Anda di halaman 1dari 2

BIDAN PRAKTEK SWASTA

NURLINA MEIWULAN, Amd.Keb


DESA. PAMULIHAN - KEC. CIPICUNG - HP. 082127071370
SIPB NO.503/III / KPTS 21 SIPB / 2016

SURAT RUJUKAN PASIEN


Kepada
Yth,.
..

Dengan ini kami kirimkan pasien sbb :

Nama : . P/W

Umur : ..

Alamat : ..

..

Diagnosa : ..

..

Keluhan ..

..

Obat / Tindakan : ..

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan ,

( NURLINA MEIWULAN, Amd.Keb )

Anda mungkin juga menyukai