DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebihan
dan retensi cairan serta natrium
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan memberan mukosa mulut
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan
produk dialysis
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan berhubungan dengan
kurang informasi

I. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan Electrolit and acid Fluid management
base balance Timbang popok/pembalut
Definisi : Retensi cairan Fluid balance jika diperlukan
isotomik meningkat Hydration Pertahankan catatan intake
Batasan karakteristik : dan output yang akurat
- Berat badan Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika
meningkat pada Terbebas dari diperlukan
waktu yang singkat- edema, efusi, Monitor hasil lAb yang
Asupan berlebihan anaskara sesuai dengan retensi cairan
dibanding output Bunyi nafas bersih, (BUN , Hmt , osmolalitas
- Tekanan darah tidak ada urin )
berubah, tekanan dyspneu/ortopneu Monitor status
arteri pulmonalis Terbebas dari hemodinamik termasuk
berubah, peningkatan distensi vena CVP, MAP, PAP, dan
CVP jugularis, reflek PCWP
- Distensi vena hepatojugular (+) Monitor vital sign
jugularis Memelihara
Monitor indikasi retensi /
- Perubahan pada pola tekanan vena
kelebihan cairan (cracles,
nafas, dyspnoe/sesak sentral, tekanan
CVP , edema, distensi vena
nafas, orthopnoe, kapiler paru,
leher, asites)
suara nafas abnormal output jantung dan
Kaji lokasi dan luas edema
(Rales atau crakles), vital sign dalam
kongestikemacetan batas normal Monitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake
paru, pleural effusion Terbebas dari
kalori harian
- Hb dan hematokrit kelelahan,
menurun, perubahan kecemasan atau Monitor status nutrisi
elektrolit, khususnya kebingungan Berikan diuretik sesuai
perubahan berat jenis Menjelaskan interuksi
- Suara jantung SIII indikator kelebihan Batasi masukan cairan pada
- Reflek hepatojugular cairan keadaan hiponatrermi dilusi
positif dengan serum Na < 130
- Oliguria, azotemia mEq/l
- Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari v Nutritional Status : food
kebutuhan tubuh
v Nutritional Status :
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk v Weight control
keperluan metabolisme
tubuh. v Adanya peningkatan
Batasan karakteristik :
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake
dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala
dari odema
Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin
NOC : NIC :
Nutrition Management
and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrient Intake untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atauv Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan
lebih di bawah ideal dengan tinggi badan vitamin C
- Dilaporkan adanya v Mampumengidentifikasi Berikan substansi gula
intake makanan yang kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang
kurang dari RDA v Tidak ada tanda tanda dimakan mengandung
(Recomended Daily malnutrisi tinggi serat untuk mencegah
Allowance) v Menunjukkan konstipasi
- Membran mukosa dan peningkatan fungsi Berikan makanan yang
konjungtiva pucat pengecapan dari terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang menelan dikonsultasikan dengan ahli
digunakan untuk v Tidak terjadi penurunan gizi)
menelan/mengunyah berat badan yang Ajarkan pasien bagaimana
- Luka, inflamasi pada berarti membuat catatan makanan
rongga mulut harian.
- Mudah merasa Monitor jumlah nutrisi dan
kenyang, sesaat setelah kandungan kalori
mengunyah makanan Berikan informasi tentang
- Dilaporkan atau fakta kebutuhan nutrisi
adanya kekurangan
Kaji kemampuan pasien
makanan untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan adanya yang dibutuhkan
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
Nutrition Monitoring
ketidakmampuan untuk
BB pasien dalam batas
mengunyah makanan
normal
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan Monitor adanya penurunan
berat badan
makanan cukup
- Keengganan untuk Monitor tipe dan jumlah
makan aktivitas yang biasa
- Kram pada abdomen dilakukan
- Tonus otot jelek Monitor interaksi anak atau
- Nyeri abdominal orangtua selama makan
dengan atau tanpa Monitor lingkungan selama
patologi makan
- Kurang berminat Jadwalkan pengobatan dan
terhadap makanan tindakan tidak selama jam
- Pembuluh darah makan
kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan
- Diare dan atau perubahan pigmentasi
steatorrhea Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut Monitor kekeringan, rambut
yang cukup banyak kusam, dan mudah patah
(rontok) Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif Monitor kadar albumin,
- Kurangnya informasi, total protein, Hb, dan kadar
 misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue v Energy conservation
Definisi : v Self Care : ADLs
Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupunv
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau
aktifitas sehari hari. v Mampu melakukan
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC : NIC :
Energy Management
Observasi adanya
Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
aktivitas fisik tanpa Dorong anak untuk
disertai peningkatan mengungkapkan perasaan
tekanan darah, nadi terhadap keterbatasan
dan RR Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
aktivitas sehari hari Monitor nutrisi dan sumber
(ADLs) secara mandiri energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 antara suplei oksigen Bantu untuk memilih
dengan kebutuhan aktivitas konsisten
Gaya hidup yang yangsesuai dengan
dipertahankan. kemampuan fisik, psikologi
dan social
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual

Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Knowlwdge : Teaching : disease Process
Definisi : disease process Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
kurangnya informasi Behavior tentang proses penyakit
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : yang spesifik
dengan topic spesifik. Pasien dan Jelaskan patofisiologi dari
keluarga penyakit dan bagaimana hal
Batasan karakteristik : menyatakan ini berhubungan dengan
memverbalisasikan pemahaman anatomi dan fisiologi,
adanya masalah, tentang penyakit, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan kondisi, prognosis Gambarkan tanda dan
mengikuti instruksi, dan program gejala yang biasa muncul
perilaku tidak sesuai. pengobatan pada penyakit, dengan cara
Faktor yang Pasien dan yang tepat
berhubungan : keluarga mampu Gambarkan proses
keterbatasan kognitif, melaksanakan penyakit, dengan cara yang
interpretasi terhadap prosedur yang tepat
informasi yang salah, dijelaskan secara Identifikasi kemungkinan
kurangnya keinginan benar penyebab, dengna cara yang
untuk mencari informasi, v Pasien dan tepat
tidak mengetahui keluarga mampu Sediakan informasi pada
sumber-sumber menjelaskan pasien tentang kondisi,
informasi. kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan Hindari jaminan yang
perawat/tim kosong
kesehatan lainnya. Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat