Anda di halaman 1dari 4

Patofisiologi Gagal Jantung

Kondisi patofisiologis yang menyebabkan terjadinya gagal jantung sangat rumit,


terlepas dari faktor pencetusnya. Terdapat mekanisme kompensasi di seluruh tahapan susunan
tubuh: mulai dari subseluler hingga interaksi antarorgan. Ketika kemampuan adaptasi ini
bekerja berlebihan maka akan terjadi kondisi gagal jantung.

Adaptasi
Yang termasuk paling penting dari berbagai adaptasi yang berlangsung adalah hal-hal berikut:
Mekanisme Frank-Starling, yang menyatakan bahwa peningkatan preload membantu
membantu mempertahankan kinerja jantung.
Perubahan pada regenerasi dan kematian myosit.
Hipertrofi myokard dengan atau tanpa disertai dilatasi ruang jantung, yang akan
menyebabkan penambahan massa jaringan kontraktil.
Aktivasi sistem neurohumoral.
Pelepasa norepinefrin oleh saraf adrenergik jantung penambah kontraktilitas myokard dan
melibatkan aktivasi renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS), sympathetic nervous
system (SNS), serta berbagai penyesuaian neurohumoral lainnya yang berperan dalam
pengaturan tekanan arteri dan perfusi dan organ vital.
Pada kejadian gagal jantung, mekanisme adaptif yang terbatas yang seharusnya cukup
untuk mempertahankan kinerja kontraktil jantung pada kondisi normal akan menjadi
maladaptif ketika mencoba mempertahankan kinerja jantung tersebut. Respon myokard utama
terhadap peningkatan tekanan kronis pada dinding adalah hipertrofi, apoptosis, dan regenerasi
myosit. Proses ini kemudian akan menjadi remodeling jantung yang umumnya bersifat
eksentris. Gagasan menurunkan tegangan dinding jantung untuk memperlambat proses
remodeling telah banyak dilakukan untuk mengobati pasien dengan gagal jantung. Penurunan
cardiac output (CO) yang terjadi akibat kerusakan menjadi pencetus dari serangkaian
kekacauan proses hemodinamik dan neurohormonal yang akan mengakibatkan aktivasi sistem
neuroendokrin, terutama sistem adrenergik yang disebutkan sebelumnya dan RAAS.
Pelepasan epinefrin dan norepinefrin, beserta zat-zat vasoaktif endothelin-1 (ET-1) dan
vasopresin, akan menyebakan vasokonstriksi, yang meningkatan kalsium afterload, melalui
pengingkatan cyclic adenosine monophosphate (cAMP), menyebabkan peningkatan masuknya
kalsium sistolik. Peningkatan masuknya kalsium ke dalam myosit memperkuat kontraktilitas
dan merusak relaksasi myokardium (lusitropi). Kalsium yang berlebih akan memicu aritmia
dan dapat mengakibatkan kematian mendadak. Peningkatan kontraktilitas myokardium dan
afterload (inotropi) dan kerusakan lusitropi myocardium akan mengakibatkan peningkatan
konsumsi energi myokardium dan berujung pada penurunan CO. Meningkatnya penggunaan
energi akan berakibat pada apoptosis sel myokardium, gagal jantung, dan penurunan CO yang
lebih banyak, dan terus-menerus memicu siklus peningkatan stimulasi neurohumoral dan
respon hemodinamik dan myokardium yang semakin memperburuk kondisi.
Selain dari itu, aktivasi RAAS memicu retensi garam dan air, yang berakibat pada
peningkatan preload dan peningkatan penggunaan energi myokardium lebih banyak lagi.
Peningkatan renin, yang dimediasi oleh penurunan regangan arteriol aferen glomerulus,
mengurangi pengiriman ion klorida ke makula densa dan meningkatkan aktivitas -adrenergik
sebagai respon terhadap penurunan CO. Hal ini akan meningkatkan kadar agiotensin II (Ang
II) dan aldosteron, sehingga menstimulasi pelepasa aldosteron. Ang II, bersama dengan ET-1,
merupakan dua faktor penting untuk mempertahankan homeostasis intravaskuler yang
diperantarai oleh vasokonstriksi dan retensi garam dan air yang dipicu aldosteron.
Gagasan bahwa jantung merupakan organ yang dapat memperbaharui dirinya sendiri
sedang dalam tahap perkembangan. Pemikiran baru terhadap biologi dari myosit ini telah
menciptakan lapang penelitian yang baru dengan tujuan utama mengarah pada peningkatan
regenerasi myokardium. Laju pergantian myosit telah terbukti meningkat pada saat terjadinya
beban patologis. Pada kasus gagal jantung, mekanisme pergantian ini dikalahkan dengan laju
hilangnya myosit yang jauh lebih cepat. Ketidakseimbangan hipertrofi dan kematian terhadap
regenerasi sel merupakan masalah utama yang mendasari terjadinya remodelling dan gagal
jantung.

Ang II
Penelitian menunjukkan bahwa produksi lokal Ang II pada jantung (yang bekerja
menurunkan lusitropi, meningkatkan inotropi, dan meningkatkan afterload) memicu
peningkatan konsumsi energi myocardium. Ang II juga diketahui secara in vivo maupun in
vitro dapat meningkatkan laju apoptosis myosit. Oleh karena itu, dikatakan bahwa Ang II
memiliki peran yang serupa dengan norepinefrin dalam terjadinya gagal jantung.
Ang II memperantarai hipertrofi seluler myokardium dan dapat menyebabkan
hilangnya fungsi myokardium secara bertahap. Faktor-faktor neurohumoral di atas dapat
menyebabkan hipertrofi myosit dan fibrosis interstisial, yang berakibat pada peningkatan
volume myokardium dan massa myokardium, juga hilangnya myosit.

Remodeling Myosit dan Myokardium


Pada gagal jantung, peningkatan volume mokardium ditandai dengan myosit yang
cenderung berukuran lebih besar pada akhir siklus kehidupannya. Seiring dengan berkurangnya
myosit, terdapat penambahan beban pada myokardium yang lain, dan kondisi yang tidak
menguntungkan ini disampaikan pada sel progenitor yang berperan menggantikan myosit yang
hilang. Sel-sel progenitor menjadi semakin tidak efektif seiring dengan perburukan proses
patologisnya dan kegagalan fungsi myokardium terjadi semakin cepat. Hal-hal ini, terutama
peningkatan volume dan massa myokardium, yang disertai hilangnya myosit, merupakan tanda
terjadinya remodelin myokardium. Proses remodeling ini memicu terjadinya mekanisme
adaptif awal, seperti penambahan stroke volume (Frank-Starling mechanism) dan penurunan
beban dinding jantung (Laplaces law), yang kemudian dapat berlanjut menjadi mekanisme
maladaptif seperti peningkatan kebutuhan oksigen myokardium, iskemia myokardium,
gangguan kontraktilitas, dan artimogenesis.
Seiring dengan perburukan gagal jantung, akan terjadi penurunan relatif dari pengaruh
counterregulatory dari vasodilator endogen, yang meliputi: nitric oxide (NO), prostaglandin
(PG), bradikinin (BK), atrial natriuretic peptide (ANP), dan B-type natriuretic peptide (BNP).
Penurunan ini terjadi secara bersamaan dengan peningkatan zat-zat vasokonstriktor dari sistem
RAAS dan adrenergik, yang menyebabkan vasokonstriksi. Hal ni menyebabkan proliferasi
seluler, remodelin myokardium, dan antinatriuresis, dengan total cairan tubuh berlebih dan
memperburuk gejala-gejala gagal jantung.

Gagal jantung sistolik dan diastolik


Gagal jantung sistolik maupun diastolik masing-masing bermanifestasi sebagai
penurunan stroke volume. Hal ini menyebabkan aktivasi barorefleks dan kemorefleks perifer
maupun sentral akan meningkatkan aktivitas saraf simpatis.
Meskipun terdapat kesamaan respon neurohormonal terhadap penurunan stroke volume,
proses-proses yang diperantarai secara neurohormonal umumnya terjadi pada penderita gagal
jantung sistolik. Peningkatan noephinefrin plasma terkait langsung dengan derajat disfungsi
jantung dan memiliki nilai prognosis yang signifikan. Selain norepinefrin beracun bagi sel
myosit jantung, norepinefrin juga berperan dalam terjadinya berbagai abnormalitas transduksi
sinyal, seperti down-regulation reseptor 1-adrenergik, uncoupling reseptor 2-adrenergik, dan
peningkatan aktivitas dari inhibitor protein-G. Perubahan-perubahan pada reseptor 1-
adrenergik menyebabkan overekspresi dan hipertrofi myokardium.

ANP dan BNP


ANP dan BNP merupakan peptida yang dihasilkan secara endogen dan diaktivasi
seiring dengan pembesaran volume/tekanan atrium dan ventrikel. ANP dan BNP dikeluarkan
dari kedua atrium dan ventrikel, yang meningkatkan vasodilatasi dan natriuresis. Pengaruh
hemodinamik dari kedua zat ini diperantarai penurunan ventricular filling pressure, yang
diakibatkan penurunan preload dan afterload ventrikel. BNP menyebabkan vasodilasi arteriol
selektif dan menghambat reabsorpsi natrium di tubulus contortus proximal. BNP juga
menghambat pengeluaran renin dan aldosterone, yang berarti penghambatan aktivasi
adrenergik. ANP dan BNP meningkat pada gagal jantung kronis, dan BNP memiliki pengaruh
diagnostik, terapetik, dan prognostik yang signifikan.
Sistem vasoaktif lainnya
Sistem-sistem vasoaktif lainnya yang memegang peranan penting dalam patgenesis
gagal jantung meliputi sistem reseptor ET, adenosin, vasopresin, dan tumor necrosis factor-
alpha (TNF-). ET merupakan zat yang diproduksi endotelium vaskuler, berperan dalam
pengaturan fungsi myokardium, tonus vaskuler, dan tahanan perifer pada gagal jatung.
Peningkatan kadar ET-1 terkait erat dengan tingkat keparahan gagal jantung. ET-1 merupakan
vasokonstriktor kuat yang dapat menyebabkan vasokonstriksi berlebih pada vaskulatur ginjal,
menurunkan aliran plasma darah, glomerular filtration rate (GFR), dan ekskresi natrium.
TNF- terkait dengan berbagai respon infeksi dan inflamasi. Terdapat peningkatan
kadar TNF- pada gagal jantung dan peningkatan ini berhubungan dengan derajat disfungsi
myokardium. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa produksi lokal TNF- bersifat toksik
pada myokardium yang dapat memperburuk fungsi sistolik dan diastoliknya.
Pada individu dengan disfungsi sistolik, respon neurohormonal terhadap penurunan
stroke volume menyebabkan perbaikan tekanan darah sistolik dan perfusi jaringan untuk
sementara waktu. Namun, pada umumnya, dikatakan bahwa respon-respon ini memperburuk
disfungsi myokardium dalam jangka panjang.