menuju
e-claim
dr. Meryta Rondonuwu, AAK
BPJS Kesehatan Cabang Manado
1
Peta Jalan JKN
2
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
NOTE: Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
Total Pemanfaatan adalah 2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
dalam kunjungan 3
Where will we go??
e-claim
vedika
2020-2021
Existing 2019
2017-2018
2016 +
vedika
Exisiting
4
Mengembangkan Manajemen e-
claim (Vedika)
5
Tantangan implementasi e-claim
1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan
2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi
3. Kesiapan sarana dan pra sarana
4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI)
5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan
6. Potensi kejadian Fraud
vedika
Merubah proses bisnis, merubah mindset, mempersiapkan infrastruktur,
menyiapkan perangkat anti fraud
UJICOBA
Benchmark VERIFICATION PROGRAM
Canada
VP1 VP2
Random electronic Acceptable records Submit records of
Provider/ selection of one for three service for one claim
service for each consecutive every third month Acceptable records
Physician physician per month months (every six pay
(for three months) periods).
Physician is requested
Physician is requested Claim is
to submit the record
of service to Audit
to submit the record of released for
service to Audit Services
Services within 14
within 14 days. payment
days.
Compliance
Program
7
Benchmark Claim Review System in Taiwan
8
Benchmark South Korea
Fee Claim Review
9
SK PILOT PROJECT VEDIKA
Tugas Tim :
1. Berkoordinasi dengan pihak
internal & eksternal terkait dengan
penyusunan konsep uji coba
2. Menyiapkan data & sistem yang
terkait dengan uji coba
3. Membuat analisis & menyusun
laporan dari hasil uji coba
4. Menyampaikan hasil akhir
pelaksanaan uji coba kepada
Direksi
10
KONSEP UJI COBA
No Deskripsi
1 Komitmen Rumah Sakit
a RS bersedia mengikuti Vedika
b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak
c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim)
d RS bersedia melakukan verifikasi internal
e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim)
f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal
g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan
h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya
i RS bersedia menyediakan jaringan internet khusus penagihan klaim
Aplikasi
SEP 3.5.1
Rumah Sakit
SEP Vedika RS Pembuatan SEP
Beta 1.3 Pengajuan klaim
(format) New
Aplikasi Beta Vedika KC dan Aplikasi Beta Vedika Rumah Sakit masih terus dalam
pengembangan. 16
1. KOORDINASI DENGAN PIHAK INTERNAL DAN EKSTERNAL
TERKAIT PENYUSUNAN KONSEP UJICOBA .. 2