Anda di halaman 1dari 22

[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. ML

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : 31 Juli 1995

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa

Status Pernikahan : Lajang

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Gunung Putri RT 4 RW 9 No.42, Desa Gunung Putri


Kecamatan Gunung Putri, Kabupaten Bogor-Jawa bawa

Tanggal masuk RS :

Tanggal 15 Mei 2014 masuk RS Khusus Jiwa Dharma Graha.

Riwayat Perawatan :

Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat perawatan sebelumnya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa:

1 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

Tanggal 1 Mei 2014, pukul 09.00 WIB di Pendopo kegiatan RS Khusus Jiwa
Dharma Graha.
Tanggal 7 Mei 2014, pukul 08.30 WIB di pendopo RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong.
Tanggal 10 Mei 2014, pukul 12.30 WIB di lapangan RS Khusus Jiwa Dhama
Graha Serpong.
Tanggal 14 Mei 2014, pukul 14.00 WIB di depan kamar tulip RS Khusus Jiwa
Dharma Graha.
Tanggal 15 Mei 2014, pukul 13.00 WIB di lapangan RS Jiwa Dharma Graha.

Alloanamnesa:

Tanggal 8 Mei 2014, pukul 12.00 WIB melalui Bapak N (ayahnya).

A. KELUHAN UTAMA/INDIKASI RAWAT:

Keterangan diperoleh dari keluarga, bahwa pasien dibawa oleh kedua orang
tuanya ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha oleh karena memiliki emosi yang tidak stabil
pada saat di rumah. Pasien mengalami kesulitan dalam mengontrol emosinya. Pasien
memecahkan kaca di rumah, merusak meja belajar, dan plafon kamarnya dengan besi
panjang sebelum akhirnya dibawa ke rumah sakit oleh orang tuanya.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Alloanamnesa:

Menurut keterangan orang tua dan catatan riwayat rekam medis, pasien
mengalami kesulitan dalam mengendalikan emosinya, memiliki sikap cenderung
menarik diri, dan tidak ingin diganggu oleh siapapun termasuk oleh keluarganya. Pasien
tidak mau diajak bicara oleh ayah ataupun ibunya. Pasien jarang keluar kamar,
mengganjal pintu kamarnya agar tidak ada orang lain yang bisa masuk, personal higiene
2 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

terganggu. Pasien tidak mau mandi dan sikat gigi. Tidak lagi menjalankan shalat seperti
biasanya. Keluar kamar hanya untuk makan, buang air, dan kadang nonton tv. Ketika
ayahnya memanggil teman-teman terdahulu pasien dari SMK Farmasi Bogor, pasien
tidak mau keluar dari kamar dan bersembunyi di bawah meja. Pada saat pamannya
datang ke rumah untuk bersilaturahmi dengan keluarga, pasien marah dan tidak mau
keluar dari kamar. Saat ibunya masuk ke dalam kamar, pasien marah dan kemudian
memecahkan kaca rumah, merusak meja belajar dan plafon rumah. Hal ini terjadi
selama 1 minggu sejak pasien pulang ke rumahnya di Bogor.

Pada tanggal 30 Maret 2014, pasien kabur dari Jogja ke Solo (rumah adik
ibunya) kemudian ke Bogor dengan menggunakan bus. Selama pasien berkuliah di
Jogja, ia jarang berkomunikasi dengan kedua orang tuanya. Mereka berkomunikasi
hanya dengan SMS, pasien tidak mau berkomunikasi secara langsung dengan orang
tuanya. Selama di Jogja, pasien SMS orang tuanya meminta dukungan doa agar pasien
bisa tetap kuat menjalani kuliah. Pada saat masuk kuliah semester dua, pasien meminta
untuk pindah kelas. Pada akhirnya pasien tidak lagi mau melaksanakan kewajiban
sebagai mahasiswa untuk melanjutkan kuliahnya.

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Abilify (aripiprazole) 1 x 10 mg setelah 1 minggu dinaikan 1 x 15 mg


Noprenia (risperidone) 2 x 1 mg 2 x 2 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
Clorilex (clozapine) 1 x tablet (12.5 mg) jika diperlukan

Autoanamnesa:

Pasien menyatakan dirinya dibawa oleh kedua orang tuanya karena sering
marah-marah di rumah. Ia mengatakan menjadi seseorang yang sensitif sejak pulang
dari Jogja. Merasa emosinya tidak stabil, tidak ingin diganggu oleh siapapun, tidak
ingin bertemu dengan siapa saja. Hanya ingin berdiam diri di kamar dan mendengarkan
musik. Pada saat ibunya masuk ke dalam kamar, pasien memarahi ibunya.

3 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

Sejak kuliah masuk semester baru, yaitu masuk kuliah semester yang kedua,
pada bulan Februari 2014, pasien merasa seperti ada orang yang memberikan kode-kode
tertentu yang ditujukan ke dirinya. Pasien merasa ada yang mengikutinya dan
memperhatikan dirinya. Ketika berjalan di area kampus, seperti ada orang yang
menghalangi jalannya. Pada saat pergi ke Alfamart, pasien mengatakan pegawai di kasir
memberi kode kepada laki-laki yang sedang duduk di motor depan toko memberikan
petunjuk mengenai dirinya. Ketika pasien keluar, baru motor tersebut pergi. Pada saat
pergi ke tukang fotokopi untuk fotokopi lembar kepanitiaan, tukang fotokopi sengaja
mengkopi kop surat lampiran yang berisi nama, alamat serta nomor telepon, lalu
kemudian menyimpannya. Pada saat jalan kaki pulang ke kos, pasien melihat ada orang
duduk di motor di ujung jalan seperti sedang menunggu dirinya. Setelah semakin dekat,
baru kemudian orang itu pergi.

Pasien mengikuti banyak kegiatan di kampus, diantaranya adalah MENWA


(Resimen Mahasiswa), HIMFA (Himpunan Mahasiswa Farmasi), BUPHET (Buletin of
Pharmacy and Education), JKMI (Jaringan Mahasiswa Kesehatan Indonesia), dan
LASER-C (Islamic Science and Research Club) namun pasien masih menjadi magang
dan belum menjadi anggota tetap dalam organisasi tersebut. Pada saat mengikuti
MENWA, pasien mengakui melihat teman-teman MENWA sedang berunding tanpa
melibatkan dirinya. Ketika latihan, suka melihat teman memberikan kode-kode.
Contohnya seperti orang menggaruk rambut, meletakkan tangan di belakang telinga,
dan kode ayunan tangan seperti menghalangi jalan bagi pasien. Sampai akhirnya dalam
sebuah rapat MENWA, pasien mengutarakan perasaannya mengenai kode-kode yang
sedang ia rasakan belakangan ini. Setelah pasien bicara jujur tentang kode-kode yang ia
alami, pasien mengaku bahwa kode-kode itu semakin sering ia temui dan menganggap
kalau teman-temannya melakukan hal tersebut dengan sengaja. Pasien mengaku
menyadari adanya kode-kode tersebut pertama kali pada saat latihan MENWA dan
merasa terganggu akan hal itu.

Pada suatu kesempatan pasien mengikuti acara karyawisata kampus ke


BBPPTOOT (Balai Besar Penelitian dan Pengembangan Obat dan Obat Tradisional) di
Tawangmangu. Pasien mengaku disana terdapat CCTV di setiap lantainya. Setiap
4 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

melewati depan CCTV, pasien melihat seniornya sedang menunjuk dirinya dari
belakang. Kejadian ini terus berulang di setiap lantai yang pasien lewati dan orang yang
melakukan berbeda-beda.

Ketika ada kesempatan untuk keluar makan siang, pasien memilih untuk pulang
ke kos dan memutuskan untuk ke Solo (karena tidak ada rute bus langsung ke Bogor).
Pasien mengaku merasa seperti ada orang yang ingin mengikuti dirinya. Pasien
mengaku lebih memilih untuk berjalan kaki sejauh enam kilometer dari kos ke stasiun
bus Transjogja karena takut jika naik kendaraan umum (contoh:taksi), sopir taksi akan
mengenali dirinya. Karena takut dikenali oleh orang lain, maka pasien memilih menutup
mukanya dengan masker, memakai kaca mata frame putih, dan menggunakan syal. Pada
saat sedang berjalan kaki, pasien mengatakan ketika menoleh ke belakang, melihat
sebuah motor berpindah tiba-tiba berpindah lajur (seperti ada yang sedang mengikuti
dirinya).

Bus Transjogja yang ditumpangi menuju Halte Maguwo (Solo). Ketika pasien
naik bus berdiri menghadap ke arah pintu kaca, pasien mengaku memergoki seorang
laki-laki yang penampilannya seperti pengamen sambil membawa gitar, sedang
menunjuk ke arah luar, yaitu ke arah orang di luar atau ke arah setiap mobil pribadi
yang sedang lewat. Pasien segera turun sebelum sampai di halte pemberhentian bus.
Lalu pengamen tersebut ikut turun di ujung jalan yang posisinya lebih di depan
beberapa meter dan tidak lama kemudian kenek bus ikut turun. Kenek tersebut turun
sambil menelpon seseorang dan melihat ke arah pasien. Setelah bis arah Bogor datang,
pasien segera masuk ke dalam bus yang rute baru. Pasien ingin masuk dari pintu depan,
namun kenek bus menyuruh dari pintu belakang. Stelah pasien masuk, pasien langsung
diberikan tempat duduk. Pasien mengaku curiga terhadap sikap kenek bus yang baru ini,
sebab masih banyak ibu-ibu yang butuh tempat duduk namun tidak diberikan tempat
duduk. Kecurigaan pasien ini diperkuat oleh bukti dari kenek bus pertama yang turun
dari bus nya dan melakukan komunikasi melalui telepon selulernya. Pasien mengaku
sangat ketakutan, lalu turun di depan mal dan berpura-pura untuk membeli makanan.
Pada saat jalan di mal, pasien mengaku ada banyak orang yang seperti menghalangi
jalannya, seperti yang ia rasakan pada saat berjalan di kampus. Beberapa saat kemudian
5 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

pasien dijemput oleh saudaranya dan dibelikan tiket untuk melanjutkan perjalanan ke
Bogor.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

A. Riwayat Gangguan Psikiatri

Keluarga pasien mengaku bahwa gejala ini pertama kali muncul pada
saat anaknya pulang dari Jogja ke rumahnya di Bogor. Sebelumnya tidak pernah
didapati sikap pasien yang agresif, emosinya tidak stabil, cenderung menarik diri
dari lingkungan, menjadi pendiam dan personal higiene terganggu.

B. Riwayat Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dalam


bentuk apapun. Pasien juga tidak pernah merokok dan tidak tahan terhadap bau
asap rokok.

C. Kondisi Medis Umum

Pasien mengaku pernah menjalani tonsilektomi pada saat berusia 6 tahun.


Pada saat SMP pernah dirawat karena sakit DBD (Demam Berdarah Dengue)
dan Demam Typhoid.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. MASA PRENATAL DAN PERINATAL

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama


kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan.

B. MASA KANAK-KANAK AWAL (0-3 TAHUN)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan


usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.

6 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

C. KANAK-KANAK PERTENGAHAN (4-11 TAHUN)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.


Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya.
Saat Pada saat anak-anak, pasien merupakan pribadi yang aktif dan ceria. Sering
mengikuti lomba dan acara di sekolah. Pasien dapat bergaul dengan teman
seusianya secara normal. Pasien mengaku pertama kali jatuh hati dengan
seorang wanita saat ia duduk di bangku sekolah dasar.

D. MASA KANAK-KANAK AKHIR (PUBERTAS REMAJA)

Pasien cukup banyak teman di sekolah, suka bersosialisasi dan mengenal


lingkungan baru. Namun pasien tidak memiliki sahabat baik diantara semua
teman-temannya. Pasien cukup aktif dan selalu menjadi juara kelas.

E. RIWAYAT MASA DEWASA

1. Riwayat Pendidikan

Pada saat SMA pasien mengaku bersekolah di Sekolah Menengah


Kejuruan Farmasi di Bogor selama 3 tahun. Setelah lulus Ujian Nasional, pasien
terpilih sebagai dua orang perwakilan dari kelas unggulan untuk kerja di
perusahaan Novel di bidang farmasi. Namun saat itu pasien memutuskan untuk
berkuliah. Mencoba masuk di Universitas Padjajaran, namun tidak diterima.
Pasien mengatakan salah satu faktor tidak diterima di UNPAD karena mengurus
semuanya sendiri. Selanjutnya pasien mencoba daftar di Universitas Islam
Indonesia dengan perantaraan sekolahnya dan akhirnya pasien lolos masuk
sebagai mahasiwa farmasi UII pada bulan Oktober 2013.

2. Riwayat Pekerjaan

Menjalani PKL (Praktek Kerja Lapangan) pada saat kelas sebelas


menjadi karyawan magang di RSUD Cisarua, Bogor. PKL di instalasi farmasi

7 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

selama satu tahun. Rolling di bagian gudang, racik obat, layanan resep, membuat
etiket, serta meng-input data pasien.

3. Riwayat Pernikahan

Pasien belum pernah menikah sebelumnya.

4. Pasien Riwayat Agama

Pasien memeluk agama islam sejak kecil. Pasien jarang melakukan


shalat lima waktu sewaktu di rumah. Namun semenjak pulang ke rumah dari
Jogja pasien tidak lagi menjalani shalat dan baru kembali menjalani shalat lima
waktu dan baca al-quran sejak dirawat di RSKJ Dharma Graha.

5. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengaku belum pernah berhubungan sex. Jika pasien sedang


tertarik dengan lawan jenis nya, sikapnya cenderung menjadi pendiam, karena
merasa bingung dan takut dinilai salah oleh orang tersebut.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Tidak pernah ditemukan adanya riwayat pelanggran hukum.

7. Aktivitas Sosial

Pasien mengaku memiliki banyak teman dan tidak terdapat kesulitan


untuk bergaul dengan orang lain. Suka dengan suasana dan lingkungan baru.
Namun sejak kembali dari Jogja, pasien cenderung diam dan menarik dirinya
dari lingkungan sekitar.

8 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

8. Riwayat Keluarga

GENOGRAM

KETERANGAN:

Wanita pasien, laki-laki yang mengalami gangguan jiwa

Laki-laki saudara wanita yang meninggal

9. Situasi Kehidupan Sekarang

Sebelum berpisah dengan keluarganya, pasien tinggal satu rumah dengan


ayah, ibu, dan adik perempuannya. Adik perempuan pasien menderita
hidrosefalus sejak kecil. Oleh sebab itu adiknya bersekolah di Sekolah Luar
Biasa dan masih menjalani fisioterapi hingga saat ini. Pasien sehari-hari
menghabiskan waktunya di kamar, mendengarkan musik, bermain laptop, dan
terkadang bermain dengan adiknya. Biaya pengobatan saat ini ditanggung oleh

9 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

ayah kandung pasien. Keluarga adalah faktor terapi utama bagi pasien dan
menjadi motivator untuk terus berjuang agar bisa cepat kembali seperti semula.

10. Persepsi Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien tidak sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya, namun


pasien sadar bahwa saat ini dia berada di RS karena sedang dalam masa
perawatan karena belakangan ini suka marah-marah di rumah. Menurut pasien
RS ini merupakan RS umum yang menerima semua pasien dengan berbagai
macam penyakit, seperti penyakit empedu, penyakit hati, penyakit ginjal,
penyakit jiwa, dan lainnya. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan
dan penghuni RS yang lain.

11. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-Nilai

Pada saat ini pasien ingin cepat kembali ke rumah. Pasien mengaku
setelah pulang dari RSKJ Dharma Graha, belum ingin melanjutkan kuliahnya
dan memilih untuk membantu kedua orang tuanya di rumah membuka sebuah
usaha bersama orang tuanya. Pasien memiliki cita-cita menjadi seorang dokter
dan ingin menjadi seorang pengusaha sejak kecil. Kerena keterbatasan biaya,
pasien memilih untuk mengambil jurusan farmasi yang masih berhubungan
dengan kedokteran. Pasien menggambarkan dirinya sebagai pohon, karena
ketika semakin tinggi pohon, anginnya semakin kencang. Pasien mengatakan
semakin baik seseorang, semakin banyak orang yang tidak suka.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang pria berusia 19 tahun. Tampak sehat. Penampilan sesuai


usianya, perawakan sedang dengan tinggi badan 170 cm, berkulit sawo matang,

10 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

rambut hitam pendek. Cara berpakaian seadanya, menggunakan kaos oblong


berwarna merah, dengan celana jeans selutut.

2. Kesadaran

Tidak terdapat kesadaran yang berkabut. Proses pikir teratur. Tidak


terdapat gangguan orientasi. Memiliki daya ingat dan konsentrasi yang baik.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa sesekali terdapat kontak


mata. Pasien sering terlihat duduk di kursi pojok pendopo dan kadang terlihat
menundukan kepala, tidak terdapat perlambatan aktivitas psikomotor.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa tenang, kooperatif, bersahabat, tidak


bersikap defensif.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : eutimik

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : appropriate

C. BICARA

Pembicaraan spontan, volume suara sedang dengan artikulasi jelas.

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi audiotorik : tidak ada

2. Halusinasi visual : tidak ada

11 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

E. PIKIRAN

1. Proses pikir :

Arus pikiran :

Produktivitas : cukup

kontinuitas pikiran : cukup

hendaya berbahasa : tidak ada

2. Bentuk pikir :
Normal, tidak ada kelainan.

3. Isi pikir :

Waham kejar (merasa ada yang mengikuti dirinya karena ada yang tidak suka
jika pasien berbuat baik)

Waham rujukan (melihat kode-kode tertentu yang dilakukan oleh orang lain dan
menuju kepada dirinya, merasa temannya membicarakan dirinya).

F. SENSORI DAN KOGNITIF

Taraf kesadaran dan kesiagaan

Compos mentis, kesiagaan baik

Orientasi :

o Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam, mengetahui


kapan serta tanggal, bulan, dan tahun pasien dirawat di RSKJ Dharma
Graha.

o Tempat: baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat.

12 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

o Orang : baik, pasien mengenali pasien-pasien yang ada di RS, terutama


teman-teman sekamarnya.

Daya Ingat :

o Jangka panjang : baik. Pasien dapat menceritakan apa yang terjadi


semasa SMP dan SMA. Masih dapat mengingat sebagian dari masa
kanak-kanaknya.

o Jangka sedang : baik, pasien masih mengingat kegiatan yang dilakukan


1-2 bulan yang lalu. Pasien juga mengingat hal apa yang terjadi sebelum
dirawat di RSKJ Dharma Graha.

o Jangka pendek : baik, pasien disuru untuk menyebutkan tiga benda yang
diberitahukan oleh pemeriksa. Setelah sepuluh menit kemudian, pasien
bisa menyebutkan kembali tiga benda tersebut dengan cepat dan benar.

o Jangka segera : baik, dapat mengulang 6 angka yang baru saja diucapkan
oleh pemeriksa

Konsentrasi dan Perhatian

Baik, dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya (hingga 7


kali pengurangan), dapat menghitung perkalian dalam jumlah besar.

Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan tertera di buku, dapat menceritakan isi dari
sebuah buku novel yang diberikan oleh pemeriksa, serta dapat menuliskan nama
account twitter dan facebook miliknya.

Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menggambar dan menempatkan angka-angka di jam secara


benar.

13 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

Pikiran abstrak:

Baik, karena pasien dapat mengartikan peribahasa air susu dibalas dengan air
tuba, tong kosong nyaring bunyinya dengan benar.

Intelegensi dan kemampuan informasi

Baik, karena pasien dapat menyebutkan nama ibukota Argentina, nama presiden
Indonesia, bahasa latin dari akar, daun, dan temulawak. Pasien juga dapat
menyebutkan beberapa nama obat dan penggolongan obat-obatan.

G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan berperilaku


lembut dan sopan.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Realita :

o Discriminitive insight : terganggu

o Discriminative judgement : terganggu

o Kesadaran : compos mentis

2. Tilikan

Insight terganggu, insight derajat 1, pasien menyangkal mempunyai penyakit


psikiatri. Pasien hanya mengetahui karena sering marah-marah di rumah adalah salah
satu faktor yang membuat dirinya dirawat di RSKJ Dharma Graha.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS

Secara umum pasien dapat dipercaya.

14 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan gizi : baik

Nadi : 92x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Berat badan : 63 kg

Tinggi badan : 170 cm (IMT: 21,79 = normal)

Suhu tubuh : normal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam pendek


tidak mudah dicabut

Mata : sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak


langsung dextra dan sinistra +/+

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut : bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak terdapat sariawan

Jantung :

15 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat


angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru :

o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :

o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka

o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

o Perkusi : timpani pada keempat kuadran

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Extremitas : edema (-), deformitas (-)

C. STATUS NEUROLOGIS

Tanda rangsang meningeal : (-)

Peningkatan TIK : (-)

Nervus cranialis : dalam batas normal

16 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik : baik

Motorik : baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis : -/-

Refleks fisiologis : +/+

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 19 tahun, agama Islam, suku bangsa
Jawa, belum menikah. Pendidikan terakhir SMA. Pertama kali pasien menunjukan
gejala gangguan mental pada tahun 2014. Pada tanggal 15 April 2014, pasien dirawat
di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong yang disebabkan karena pasien menunjukan
gejala agresif, emosi yang meledak-ledak sampai memecahkan kaca, merusak meja
belajar, menarik diri dari lingkungan, dan tidak mau berkomunikasi.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan gejala-gejala


bermakna :

Selama wawancara, pengamatan sehari-hari, dan pemeriksaan status mental


didapatkan perempuan berpenampilan seadanya dengan kaos oblong, celana selutut,
rambut hitam pendek. Pembicaraan pasien, volume sedang, artikulasi jelas, isi
pembicaraan dapat dimengerti. Proses pikir normal disertai afek terbatas dan mood
eutimik Isi pikir pasien terdapat adanya waham kejar dan waham rujukan. Pasien suka
duduk sendiri di kursi paling ujung di pendopo. Tidak terdapat perlambatan dalam
aktivitas motorik dan patuh mengikuti kegiatan RS. Daya ingat jangka panjang,
kemampuan visuospasial, berpikir abstrak, inteligensi dan kemampuan informasi baik.

17 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

VII. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang
secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pendidikan
dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik


dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :

AKSIS I (Gangguan Mental):

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien, yaitu :

adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

lingkungan (keluarga) mengeluh

adanya gejala psikosis (waham)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS.

II. Berdasarkan :

Kesadaran : compos mentis

Orientasi : baik

Tidak terdapat kelainan organik yang dikaitkan dengan gangguan jiwa atau dasar
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif.

Maka dapat disimpulkan pasien menderita suatu PSIKOSIS NON ORGANIK

18 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapatkan dari anamnesa dan pemeriksaan
status mental, didapatkan :

Afek terbatas, mood eutimik

Berlangsung lebih dari 1 bulan namun kurang dari 6 bulan.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA


PARANOID.

IV. Berdasarkan adanya :

Kriteria umum skizofrenia terpenuhi


Afek terbatas
Waham ada dan menonjol

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita karena diketahui adanya gejala
psikosis yang berlangsung lebih dari 1 bulan.

AKSIS II (Gangguan Kepribadian):

Berdasarkan anamnesa tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna
untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis
untuk aksis II.

AKSIS III (Kondisi Medik Umum):

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan bahwa


pasien tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.

AKSIS IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan):

Mengikuti kegiatan mahasiwa MENWA (Resimen Mahasiswa) selama 5 bulan.

AKSIS V (Penilaian Fungsi Secara Global):

Menurut PPDGJ III dinilai Global Assesment of Functioning Scale untuk saat
ini dan dalam satu tahun terakhir adalah 70-61 dimana terdapat gejala ringan, misalnya
19 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

mood yang depresif atau beberapa kesulitan dalam fungsi sosial atau pendidikan, namun
secara umum dapat berfungsi dengan baik.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.1 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : mengikuti MENWA (Resimen Mahasiswa)

Aksis V : GAF adalah 80-71

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : tidak ada masalah organobiologik

2. Psikologik :

Gangguan persepsi : halusinasi audiotorik

Proses pikir : inkoheren

Isi pikir : waham rujukan, waham kejar

Pembicaraan : miskin isi pembicaraan

Mood dan afek : eutimik, afek terbatas

Tilikan : derajat 1

3. Lingkungan dan Sosioekonomi : pasien dapat mengikuti kegiatan di RS namun

20 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

harus dimotivasi terlebih dahulu, jarang


berkomunikasi dengan pasien lainnya. Saat ini
pasien dari segi ekonomi tidak mempunyai
penghasilan, kehidupan dibiayai oleh ayah
kandung pasien.

X. RENCANA TATALAKSANA

A. PSIKOFARMAKA

Antipsikotik atipikal : risperidone 2 x 2 mg / hari

B. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Pengawasan minum obat, agar gejala dan keluhan berkurang

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi


kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan


aktivitas seoptimal mungkin

2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang


penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam
kepatuhan pengobatan pasien. Harus perlahan-lahan, tidak boleh memaksa.

Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian


yang diadakan. Atau mengikutsertakan pasien dalam suatu perlombaan.

C. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Anjuran monitor tekanan darah rutin


21 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014


[LAPORAN KASUS PSIKIATRI] Lisa Kurniadi 406138129

Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):

o Fungsi ginjal: ureum, kreatinin

o Fungsi hati: SGOT, SGPT

o Pemeriksaan darah perifer lengkap

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

22 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RS Dharma Graha

Periode 28 April-31 Mei 2014