Pontianak, Agustus 2010

Nomor : 892/ /RSDS/PGB-b/2011 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lamp : 1 (satu) berkas Propinsi Kalimantan Barat
Perihal : Permohonan Tugas Belajar di -
a/n. DONATUS Pontianak
Nip. 19780208 200604 1 020

Bersama ini kami sampaikan permohonan atas nama DONATUS, Nip. 19780208 200604 1
020, Pengatur Muda Tingkat I /II.b, Pegawai Negeri Sipil pada Rumah Sakit Umum Dokter
Soedarso Pontianak untuk mengikuti Program D-III Terapi Wicara Poltekkes Kemenkes Solo.

Sebagai bahan kelengkapan, bersama ini terlampir sebagai berikut :

1. Photo copy Izajah Terakhir

2. Photo copy SK Pengangkatan PNS
3. Photo copy SK Kenaikan pangkat terakhir.
4. Photo copy DP. 3 , 2 (dua) Tahun terakhir.
5. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Unit kerja.
6. Surat Persetujuan Mengikuti Pendidikan dari Pimpinan Unit Kerja.
7. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijasah.
8. Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan.

Penyelesaian selanjutnya kami serahkan sepenuhnya kepada Badan Kepegawaian

Daerah Propinsi Kalimantan Barat.

Atas perhatian, bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dokter Soedarso Pontianak

Dr. GEDE SANDJAJA, Sp. OT (K)

Pembina Utama Muda
Nip. 19550609 198011 1 003

Sp_Pendidikan1
 Pontianak, 5 Juli 2011

Nomor : 892/ /RSDS/PGB-b/2011 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lamp : 1 (satu) berkas Propinsi Kalimantan Barat
Perihal : Permohonan Tugas Belajar di -
Swadana a/n Donatus Pontianak

Dalam rangka peningkatan Sumber Daya Manusia dan Peningkatan Kualitas Pelayanan
di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso, Bersama ini kami sampaikan
permohonan Tugas Belajar Swadana atas :

Nama : Donatus

NIP : 19780208 200604 1 020

Pangkat / Gol Ruang : Pengatur Muda Tk. I, II/b

Jabatan : Perawat Pelaksana

Tugas Belajar Pada : D-III Terapi Wicara Poltekkes Kemenkes Solo

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diproses sebagimana mestinya,
atas perhatian serta kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dokter Soedarso Pontianak

Dr. GEDE SANDJAJA, Sp. OT (K)

Pembina Utama Muda
Nip. 19550609 198011 1 003

Sp_Pendidikan1