KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala

limpahan rahmatnya serta karunianya, sehingga syukur Alhamdulillah
penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul Gambaran CT-Scan
Tumor Jinak Tulang. Referat ini disusun sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan kepaniteraan klinik bagian Radiologi di RSUD Cilegon.
Penulis menyadari bahwa referat ini dapat terselesaikan berkat bantuan
dari berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat para konsulen
bagian Radiologi yaitu dr. Kesuma Mulya Sp.Rad, atas keluangan waktu
dan bimbingan yang telah diberikan, serta kepada teman sesama
kepaniteraan klinik bagian radiologi dan staf bagian radiologi yang selalu
mendukung, memberi saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik
sehingga dapat terselesaikannya referat ini.
Penulis menyadari bahwa dalam menyusun referat ini masih memiliki
banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat terbuka untuk menerima
segala kritik dan saran yang diberikan demi kesempurnaan referat ini.
Akhirnya semoga referat ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak dan
setiap pembaca pada umumnya. Amin.
Cilegon,
September 2017

Penyusun
 PENDAHULUAN

Istilah tumor sering digunakan sebagai pengganti istilah neoplasma,

walaupun sebenarnya kurang tepat, karena tumor hanya berarti benjolan.
Sedangkan neoplasma adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana
sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Insiden neoplasma tulang bila
dibandingkan dengan neoplasma jaringan lain adalah jarang.

Neoplasma dapat bersifat jinak atau ganas. Dikatakan ganas bila

neoplasmanya mempunyai kemampuan untuk mengadakan anak sebar (metastase)
ke tempat atau organ lain dan disebut juga dengan istilah kanker. Neoplasma jinak
tidak dapat mengadakan anak sebar ke tempat atau organ lain. Neoplasma tulang
primer merupakan neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jaringan
tulang sendiri, sedangkan neoplasma tulang sekunder merupakan anak sebar
neoplasma ganas organ bukan tulang ke tulang.

Dari seluruh tumor tulang primer, 65,8 % bersifat jinak dan 34,2 % bersifat ganas.
Ini berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas.
Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama. Tumor
jinak primer tulang yang paling sering ditemukan adalah osteoma (39,3%),
osteokondroma (32,5%), kondroma (9,8%) dan sisanya oleh tumor tulang jinak
yang lain.
1. TULANG

Tulang adalah organ vital yang berfungsi utnuk gerak pasif, proteksi
alat-alat di dalam tubuh, pembentuk tubuh, metabolisme kalsium dan mineral,
dan organ hemopoetik. Sebagaimana jaringan pengikat lainnya, tulang terdiri
dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen
dan protein non-kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari osteoblas, oisteosit,
dan osteoklas.

Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan

proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteosid melalui suatu proses
yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid,
osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang
peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks
tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan
demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator
yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang
atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. Osteosit adalah sel-sel tulang
dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi
melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang
memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti
osteoblas dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan
enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang
melarutkan mineral tulan90g sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam
aliran darah.
1.1 DEFINISI

Tumor tulang merupakan kelainan pada tulang yang bersifat neoplastik.

Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap
pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma.

Tumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel

tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering
digunakan Tumor Tulang, yaitu pertumbuhan abnormal pada tulang yang
bisa jinak atau ganas.

Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat
primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari
metastasis (infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang.
1. Tumor Jinak (Benign)
Tumor jinak (benign) tidak menyerang dan menghancurkan tissue
(sekumpulan sel terinterkoneksi yang membentuk fungsi serupa dalam
suatu organisme) yang berdekatan, tetapi mampu tumbuh membesar secara
lokal. Biasanya setelah dilakukan operasi pengangkatan (tumor jinak),
tumor jenis ini tidak akan muncul lagi.
 2. Tumor Ganas (Malignant)
Tumor jenis ini lebih dikenal dengan istilah Kanker, yang memiliki
potensi untuk menyerang dan merusak tissue yang berdekatan, baik
dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau
menyebabkan terjadinya metastasis (migrasi sel ke tempat yang jauh).

Tabel insidens tumor jinak dan tumor ganas primer pada tulang
Tumor Jinak Tumor Ganas
Jenis Insidens Jenis Insidens
Osteoma 39,3% Osteogenik sarkoma 48,8%
Osteokondroma 32,5% Giant cell tumor 17,5%
Kondroma 9,8% Kondrosarkoma 10%
Tumor jinak 18,4% Tumor ganas lainnya 23,7%
lainnya

1.2 KLASIFIKASI
Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel, antara lain:
A. Primer
1. Tumor asal jaringan tulang (Osteogenik)
Jinak: *Osteoma. Ganas: *Osteosarkoma.
Osteoid osteoma. Parosteal osteosarkoma.
Osteoblastoma jinak.
2. Tumor asal jaringan tulang rawan (Kondrogenik)
Jinak: *Kondroma. Ganas: *Kondrosarkoma.
*Osteokondroma. Kondrosarkoma juksta
Kondroblastoma jinak. kortikal.
Fibroma kondromiksoid.
3. Tumor asal jaringan ikat (Fibrogenik)
Jinak: Non Ossifying Fibroma. Ganas: Fibrosarkoma.
Lipoma. Liposarkoma.
Mesenkimoma ganas.
Sarkoma tak
berdiferensiasi.
4.Tumor asal sumsum tulang (mielogenik)
Ganas: Sarkoma Ewing.
Limfosarkoma tulang.
Retikulo sarkoma tulang.
Mieloma Multipel.
5. Tumor asal vaskuler
Jinak: Hemangioma. Ganas: Angiosarkoma.
Limfangioma.
Tumor glomus.
Intermediate: Hemangio-endotelioma.
Hemangio-perisitoma.
6. Tumor tulang lainnya
Jinak: *Giant cell tumor. Ganas: Kordoma.
Neurilemoma. Adamantinoma.
Neurofibroma.
 B. Sekunder/Metastatik
Tumor yang berasal dari organ lain yang menyebar ke tulang.
Contoh: tumor/kanker paru yang menyebar ke tulang, dimana sel-sel
tumornya menyerupai sel paru dan bukan merupakan sel tulang.
Yang termasuk dalam kategori tumor tulang sekunder adalah:
Tumor Metastatik.
Tumor yang berasal dari hasil penyebaran issue neoplasma yang
berdekatan.
Tumor yang merupakan hasil transformasi membahayakan dari luka
2. Tumor jinak pada tulang
2.1 Osteoma
Osteoma merupakan tumor jinak mesenkim osteoblas yang terdiri dari
diferensiasi jaringan tulang matur. Osteoma pada bagian kepala dan leher
sering ditemukan pada daerah frontal-etmoid. Pada tulang temporal, liang
telinga merupakan lokasi yang tersering, dan jarang pada daerah mastoid,
skuamous tulang temporal, telinga tengah.

Klinis:
Insiden osteoma 0,1-1 % dari seluruh tumor jinak tulang tengkorak.
Osteoma lebih sering terjadi pada wanita dengan insiden terbanyak pada
dekade kedua dan ketiga serta jarang sebelum usia pubertas
Osteoma sering tanpa gejala, tumbuh lambat dan dapat stabil dalam
beberapa tahun dan secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan
radiologi.

Lokasi: Osteoma dilaporkan terjadi di setiap bagian dari tulang temporal

termasuk di skuama, mastoid, liang telinga, kavum glenoid, telinga tengah,
tuba eustasius, apeks petrous dan prosesus stiloideus.

Etiologi:
Penyebab pasti osteoma belum diketahui, tetapi ada beberapa teori :
1. Teori perkembangan:
 Conheim, seperti yang dilaporkan Akamatsu mengatakan bahwa tumor
biasanya terbentuk di antara dua jaringan tulang yang berdekatan
dengan asal embrionik yang berbeda. Di antara dua tulang yang berbeda
ini terdapat sel embrionik yang terperangkap yang memicu proliferasi
tulang yang berlebihan.
2. Teori kongenital:
manifestasi klinis terjadi ketika pertumbuhan tulang meningkat dengan
adanya tulang embrionik misalnya pada saat pubertas.
3. Teori trauma:
Komplikasi dari trauma pada tulang temporal dapat menimbulkan
proses inflamasi pada tulang seperti periostitis, yang merangsang
pembentukan osteoma.
4. Teori infeksi:
Infeksi dapat memicu pertumbuhan osteoma dengan merangsang
proliferasi osteoblas pada garis mukoperiostium.
5. Teori hormonal:
Peningkatan aktifitas osteoblas periostium, dirangsang oleh mekanisme
endokrin
6. Faktor herediter

Gambar 1. Osteoma pada ct scan potongan coronal

 Gambar 2. Osteoma pada ct scan axial

Tampak lesi hiperdens pada os orbita, batas tegas.

2.2 Osteoid Osteoma

Osteoid Osteoma adalah tumor jinak osteoblastik berisi vaskular jaringan
osteoid dan area sklerotik tulang

KLINIS
Keluhan utama nyeri pada tulang yang bersangkutan. Nyeri bersifat
menetap yang tidak hilang oleh istirahat dan makin terasa pada malam
hari.
Nyeri bersifat ringan sampai hebat, ciri khasnya adalah nyeri dapat
hilang dengan pengobatan aspirin.
LOKASI
Dapat mengenai semua tulang, tetapi biasanya pada tulang panjang
seperti femur dan tibia.
 Gambar 3. Osteoid Osteoma pada xray
Tampak lesi lusen sirkuler kecil (nidus) di bawah kortek desertai lesi
sklerotik tebal disekelilingnya (reaksi peritoneal)

Gambar 4. Osteoid Osteoma pada ct scan.

Tampak lesi hipodens. Ukuran lesi tidak lebih dari 1-2cm
 Gambar 5. Osteoid Osteoma pada MRI potongan coronal

2.3 Osteokondroma/Osteocartilagenous Exostosis

Merupakan neoplasma tulang jinak yang paling sering didapat. Oleh
sebagian ahli dianggap bukan neoplasma, tetapi sebagai suatu hamartoma
(pertumbuhan baru, dimana sel-selnya dapat menjadi dewasa).
Osteokondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya
penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostoksis yang muncul dari
metasfisis, penonjolan tulang ini ditutupi oleh cartilago hialin. Tonjolan ini
menyebabkan suatu pembengkakan atau gumpalan dan mirip seperti kembang
kol (cauliflower appeareance). Tumor ini berasal dari komponen tulang
(osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit). Osteokondroma dapat
tumbuh secara soliter maupun multipel. Osteokondroma yang multipel bersifat
herediter (autosomal dominan) dan akan berhenti tumbuh dan
mengalami proses penulangan setelah dewasa. Oleh karena itu eksositosis
multipel ini tidak lagi disebut sebagai neoplasma.
Osteokondroma yang soliter berbeda dengan multipel karena akan
tumbuh terus walaupun penderita telah dewasa dan jenis ini dianggap sebagai
neoplasma. Kebanyakan osteokondroma adalah soliter tetapi lesi multipel
dapat berkembang pada individu dengan predisposisi genetik. Osteokondroma
biasanya mengenai tulang panjang, dan tulang yang sering terkena adalah
ujung distal femur (30%), ujung proksimal tibia(20%), dan humerus(2%).
Osteokondroma juga dapat mengenai tulang tangan dan kaki (10%) serta tulang
 pipih seperti pelvis(5%) dan scapula(4%) walaupun jarang. Osteokondroma
terdiri dari 2 tipe yaitu tipe bertangkai (pedunculated) dan tipe tidak
bertangkai(sesile). Tulang panjang yang terkena biasanya tipe bertangkai
sedangkan di pelvis tipe sesile.

PATOFISIOLOGI:
Tumor terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang (osteosit)
dan sel-sel tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan abnormal ini
awalnya hanya akan menimbulkan gambaran pembesaran tulang dengan korteks
dan spongiosa yang masih utuh. Jika tumor semakin membesar makan akan
tampak sebagai benjolan menyerupai bunga kol dengan komponen osteosit
sebagai batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Tumor akan
tumbuh dari metafisis, tetapi adanya pertumbuhan tulang yang semakin
memanjang maka makin lama tumor akan mengarah ke diafisis tulang.
Pertumbuhan ini membawa ke bentuk klasik coat hanger variasi dari
osteokondroma yang mengarah menjauhi sendi terdekat.

KLINIS:
Terdapat pada usia dewasa muda dengan keluhan adanya benjolan yang
tidak terasa sakit.
Tumor ini tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan secara
kebetulan, namun terabanya benjolan yang tumbuh dengan sangat lama
dan membesar. Bila tumor ini menekan jaringan saraf atau pembuluh
darah akan menimbulkan rasa sakit.
Dapat juga rasa sakit ditimbulkan oleh fraktur patologis pada tangkai
tumor, terutama pada bagian tangkai tipis. bila mengalami inflamasi pasien
dapat mengeluh bengkak dan sakit. Apabila timbul rasa sakit tanpa adanya
fraktur, bursitis, atau penekanan pada saraf dan tumor terus tumbuh setelah
lempeng epifisis menutup maka harus dicurigai adanya keganasan.
Osteokondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudoaneurisma terutama
pada a.poplitea dan a.femoralis disebabkan karena fraktur pada tangkai
tumor di daerah distal femur atau proximal tibia.
 Osteokondroma yang besar pada kolumna vertebralis dapat menyebabkan
angulasi kyfosis dan menimbulkan gejala spondylolitesis. Pada herediter
multipel exositosis keluhan dapat berupa massa yang multipel dan tidak
nyeri dekat persendian. Umumnya bilateral dan simetris.

LOKASI
Ditemukan pada bagian metafisis tulang panjang terutama pada bagian distal
femur, proksimal tibia dan proksimal humerus.

Gambar 6. Osteokondroma pada xray

Gambar 7. Osteokondroma pada ct-scan

 Gambar 8. Osteokondroma pada MRI
Pada radiologi bentuknya ada dua macam:
1. Bertangkai/ pedunculated
2. Mempunyai dasar yang lebar/ sessile
2.4 Kondroma(Enkondroma)
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari dalam rongga sumsum
tulang. Sebagian ahli menganggap tumor ini sebagai suatu hamartoma. Tumor
jinak ini didapat pada dewasa muda dan tidak mengakibatkan keluhan sakit.
Enkondromatosis adalah bentuk multipel dari enkondroma disebut juga
sebagai Olliers disease. Bila enkondromatosis disertai dengan adanya
multipel hemangioma di jaringan lunak disebut sebagai Mafucci Syndrome.
LOKASI
Tumor ini paling sering mengenai tulang-tulang tubuler kecil pada tangan dan
kaki, kadang-kadang juga pada tulang yang lebih besar.
 Gambar 9. Enkondroma pada plain x ray
Tampak lesi radiolusen dengan sedikit bercak bercak klasifikasi

Gambar 10. Enkondroma pada ct scan

Tampak lesi hipodens pada 1/3 distal digit III manus dextra

2.5 Kondroblastoma ( Codmans Tumor)

Tumor jinak yang jarang ditemukan, dan biasanya paling sering
menyerang anak laki-laki yang berusia remaja. Tumor ini secara unik
ditemukan di epifisis. Tempat yang paling sering terserang adalah tulang
humerus, femur dan tibia
GEJALA
seringkali berupa nyeri sendi yang timbul dari jaringan tulang rawan.
Perawatan:
 operasi kuret yang kemudia diisi dengan bone graft.

Gambar pada ct scan

Gambar pada ct scan

2.6 Giant Cell Tumor/Tumor Sel Raksasa/Osteoklastoma

Tulang tumor yang asalnya masih kontroversial, ada yang berpendapat
tumor ini berasal dari jaringan ikat, pendapat lain mengatakan tumor ini
asalnya dari sel osteoklas, tetapi ada juga yang berpendapat asal tumor ini
asalnya tidak diketahui. Tumor ini mempunyai sifat dan kecenderungan
untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga dikategorikan sebagai
suatu tumor ganas.
 Tumor sel raksasa menempati urutan kedua (17,5%) dari seluruh tumor
ganas tulang, terutama ditemukan pada umur 20-40 tahun dan jarang
sekali di bawah umur 20 tahun dan lebih sering pada wanita dari pada pria.

LOKASI
Didapat pada epifisis tulang panjang yang dapat meluas ke arah metafisis.
Tempat yang paling sering terjadi adalah proksimal tibia, distal femur dan
distal radius. Juga dapat ditemukan di pelvis dan sacrum.

KLINIS
Keluhan rasa nyeri yang terus bertambah serta pembengkakan pada bagian
tulang yang mengalami lesi, terutama pada lutut dan mungkin ditemukan
efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi.

Gambar 11. Giant Cell Tumor pada xray

Tampak daerah lusen dengan batas yang jelas dan memberikan kesan
multiokuler gambaran soap bubble.
 Giant Cell Tumor pada ct scan
Berguna untuk menentukan tulang yang masih intak untuk rencana biopsi
dn rencana operasi definitif

2.7 Aneurysmal Bone Cyst

Aneurisma Bone Cyst (ABC) adalah tumor jinak, biasanya muncul
sebelum kematangan dari tulang. Penyakit ini tidak pernah menjadi ganas.
ABC sering terjadi melibatkan daerah metafisis tulang panjang atau
vertebra. Penyakit ABC bisa tumbuh secara cepat dan muncul sangat
agresif, membedakan ABC dengan penyakit tumor primer ganas mungkin
akan sulit.
KLINIS
Paling banyak di dapat pada usia antara 10-20 tahun dengan keluhan
benjolan local yang sakit. Mungkin ada riwayat trauma.
LOKASI
Dapat mengenai setiap tulang, tetapi paling sering pada metafisis tulang-
ttulang panjang dan tulang vertebrae.
 Gambar 12 ABC pada xray

Gambaran ekspansi lesi yang radiolusen pada metafisis di distal kanan Os

tibia. Periosteum dan pinggir tulang tampak intak

Melalui pemeriksaan CT-Scan dapat digunakan untuk menilai lesi di

panggul atau tulang punggung dan lebih akurat dibanding radiografi.
Penggunaan CT-Scan memungkinkan kita untuk menilai secara cermat
keberadaan tepi periosteal tulang disekitar lesi. CT-Scan sering
menunjukkan tingkat cairan dalam lesi.

Gambar ABC pada ct scan

CT-Scan dari ABC pre surgery. Tampak lesi hipodens pada Os Talus
Kanan.

Pemeriksaan MRI lebih akurat lagi dibanding penilaian dengan CT-

Scan atau radiologi dari sejauh mana kista tulang aneurisma. MRI dapat
 memungkinkan kita mengetahui berapa banyak ekspansi dari jaringan dan
keterlibatan kecil dari lesi yang menekankan sejauh mana lesinya

Gambar ABC pada MRI

Pada ABC, tampak lesi fluid level pada distal Os tibia Kanan

2.8 Simple Bone Cyst/Solitary Bone Cyst/Unicameral Bone Cyst

Unicameral Bone Cyst (UBC) adalah lesi yang penyababnya tidak

diketahui yang menyerang pada dekade kedua kehidupan. Kista tulang ini
gejalanya asimptomatik dan terdapat fraktur. UBC adalah lesi jinak yang
terjadi selamamasa pertumbuhan. Penyakit ini menyerang metafisis atau
diafisis dari tulang panjang. UBC merupakan tumor jinak berlapis
membrane, berisi cairan pada lesi ditulang yang berkembang mulai dari
masa kanak-kanak dan mulai tampak padasaat usia mulai dewasa. 80%
muncul di proksimal humerus dan femur.
 Gambar 13 UBC dengan fraktur pada xray

Gambar 14 UBC pada MRI

melalui MRI tampak cairan mengisi lesi seperti gambaran kista

KESIMPULAN
Tumor tulang merupakan kelainan pada tulang yang bersifat
neoplastik. Dengan istilah lain Tumor Tulang adalah pertumbuhan
abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.
Dari seluruh tumor tulang primer; 65,8% bersifat jinak dan 34,2%
bersifat ganas. Ini berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang
bersifat ganas. Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita
adalah sama.
Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel, yaitu: primer
(osteogenik, kondrogenik, fibrogenik, mielogenik, tumor asal vaskuler,
 tumor tulang lainnya) dan sekunder/metastatik (tumor yang berasal dari
organ lain yang menyebar ke tulang).
Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal,
yaitu: anamnesis, pemeriksaan klinik, pemeriksaan neurologis,
pemeriksaan radiologis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan
biopsi.

DAFTAR PUSTAKA
Behal SV. Evolution of An Aneurysmal Bone Cyst. Journal of Oral
Science, Panchkula, India 2011:529-532 accessed 9 sept 2017
http://www.radiologyassistant.nl/en/p4bc9b622f0885/bone-tumor-h-0.html
accessed 9 sept 2017
https://radiopaedia.org/articles/chondroblastoma
https://radiopaedia.org/articles/giant-cell-tumour-of-bone accessed 9 sept
2017
https://radiopaedia.org/articles/unicameral-bone-cyst-1 accessed 9 sept
2017
 https://radiopaedia.org/cases/non-ossifying-fibroma-distal-femur-1 accesse
d 9 sept 2017
http://www.scribd.com/doc/31348774/Tumor-Tulang accessed 9 sept
2017
http://www.scribd.com/doc/54186345/Neoplasma-Tulang accessed 9 sept
2017
http://www.tumorsurgery.org/tumor-education/bone-tumors/types-of-bone-
tumors/enchondroma.aspx accessed 9 sept 2017
Reproduced from Biermann S (ed): Orthopaedic Knowledge Update 3,
Musculoskeletal Tumors. Rosemont IL. American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 2013, pp. 133-146.
Reproduced from Lewis VO, Aboulafia AJ: Giant cell tumor of bone.
Orthopaedic Knowledge Online Journal 2011; 5(5). Accessed September
2017.