KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 31/10/2017

Kode Rumah Sakit : 6308013 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSUD PAMBALAH BATUNG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0000893935359 Nomor SEP : 1710R01010170004132

Nomor Rekam Medis : 127723 Tanggal Masuk : 30/10/2017
Umur Tahun : 15 Tanggal Keluar : 31/10/2017
Umur Hari : 5722 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 01/03/2002 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : D17.7 Benign lipomatous neoplasm of other sites

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 83.39 Excision of lesion of other soft tissue

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) Rp 3,944,000.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,944,000.00

Tarif RS : Rp 293,164.00

Generated : E-Klaim 5.1.0.201612191611 @ 2017-11-12 09:43:25 Lembar 1 / 1