Anda di halaman 1dari 19

Vedika

menuju

e-claim
dr. Meryta Rondonuwu, AAK
BPJS Kesehatan Cabang Manado

1
Peta Jalan JKN

2014 2017 2019


1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan
2. 121,6 juta peserta (49% 2. Jumlah Peserta Operasional
populasi) 171,9 juta 2. 25.7 juta peserta (100%
3. Manfaat medis standar populasi)
dan manfaat non-medis 3. Manfaat medis dan non-
sesuai kelas rawat medis standar
4. Kontrak fasilitas 4. Jumlah fasilitas
kesehatan kesehatan cukup
5. Menyusun aturan teknis 6. Indeks kepuasan 5. Peraturan direvisi secara
6. Indeks kepuasan peserta 78,6 % rutin
peserta 75% 7. Indeks kepuasan 6. Indeks kepuasan
7. Indeks kepuasan fasilitas peserta 85%
fasilitas kesehatan kesehatan 71 % 7. Indeks kepuasan
65% Data per 31 Des 2016 fasilitas kesehatan 80%
8. BPJS Dikelola secara 8. BPJS dikelola secara
terbuka, efisien, dan terbuka, efisien, dan
akuntabel akuntabel

2
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

2014 2015 2016


(Laporan (Laporan (Laporan KONTRIBUSI LANGSUNG
Audited Des) Audited Non- KESEHATAN:
Des) Audited Membantu pemulihan
Des) kesehatan dan
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta pencegahan kecacatan
(Puskesmas/ Dokter (+ upaya promotif dan
Praktik preventif):
Perorangan/Klinik
Pratama).
Pemanfaatan di 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Poliklinik Rawat Jalan Menjaga
Rumah Sakit masyarakat agar
tetap produktif
Pemanfaatan Rawat 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
secara sosial dan
Inap Rumah Sakit
ekonomis

TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA

NOTE: Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
Total Pemanfaatan adalah 2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
dalam kunjungan 3
Where will we go??
e-claim

vedika
2020-2021
Existing 2019

2017-2018

2016 +
vedika

Exisiting

4
Mengembangkan Manajemen e-
claim (Vedika)

1. Tujuan adalah untuk menyederhanakan proses klaim dan


mempercepat pembayaran klaim Faskes
2. Pengembangan e-claim bukan hanya di Rumah Sakit tetapi di
seluruh Faskes termasuk di FKTP
3. Sebelum implementasi e-claim, dilaksanakan Vedika (Verifikasi
Di Kantor) sebagai proses transisi untuk mempersiapkan SDM,
Sarana Prasarana, Sistem Informasi Manajemen (IT) baik di
Rumah Sakit maupun di Kantor Cabang
4. Vedika dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah Sakit,
diharapkan pada Desember 2017 seluruh Rumah Sakit telah
menjalankan Vedika
5. Dilakukan assessment untuk menilai kesiapan Rumah Sakit dan
Kantor Cabang BPJS Kesehatan dalam menjalankan Vedika

5
Tantangan implementasi e-claim
1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan
2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi
3. Kesiapan sarana dan pra sarana
4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI)
5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan
6. Potensi kejadian Fraud

vedika
Merubah proses bisnis, merubah mindset, mempersiapkan infrastruktur,
menyiapkan perangkat anti fraud

UJICOBA
Benchmark VERIFICATION PROGRAM
Canada

VP1 VP2
Random electronic Acceptable records Submit records of
Provider/ selection of one for three service for one claim
service for each consecutive every third month Acceptable records
Physician physician per month months (every six pay
(for three months) periods).

Physician is requested
Physician is requested Claim is
to submit the record
of service to Audit
to submit the record of released for
service to Audit Services
Services within 14
within 14 days. payment
days.

The patient is Unacceptable The patient is


record and Unacceptable
simultaneously simultaneously
requested to verify unacceptable fee requested to verify the
record and
the service billed and code service billed and unacceptable fee
physician record is physician record is code
reviewed by the audit reviewed by the audit
staff staff

Compliance
Program

7
Benchmark Claim Review System in Taiwan

8
Benchmark South Korea
Fee Claim Review

9
SK PILOT PROJECT VEDIKA

Tugas Tim :
1. Berkoordinasi dengan pihak
internal & eksternal terkait dengan
penyusunan konsep uji coba
2. Menyiapkan data & sistem yang
terkait dengan uji coba
3. Membuat analisis & menyusun
laporan dari hasil uji coba
4. Menyampaikan hasil akhir
pelaksanaan uji coba kepada
Direksi

10
KONSEP UJI COBA

Aspek Ujicoba : Ukuran Keberhasilan:


1. Kriteria Pemilihan Rumah 1. Otomasi Proses Bisnis
Sakit Tersedianya Aplikasi yang
2. Sistem Pendukung mengurangi pekerjaan
3. Mekanisme Pengajuan Klaim manual
Jumlah verifikator berkurang
4. Mekanisme Verifikasi Klaim
2. Unit Cost, Rate dan PIN F
tidak berubah signifikan
3. Meningkatkan Kepuasan
Faskes
Kejelasan Proses dan waktu
verifikasi
Kejelasan tugas dan
kewajiban Faskes dan BPJSK
HASIL UJICOBA
Evaluasi Uji Coba April 2016 Desember 2016

Uji coba dilakukan di 12 RS


Berdasarkan hasil evaluasi ujicoba, Rumah Sakit yang pelaksanaannya yang paling sesuai
dengan konsep dan ukuran keberhasilan adalah Rumah Sakit Pelamonia Makasar, RS
William Booth Surabaya dan RSUD Kota Mataram. Sehingga konsep Vedika yang disusun
merujuk pada proses pelaksanaan Vedika pada ketiga Rumah Sakit tersebut.
Tahapan Pelaksanaan Vedika
1. Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit
2. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
3. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
4. Sosialisasi internal dan eksternal
5. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
6. Implementasi Vedika
7. Monitoring Pelaksanaan Vedika
8. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA

No Deskripsi
1 Komitmen Rumah Sakit
a RS bersedia mengikuti Vedika
b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak
c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim)
d RS bersedia melakukan verifikasi internal
e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim)
f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal
g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan
h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya
i RS bersedia menyediakan jaringan internet khusus penagihan klaim

2 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit


a Komputer cetak SEP
b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs
c Jaringan Internet

3 SDM Rumah Sakit


a Petugas Entry SEP
b Petugas Verifikasi Klaim Internal RS
c Petugas Entry Klaim/ Petugas IT
d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi
e Suport Komite Medik dalam Verifikasi
f Tim Audit Medis/ Audit Klaim/ Tim Anti Fraud RS
KESIAPAN FASILITAS KESEHATAN
Kooperatif dalam pelaksanaan program JKN
Mempunyai jaringan internet online atau VPN
Mempunyai tim verifikasi internal
Menpunyai tim pencegahan kecurangan dan tim
audit internal dan aktif melakukan aktifitas sesuai
tugasnya
Komitmen Faskes terhadap kesesuaian klaim yang
diajukan. Apabila terbukti (setelah
konfirmasi/klarifikasi), Faskes bersedia
mengembalikan.
APLIKASI VEDIKA
Verifikator BPJS
EXISTING Kesehatan
Vedika KC Beta Purifikasi, Update
1.3
Verifikasi
Umpan Balik

Aplikasi
SEP 3.5.1
Rumah Sakit
SEP Vedika RS Pembuatan SEP
Beta 1.3 Pengajuan klaim
(format) New

Aplikasi Beta Vedika KC dan Aplikasi Beta Vedika Rumah Sakit masih terus dalam
pengembangan. 16
1. KOORDINASI DENGAN PIHAK INTERNAL DAN EKSTERNAL
TERKAIT PENYUSUNAN KONSEP UJICOBA .. 2