BAB II

TINJAUAN TIORITIS

2.1 KONSEP DASAR PENYAKIT

2.1.1 PENGERTIAN
Ada beberapa istilah yang berhubungan dengan tiroidektomi yang
biasa digunakan :
1. Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid.
2. Lobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid.
3. Ismolobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid beserta
isthmusnya.

4. Subtotal tiroidektomi: mengangkat sebagian besar tiroid kedua

lobus (kiri-kanan) dengan menyisakan jaringan tiroid masing-
masing 24 gram.

1
 5. Near total tiroidektomi: ismolobektomi dekstra dgn subtotal
lobektomi sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-
masing 12 gram.

6. Total tiroidektomi: pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.

2.1.2 SEJARAH
1. Tiroid
Pembesaran kelenjar tiroid, pertama kali disinggung oleh
Bangsa Yunani (2700 BC), disebut sebagai bronchoceles atau
hernias of the windpipe.Kemudian digunakan nama Latin yaitu tumid
guttur, dalam bahasa Perancis disebutgoitre atau goiter (Anglikan).
Hieronymus Fabricius (1619) mengatakan goiter muncul dari
kelenjar tiroid.Thomas Wharton (1656) mengenalkan namaglandular
tiroideae (tiroid glands) dalam literatur Adenographia.
Sebelumnya, dianggap dua struktur terpisah disebut laryngeal
glands.Selama abad ke-18, tiroid dianggap sebagai satu
kesatuan.Kata tiroiddiartikan sebagai kelenjar yang berdekatan
dengan kartilago tiroid.Albrecht von Haller (1776)
mengklasifikasikan sebagai ductless organ.Awalnya berperan
sebagai aesthetic space filler pada leher anterior, kemudianvascular
filtration device berkaitan dengan sirkulasi otak.Kuartal I abad ke-19
mulai berkembang teori hubungan kelenjar tiroid dengan fungsi

2
tubuh, seperti istilahhipertiroidisme oleh Parry (1825), kemudian
oleh Graves & Von Basedow.
Myxedema pertama kali diterangkan oleh Curling
(1850).Reverdin & Kocher melakukan observasi myxedema pada
tiroidektomi.George Murray (1890) terapi lowtiroid function dengan
ekstrak tiroid.Kendall (1914) melakukan isolasi hormon tiroid,
namun baru disintesis tahun 1927.
2. Operasi Tiroid
Meski tidak diketahui siapa pertama kali melakukan
tiroidektomi, Kocher adalah predominant innovator dalam
pembedahan tiroid, beliau melakukan100 operasi tiroid dengan
angka komplikasi rendah.Emil Theodor Kocher (1841-1917)
melakukan tiroidektomi dengan preservasi kelenjar paratiroid dan
nervus rekuren laringeus.Menurunkan mortalitas dari 50% menjadi
kurang dari 1%.Billroth (sebelum 1877) mengatakan the recurrent
laryngeal nerve must be identified & isolated.
Von Mikulicz sebagai muridnyamengatakan finishing touches
of our modern operation.Aulus Cornelius Celcus tahun 30 masehi
mencetuskan istilah Strumectomy, yaitu membuang struma.Paul of
Aegina (607-690) mengatakan operasi struma harus hati-hati, karena
dapat mengenai arteri carotis dan nervus reccurentes.Albucasis,di
Baghdad pada tahun 1000 dilakukan tiroidektomi pertama yang
berhasil.
Roger Frugardi (1170) memperkenalkan 2 benang seton,
dikencangkan dua kali sehari, tetapi angka kematianlebih dari
40%.Lorentz Heister (1683-1758), Jerman mempublikasikan
tiroidektomi pertama di dunia (1752) dalam Chirurgie.
William Stewart Halsted, murid dari KochermendapatkanNobel
Prize untuk pekerjaannya dalam kelenjar tiroid.
1906 : Menyembuhkan tetani pasca tiroidektomi dengan suplemen
paratiroid sapi

3
1908 : Tetani hubungan dengan kalsium
1920 : Buku The Operative Story of Goiter The Authors
Operation.
Kazuo shimizudari Jepang pada tahun 1999 memperkenalkan
minimally invasive tiroidectomy.
3. Embriologi
Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang pertama kali
tampak pada fetus. Tonjolan kelenjar ini berkembang sejak minggu
ke 34 dan berasal dari penebalan entoderm dasar faring, penebalan
ini akan tumbuh kearah kaudal dan disebut divertikulum tiroid.
Akibat bertambah panjangnya embrio dan pertumbuhan lidah
maka divertikulum ini akanmengalami desensus sehingga berada di
bagian anterior leher dan bakal faring. Divertikulum ini dihubungkan
dengan lidah oleh satu saluran yang sempit yaitu duktus
tiroglosusyang muaranya terdapat pada lidah yaitu foramen cecum.

Divertikulum ini berkembang cepat membentuk dua

lobus yang tumbuh ke lateral sehingga terlihat kelenjar tiroid terdiri
dari dualobus lateralis dengan bagian tengahnya disebut
isthmus.Pada minggu ke-7 perkembangan embrional kelenjar tiroid
mencapai posisinya yangterakhir pada ventral dari trakea yaitu
setinggi vertebra C5,6,7 dan Th1, dan secara bersamaan duktus
tiroglosus akan hilang (akhir minggu ke-5).

4
Variasi bentuk dan ukuran tiroid :

2.1.3 ANATOMI
Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus (kiri dan kanan)
dihubungkan melalui isthmus, dan kadang-kadang terdapat lobus
piramidalis, berwarna coklat terang, kenyal.Lokasinya terdapat pada
anterior leher, vertebra CV-TI, berat 15-20g, panjang 4-5cm, lebar
2cm, tebal 2-4cm. Tebal isthmus 2-6mm.Dikelilingi dua kapsul, yaitu
true capsule dan false capsule (perithyroid sheath, surgical capsule).
Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Ligamentum
suspensorium dari Berry).

5
Struktur Penting
1. Ventral: platysma, false capsule, m.sternotiroid, m.sternohyoid
2. Strap muscles (sternotiroid, sternohyoid, omohyoid, thyrohyoid)
3. Superior: kartilago tiroid
4. Posterolateral: carotid sheath dan m.sternocleidomastoid
5. Posterior: menempel dengan membrana cricotiroid dan cartilago
cricoid melalui Ligamentum of Berry.
6. Kelenjar paratiroid (4 buah) yang terletak di posterolateral superior
dan inferior. Di superior terletak di antara true dan false capsule
setinggi cartilago cricoid. Di inferior terletak anterior dari
n.laryangeus reccurens
7. Fascia superficialis dan deep fascia.

6
Organ-Organ Berdekatan :
1. Posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid, N.rekuren
laringeus dan esofagus.
2. Esofagus terletak di belakang trakea dan laring, sedangN.rekuren
laringeus terletak pada sulkus trakeo-esofagus.
3. Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Ligamentum
suspensorium dari Berry).
4. Ekstensi posterior dari tiap lobus berupaTubercles of Zuckerkandl,
sangat penting, karena berhubungan dengan N. rekuren larungeus.

7
Kompartemen Fascia
1. Superficial Fascia : membungkus platysma.
2. Deep Cervical Fascia :
a. Superficial (Anterior or Investing) Layer : membungkus otot
trapezius dan sternocleidomasteodeus (SCM), strap (infrahyoid)
muscles.
b. Pretracheal (Middle) Layer : membungkus glandula Tiroid &
trachea. Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari fascia ini.
c. Prevertebral (Posterior) Layer
3. Carotid Sheath.

Strap Muscle
Pada sebelah anterior kelenjar tiroid ditutupi otot pretrakealis
(m.sternohyoid dan m.sternotiroid) kanan dan kiri yang bertemu
padamidline, otot ini diinervasi oleh cabang akhir nervus kranialis
hipoglossus desendens dan yang kaudal oleh ansa hipoglossi.

8
Vaskularisasi
Vaskularisasi arteri tiroid dibagi menjadi tiga, yaitu :
1. A. tiroidea superior cabang dari a.karotis eksterna dan memberi darah
sebesar 15-20%. Sebelum mencapai kelenjar tiroid, bercabang dua
menjadi ramus ventral yang akan beranastomose dengan arteri yang
sama dari pihak lain dan ramus dorsal, yang akan beranastomose
denganramus ascendens a.tiroidea inferior.Berdekatan dengan cabang
eksterna n. laryngeus superior.
2. A. tiroidea inferior lanjutan dari trunkus tiroservikalis yang berasal dari
a.subklavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 76-78%. Tepat
pada kutub kaudal kelenjar tiroid, arteri akan bercabang dua yaitu ramus
anterior dan ramus posterior yang beranastomose dg cabang a.tiroidea
superior.
3. A.tiroidea ima (1,5-2,2%), arteri ini berjalan kearah isthmus, merupakan
percabangan dari a.brakiosefalika /anonyma(2%), atau dari arkus aorta
(0,36%) atau arteri mamaria interna dan memberi darah 1-2%. Arteri ini
tidak selalu ada, kalau ada kadang cukup besar sehingga bisa
membahayakan pada waktu trakeostomi.

9
Suplai tambahan dapat dari : ascending cervical artery, tracheal, pharyngeal,
dan esophageal branches, dan arteri laryngeal inferior yang menyertai N.
rekuren laryngeus.

Vaskularisasi Vena
Drainase vena dari kelenjar tiroid berawal dari pleksus venosus yang
kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu :
1. V.tiroidea superior yang menuju ke vena jugularis interna atau vena
fasialis,
2. V.tiroidea media ke vena jugularis interna,
3. V.tiroidea inferior ke vena brakiosefalika/ anonyma.

Pembuluh Limfe
1. Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yang menuju KGB di
daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB paratrakeal dekat
n.rekuren, KGB bagian depan trakea.
2. Dan dari kelenjar tersebut bergabung alirannya diteruskan ke KGB
rantai jugular.

10
Persarafan
Persarafan tiroid dibagi menjadi dua :
1. Simpatis
Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yang berasal dari
ganglion servikalis yang berjalan bersama dengan arteri, saraf ini
berperan dalam mengatur aliran darah sesuai kebutuhan produksi
hormon.
2. Parasimpatis
a. N. Laringeus Superior
Dibelakang tiroid menyusuri sulkus trakeo-esofageal sepanjang
jugular chain, terdiri dari :
1) Cabang eksterna yang menginervasi m.krikotiroid & m.
constrictor pharyngeal inferior, yangakan menegangkan korda
vokalis dengan mendorong bagian depan kartilago tiroid.
2) Cabang interna yang masuk membran tirohyoid dan
menginervasi mukosa laring (diatas plika vokalis).
b. N. Laringeus Inferior (Rekuren)

11
1) Menginervasi semua otot-otot laring kecuali m. krikotiroid.
Juga sensorik untuk mukosa laring dibawah level plika
vokalis.
2) Bila cedera dapat mengakibatkan denervasi m.cricoarytenoid
posterior (the only abductor of the vocal folds)
3) N.rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah
kanan dan kiri berbeda; yang kanan langsung menyilang dari
lateral ke medial, sedang yang kiri masih turun dulu sampai
arkus aorta baru kemudian kembali ke kranial melalui sulkus
trakeo-esofageal.
4) Nervus Laringeus rekuren dalam perjalanannya kadang -
kadang terlihat, kadang kadang tidak terlihat, sesuai
dengan variannya. Hal ini harus menjadi pegangan operator,
bahwa meskipun tidak terlihat, Nervus laringeus rekuren
sebenarnya terletak dalam sulkus trakheoosefagus.

12
Kelenjar Paratiroid
Berwarna kekuning-kuningan, dengan diameter 4-7mm, mirip
jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, dua buah dikutub atas tiroid dan
dua buah dikutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr. Untuk
membedakan dengan lemak, di samping lokasi yang menempel pada
kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid mempunyai massa jenis yang lebih besar
diandingkan dengan lemak, sehingga apabila dimasukkan ke dalam air,
kelenjar paratiroid akan tenggelam.
Suplai darah paling sering dari a. tiroidea inferior.Drainase vena
melalui vena tiroidea superior, media, & inferior.Bila vaskularisasi
terganggu, dapat dilakukan autograft kedalam m. sternocleidomastoideus,
strap muscles atau lengan bawah.

13
2.1.4 INDIKASI dan KONTRAINDIKASI OPERASI TIROID
1. Indikasi :
a. Suspek malignancy atau keganasan
b. Gejala kompresi atau penekanan ke organ sekitar
c. Hipertiroid
d. Kosmetik
2. Kontraindikasi :
a. Inoperable tumor (sudah ekstensi ke struktur organ lain:
trachea, esofagus, dll).

2.1.5 TEKNIK OPERASI

1. Posisi penderita telentang, leher ekstensi dg ganjal bantal
dibawah pundak penderita, posisi meja sedikit head up, dg
sudut 20 derajat (reverse Trendelenburg).
2. Kepala diletakkan diatas donut baloon, yakinkan posisi dagu
sejajar dg long axis tubuh pada garis median.

3. Desinfeksi lapangan operasi dg batas lateral: tepi depan

m.trapezius, batas atas: bibir bawah, batas bawah: kosta 3.
4. Dibuat marker untuk insisi dg menggunakan silk 2-0 pada lipatan
kulit leher 2 jari diatas sternal notch (atau 1 cm dibawah
kartilago krikoid), memanjang sampai ke tepi anterior
sternokleidomastoid.

14
 5. Insisi kulit, subkutis dan platysma, sekaligus menjadi satu flap, untuk
mencegah perdarahan, edema, dan perlengketan pasca operasi.

6. Klem lurus (5 bh) pada dermis untuk traksi. Pertama kali flap
atas.Diseksi dapat dikerjakan secara tumpul, atau secara tajam
menggunakan kauter atau skalpel.

15
 7. Diseksi tumpul dengan
jari atau kassa pada batas platysma
dengan loose areolar tissue
dibawahnya, tepat superfisial dari vena
jugularis anterior. Diseksi dilakukan ke
arah kaudal (sampai sternal notch)
dan kranial (sampai terlihat
cartilago tiroidea) dan dibuat flap
yang difiksasi ke kain drapping.

8. I
nsisi fascia
coli superficialis secara vertikal pada garis
tengah strap muscle hingga batas bawah
sampai level sternal notch, batas atasnya
sampai cartilago tiroid.
9. Diseksi tumpul pertengahan
strap muscles sampai fascia colli profunda.

16
 10. Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternotiroid) diretraksi ke kiri dan
ke kanan.
11. Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pada cleavage plane (antara
kel.tiroid dengan m.sternokleidomastoideus).

12. Pada tumor yang besar dapat dilakukan pemotongan strap muscle secara
horizontal di 1/3 proksimalnya (seproksimal mungkin) setelah
sebelumnya v.jugularis anterior diligasi.

17
 13. Dilakukan diseksi
tumpul dan tajam mulai dari tiroid di
bagian tengah dengan mengidentifikasi v.tiroid media.

14. Vena tiroid media diligasi dan dipotong.

15. Profunda dari vena ini, kelj. Paratiroid & RLN dapat diidentifikasi.

18
16. Diseksi dilanjutkan ke pool bawah dg mengidentifikasi arteri dan vena
tiroidea inferior, juga harus diidentifikasi dan preservasi n.rekuren
laringeus yang terletak di daerah sulkus trakeo-esofageal, umumnya
berjalan diantara bifurcatio arteri tiroidalis inferior.
17. Ligasi a. tiroidea inferior distal dari suplai ke paratiroid.

18. Vena tiroidea inferior pada pool bawah tiroid diligasi dg silk 2/0 pada
2 tempat dan dipotong diantaranya.
19. Untuk melakukan subtotal lobektomi maka dengan menggunakan klem
lurus dibuat markering pada jar tiroid diatas n.rekuren dan

19
 kel.paratiroid atas bawah dan jaringan tiroid disisakan sebesar satu
ruas jari kelingking penderita ( 6-8 gram).

20. Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas tiroid,
kemudian dibuat 2 (3) ligasi pada pembuluh darah tadi dan dipotong
diantaranya, yang diligasi betul-betul hanya pembuluh darah saja.
21. Untuk hindari cedera n. laringeus superior : hindari kauter & diseksi
dari medial ke lateral.
22. Kelenjar paratiroid dilepaskan dari kel.tiroid, sambil dipreservasi arteri
yang memperdarahinya.
23. Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage plane), ligamentum
Berry dan isthmus diklem dan dipotong.
24. Perhatian : a & v kecil (laryngeal inferior) yang biasanya menembus
posterior lig. Berry sisi cranial / pada lokasi RLN memasuki m.
krikotiroid pressure / Gelfoam.

20
25. Dilakukan penjahitan omsteking (jahit ikat) CCG 3-0 (continuous
interlocking) pada jaringan tiroid yang diklem tadi.
26. Kontrol perdarahan, terutama dilihat pada vasa tiroidea superior.
27. Setelah klj. Tiroid terangkat inspeksi apakah kelj. Paratiroid ikut
terangkat.
28. Cuci dg NaCl fisiologis (Shah : irigasi luka dengan Bacitracin sol.)
29. Posisi leher dikembalikan dg mengambil bantal dibawah pundak
penderita.
30. Evaluasi ulang, rawat perdarahan.
31. Pasang drain Penrose (Shah) melalui celah pada luka atau Redon no.12
yang ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan luka operasi,
kemudian difiksasi dg silk 3/0.
32. Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka operasi
kelenjar paratiroid ditanam (replantasi) pada m. SCM, strap muscles
atau otot lengan bawah. Dipotong-potong setebal 1 mm dan
ditanamkan dalam kantong-kantong secara terpisah.
33. Strap muscle diaproksimasikan dengan jahitan interrupted CCG 3-0.
34. Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dg chromic 3/0.
35. Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0.

21
36. Luka operasi ditutup dg kassa steril.

37. Pada waktu ekstubasi,

perhatikan keadaan pita suara dg melihat
laring menggunakan laringoskop,
adakah parese / asimetri pada korda
vokalisnya.

2.1.6 KOMPLIKASI OPERASI

1. Komplikasi Awal :
a. Perdarahan
b. Paralise n.rekuren laringeus
c. Paralise n.laringeus superior
d. Trakeomalasia
e. Infeksi
f. Tetani hipokalsemia
g. Krisis tiroid (tiroid storm).
2. Komplikasi Lanjut :
a. Keloid
b. Hipotiroid
c. Hipertiroid yang kambuh.

22
Penanganan Komplikasi :
1. Hipoparatiroidisme
a. Terjadi sekitar 0,6-2,8%
b. Klinis: baal-baal, baal ujung jari, gelisah, spasme carpopedal (tetani)
c. Terapi :
10 cc Calcium Gluconas IV dilanjutkan pemberian kalsium oral 1,5-
2 g per hari atau Calcitriol (Rocatrol) 0,25 10 microgram, 2 kali
sehari.
2. Tiroid Storm
Dapat dicetuskan bila terdapat trauma atau stress surgical.Mortalitas
75% jika tidak ditangani dengan baik.
Gejala :
a. Febris
b. Delirium
c. Kejang
d. Diare
e. Muntah
f. Takikardia
g. Congestive heart failure
h. Berkeringat.

Terapi :
1. Hentikan operasi / manipulasi tiroid
2. Oksigen
3. Bolus D 40% (large dose)
4. Beta bloker (propranolol) 40 60mg p.o. tiap 4 jam atau 2 mg iv
selama 4 jam
5. PTU 1200 1500 mg/ hari (200-250 mg/ 4 jam peroral)
6. Methimazole 120 mg/ hari (20 mg/ 4 jam peroral) atau carbimazole 14-
40 mg peroral
7. Lugolisasi (KI 5 gtt/ 6 jam)

23
 8. Dexamethason 2 mg / 6 jam iv
9. Antipiretik
10. Koreksi elektrolit
11. Cegah hipotermi

2.1.7 EVALUASI PASCA OPERASI

1. Drain diobservasi produksinya, bila dalam 1 jam pertama
produksinya > 100 cc atau apabila sampai timbul gangguan nafas
maka perlu disiapkan re-open untuk eksplorasi dan hemostasis
2. Bila produksi < 10 cc / 24 jam, serous, drain bisa dilepas
3. Rawat luka pada hari ke-3 (atau pada saat lepas drain), evaluasi
infeksi nosokomial.
4. Penderita boleh pulang sehari setelah lepas drain.
5. Angkat jahitan hari ke-7, evaluasi infeksi nosokomial.
6. Pemberian Tyrax ( Tiroksin ) dilakukan pada pasien yang
dilakukan total tiroidektomi selama hidupnya, dengan tujuan
sebagai terapi substitusi dan supresi TSH endoen. Diberikan tiap
pagi sebelum aktifitas, dengan dosis 1,6 2,2 micro gram/kg
BB/hari. atau 100 micro gram/hari dalam bentuk tablet.

24