Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Jalan Panji 120 Kepanjen
Demikian surat perintah tugas ini di berikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2013
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2013
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ABU BAKAR, Amd. Kep.

Nip : 19770303 200501 1 010
Jabatan : Petugas Surveilans
Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka pertemuan evaluasi program surveilans

Tempat : Graha Socrates Dinas Kesehatanj Kab. Malang
Tanggal : 25 Nopember 2013

kepada Pimpinan.
Pada tanggal : 23 Nopember 2013
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2014
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : NABILLA

Nip : -
Jabatan : Kader
Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka pertemuan monev kegiatan layanan HIV/AIDS &
IMS komprehensif berkesinambungan (LKB)
Tempat : Rumah makan Azaria
Jl. Mayjen Sungkono No. 99X Malang
(depan GOR Ken Arok Malang)

kepada Pimpinan.
NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 35.07.103.139 / 2015
DASAR: Dokumen Pelaksana Anggaran Dinas Kesehatan tahun 2015,

Nomor: 930/2/DPA/421.119/2015 Tanggal 2 Januari 2015
MEMERINTAHKAN

Nip : 19710309 200212 2 004
Untuk : Menghadiri Rapat Sosialisasi Peraturan Perundang Undangan

Tanggal :
Tempat :

kepada Pimpinan.
Pada tanggal :
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP:19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

NOMOR : 800 / / 421.103.139 / 2013
Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun Anggaran 2013
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : ABU BAKAR

Nip : 19770303 200501 1 010
Jabatan : Petugas Program TB
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka menghadiri undangan pertemuan

pengendalian TB
Tanggal :
Tempat : Ruang Pertemuan Kantor Cab. Diknas Karangploso
Jl. PB Sudirman No. 65 Karangploso
kepada Pimpinan.
Pada tanggal :
NIP: 19601211 198703 1 009

Bahasa

Surtug 2017 .

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surtug 2017 .

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor :

1. N a m a : Diyah Nurkhotimah, S. Kep. Ns

Untuk : Menghadiri Pertemuan Penyusunan Perubahan Renstra

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas

Kepada : Nama : RONNY JANUAR

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka:

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepala UPT Puskesmas Dau :

Kepada : Nama : NINIK BUDI SETYAWATI, S.KL

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka:

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH TUGAS

1. N a m a : Umi Kalsum, S.AP

2. N a m a : Rinda Hepiana, Amd. Keb

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka Bimbingan Teknis

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang No: 005/3790/35.07.103/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberikan tugas kepada:

1. RINDA HEPIANA, Amd.Keb 19870627 201101 2 011 IId Tata Usaha

Untuk : Menjadi Peserta Pertemuan Anjab ABK

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang Nomor:

Kepada : Nama : ETIK DEI ANIRA D, Amd.Kep

Untuk : Menjadi Peserta pada Pertemuan Pembinaan Pelaksana Pengobatan

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: Dokumen Pelakanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas

Kepada : Nama : SRI HANDARWATI

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka pengambilan alat kesehatan

Sesuai Prosedur, setelah melaksanakan kegiatan dimaksud agar melaporkan

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: Dokumen Pelakanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas

Kepada : Nama : SRI SUMARNI, S.ST

Untuk : Melaksanakan Pendampingan peserta Lomba Duta Kesehatan Remaja di

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: Dokumen Pelakanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah Dinas

Kepada : Nama : dr. YULIA RACHMAWATI

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka: