PANITI PEMILIHAN KETUA RT 04 / RW 15

KELURAHAN PATAM LESTARI KECAMATAN SEKUPANG

KOTA BATAM

FOMULIR A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RT 04 / RW 15

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. Tempat, Tanggal Lahir :

d. Pendidikan Terakhir :

e. Alamat : ................................................................................

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia

menjadi calon KETUA RT 04 / RW 15 Kelurahan Patam Lestari Kecamatan Sekupang

Kota Batam, dengan Visi & Misi saya :

VISI

MISI

 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT 04 / RW 15.

Batam, ..2017

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 6.000.-

(..)
FOMULIR B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT 04 / RW 15

1. Nama : ....
2. Tempat Lahir : ....
3. Tanggal Lahir : ....
4. Jenis Kelamin : ....
5. Agama : ....
6. Pekerjaan : ....
7. Alamat (Sesuai KTP) : ....
8. Status Perkawinan :

a. Belum / sudah / pernah kawin*)

b. Nama istri/suami*) :

9. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a.
b.
c.
d.
10. Pengalaman Organisasi :
a.
b.
c.
d.
11. Pengalaman Organisasi :
a.
b.
c.
d.

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RT 04 / RW 15.

Batam, ..2017

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 6.000.-

(..)

*) Coret yang tidak perlu

 PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RT 04 / RW 15

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini saya menyanggupi :

Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan RT 04 / RW 15,

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Antara lain :

1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan dan

ketentuan yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua RW 15 dan
Pemerintah Kelurahan Patam Lestari / Kecamatan Sekupang dan Pemerintah Kota
Batam.
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga;
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;
5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga;
6. Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan kerukunan
warga;
7. Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga;
8. Siap menghadiri rapat / musyawarah. pertemuan warga serta Rapat/musyawarah
ditingkat Kelurahan, Kecamatan dan Tingkat Kota Batam.
9. Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau surat
lainnya kepada keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RT yang lainnya
(Sekretaris atau Bendahara);
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, maupun kegiatan
sosial lainnya;

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan tugas/kesanggupan tersebut
diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Batam, ..2017

Yang membuat pernyataan

Matrai Rp 6.000.-

(..)