SKENARIO

Seorang laki-laki usia 55 tahun masuk Rumah Sakit Bahteramas, klien mengatakan
kurang lebih 1 minggu sebelum masuk RS klien mengalami sesak nafas, batuk
berdahak, sakit kepala, mudah lelah, dirumah klien membeli obat warung namun
beberapa hari meminum obat tersebut ternayata tidak ada perubahan. Saat pengkajian,
inspeksi pada dada nampak asimetris, frekuensi nafas cepat dan dangkal dengan
28x/menit, tampak retraksi interkosta,klien tampak batuk dan mengeluarkan sputum
kental berwarna kekuningan. Saat palpasi dilakukan taktil dan vocal fremitus dan
getaranya asimetris dan terasa lebih keras pada dada kiri dan kanan tidak teraba. Pada
saat perkusi terdapat bunyi redup dada kanan atas dan pada dada kiri bunyi terdengar,
saat aukultasi terdapat bunyi ronkhi dada kanan atas dan bunyi vesicular pada dada
kiri. Pemeriksaan lab BTA (+)

1. Identifikasi dan jelaskan kata sulit

2. Diagnosa medis ?
3. Patofisiologi dalam penyimpangan KDM
4. Diagnose keperawatan dan rencana intervensi
1. Kata sulit
Asimetris
Tidak seimbang
Retraksi interkosta
Retraksi interkosta terjadi ketika otot-otot antara tulang rusuk menarik
kedalam.
Taktil
Adalah perasaan adanya sentuhan dengan benda lain.
Vocal fremitus
Adalah vibrasi samar pada dinding dada saat klien bersuara.
Redup
Adalah suara perkusi jaringan yang lebih padat.
Bunyi Ronkhi
Adalah suara napas tambahan bernada rendah sehingga bersifat
sonor,terdengar tidak mengenakkan,terjadi pada saluran napas besar
seperti trakea bagian bawah dan bronkus utama.
Bunyi vesikuler
Suara napas vesicular terdengar di semua lapangan paru yang normal.
Pemeriksaan lab BTA (+)
Adalah pemeriksaan untuk mendeteksi bakteri yang tahan terhadap
asam.
Frekuensi napas
Adalah intensitas memasukkan atau mengeluarkan udara per
menit,dari dalam keluar tubuh.
2. Diagnose medis
TB PARU
Data penunjang :
- Pemeriksaan lab BTA (+)
 3. Patofisiologi dalam penyimpangan KDM
Patofisiologi Berdasarkan Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia
(TUBERCULOSIS)

Microbakterium Droplet ibfectioon Masuk lewat jalan nafas

tuberkulosa

Menempel pada paru

Keluar dari Dibersihkan oleh Menempel di jaringan paru

tracheobiochial mikrofag
bersama sekret
Terjadi proses peradangan

Sembuh tanpa
pengobatan
Pengeluaran zat pirogen Tumbuh dan berkembang
disitoplasma makrofag

Mempengaruhi
hipotalamus Sarang primer/afek
primer (focus ghon)

Mempengaruhi sel point

hipertermi

Komplek primer Limfangitis lokal Limfadinitis regional

Sembuh sendiri tanpa Sembuh dengan bekas

Menyebar keorgan lain (paru pengobatan fibrosis
lain, saluran pencerbaab,
tulang) melalui media
(percotinuitum ,hematogen,
limfogen)
 Radang tahunan Pertahanan primer tidak
dibronkus adekuat

Pembentukan tuberkel Kerusakan membran

Berkembang
alveolar
menghancurkan
jaringan ikat sekitar

Pembentukan sputum Menurunya permukaan

Bagian tengan nekrosis
berlebihan efek paru

Membentuk jaringan
Ketidakefektifan bersihan alveolus
keju
jalan nafas

Sekret keluar saat Alveolus mengalami

batuk konsolidasi & eksudasi

Batuk produktif (batuk Gangguan pertukaran

terus menerus) gas

Droplet infection Batuk berat

Distensi abdomen
Terhirup orang sehat

Mual, muntah
Resiko infeksi
Intake nutrisi kurang

Ketikseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhsn
tubuh
 4. Diagnose keperawatan dan rencana intervensi
a. Diagnose keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b,d bronkospasme
2) Gangguan pertukaran gas b,d kongesti paru,hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan curah jantung.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b,d
ketikadekuatan intake nutrisi,dyspnue
4) Resiko infeksi b,d organism purulen

b. Rencana intervensi

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI

O KRITERIA HASIL
Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
jalan nafas Respiratory Airway suction
Definisi : Keidakmampuan status : - Pastikan
untuk membresihkan segresi Ventilation kebutuhan
atau obstruksi dari saluran Respiratory oral/trakea
pernafasan untuk status : airway suctioning
mempertahankan kebrsihan patency - Auskultasi
jalan nafas. Kriteria Hasil : suara nafas
Batasan karakteristik : Mendemonstrasi sebelum dan
Tidak ada batu kan batuk sesudah
Suara napas tambahan efektif dan suara suctioning
Perubahan frekuensi sinosis dan - Informasikan
nafas dypsneu pada klien dan
Perubahan irama nafas (mampu keluarga
Sianosis mengeluarkan tentang
Kesulitan berbicara sputum, mampu suctioning
atau mengeluarkan bernafas dengan - Minta kklien
suara mudah. Tidak nafas dalam
ada pursed lips ) sebelum
Penururnan bunyi nafas
Menunjukan suction
Dispneu
jalan nafas yang dilakukan
Sputum dalam jumlah paten(klien tidak - Berikan O2
yang berlebihan
merasa tercekik, dengan
Bentuk yang tidak irama nafas, mengunakan
 efektif frekuensi nasal untuk
Orthopneu pernafasan memfasilitasi
Gelisah dalam rentang suksion
Mata terbuka lebar normal, tidak nasotrakeal
Faktor-faktor yang ada suara - Gunakan alat
berhubungan normal. Tidak yang steril
Lingkungan : ada suran setiap
- Perokok pasif abnormal) melakukan
- Menghisap asap Mempu tindakan
- Merokok mengidentifikasi - Anjurkan
Obstruksi jalan nafas dan mencengah pasien untuk
- Spasme jalan factor yang istirahat dan
nafas dapat napas dalam
- Mokus dalam menghambat setelah kateter
jumlah jalan nafas dikeluarkan
berlebihan dari
- Eksudat dalam nasotrakeal
jalan aveoli - Monitor status
- Materi asing oksingen
dalam jalan pasien
napas - Ajarkan
- Adanya jalan keluarga
nafas buatan nagaimana
- Sekresi cara
bertahan/sisa melakukan
rekresi sucsion
- Sekresi dalam - Hentikan
bronki suksion dan
Fisiologis : berikan
- Jalan nafas oksingen
alergik apabila pasien
- Asma menunjukan
- Penyakit paru bradikardi,
obstruktif peningkatan
kronik saturasi
- Hiperplasi O2,dll.
dinding bronkial Airway management
- Infeksi - Buka jalan
- Disfungsi nafas,gunsksn
neuromoskular teknik chin lift
atau jaw thrust
bila perlu
- Posisikn
pasien untuk
memaksimalk
an ventilasi
- Identifikasi
pasien
perlunya
pemasangan
alat nafas
buatan
- Pasang mayo
bila perlu
- Lakukan
fisioterapi
dada jika
perlu
- Keluarkan
secret dengan
batuk atau
suction
- Auskultasi
suran nafas,
catat adanya
suara
tambahan
- Lakukan
suction pada
mayo bila
perlu
- Berikan
bronkodilator
bila perlu
- Berikan
pelembab
udara kassa
basah NaCl
Lembab
- Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan
 - Monitor
respirasi dada
dan status O2
2 Gangguan pertukaran gas NOC NIC
Definisi : Kelebihan atau Respiratory Ariway Management
defisit pada oksigenasi dan / status : Gas - Buka jalan
atau eliminasi karbondioksida exchange napas,
pada membran alveola kapiler Respiratory gunakan
Batasan Karakteristik : status : teknik chin
pH darah arteri abnormal Ventilation lift, atau jaw,
pH arteri abnormal Vital sing status thrust bila
Pernapasan abnormal Kriteria Hasil : perlu
(mis; kecepatan, irama, Mendemonstrasi - Posisikan
kedalaman) kan peningkatan pasien untuk
Warna kulit abnormal ventilasi dan memaksimalka
(mis; pucat, kehitaman) oksigenasi yang n ventilasi
Konvusi adekuat - Identifikasi
Sianosis (pada neonatus Memelihara pasien
saja) kebersihan paru- perlunya
Penurunan paru dan bebas pemasangan
karbondioksida dari tanda-tanda alat jalan
Deaforosis disstres napas buatan
pernapasan - Pasang mayo
Dispnea
Mendemonstrasi bila perlu
Sakit kepala saat
kan batuk - Lakukan
bangun
efektif dan suara fisioterapi
Hiperkapnia napas yang dada bila perlu
Hipoksemia bersih, tidak ada - Keluarkan
Hipoksia sianosis dan sekret dengan
Iritabilitas dispneu (mampu batuk atau
Napas cuping hidung mengeluarkan suction
Gelisah sputum, mampu - Aktualisasi
Samnolen bernapas dengan suara napas,
Takikardia mudah, tidak catat adanya
Gangguan penglihatan ada pursed lips) suara
Faktor-faktor yang Tanda-tanda tambahan
berhubungan : vital dalam - Lakukan
Perubahan membran rentang normal suction pada
alveola-kapiler mayo
Ventilasi-perfusi - Berikan
bronkodilator
bila perlu
 - Berikan
pelembab
udara
- Atur intake
untuk cairan
mengoptimalk
an
keseimbangan
- Monitor
respirasi dan
status O2
Respiratory
Monitoring
- Monitor rata-
rata
kedalaman,
irama dan
usaha respirasi
- Catat
pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavikula
dan intercosta
- Monitor suara
napas, seperti
dengkur
- Monitor pola
napas :
Bradipnea,
Takipnea,
kussmaul,
Hiperfentilasi,
cheyen stokes,
biot
- Catat lokasi
trakea
- Monitor
kelelahan otot
 diafragma
(gerakan
paradoksis)
- Auskultasi
suara napas,
catat area
penurunan/tida
k adanya
ventilasi dan
suara
tambahan
- Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultas
i crakles dan
ronkhi pada
jalan napas
utama
- Auskultasi
suara paru
setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan nutrional status Nutrition
tubuh Definisi : asupan nutrisi nutrional status : management
tidak cukupuntuk memenuhi food and fluid kaji adanya
kebutuhan metabolic intake alergi
Batasan karakteristik : nutrional status : makanan
Kram abdomen nutrient intake kolaborasi
Nyeri abdomen weight control dengan ahli
Menghindari makanan kriteria hasil gizi untuk
Berat badan 20% atau adanya menentukan
lebih lebih dibawah penignkatan jumlah kalori
berat badan ideal berat badan dan nutrisi
Kerapuhan kapiler sesuai dengan yang
Diare tujuan dibuthkan
Kehilangan rambut berat badan pasien
berlebihan ideal sesuia anjurkan
Bising usus hiperaktif dengan tinggi pasien untuk
 Kurang makanan badan meningkatkan
Kurang informasi mampu intake Fe
Kurang minat pada mengidentifikasi anjurkan
makanan kebtuhan nutrisi pasien untuk
Penurunan berat badan tidak ada tanda- meningkatkan
dengan asupan tanda malnutrisi protein dan
makanan adekuat menunjukan vitamin C
Kesalahan konsepsi peningkatan berikan
Kesalahan informasi fungsi subtasinsi gula
Membrane mukosa pengecapan dari yakinkan diet
pucat menelan yang di
Ketidakmampuan tidak terjadi penurunan makanan
memakan makanan berat badan yang berarti megandung
Tonus otot menurun tinggi serat
untuk
Mengeluh asupan
mencegah
kurang dari RDA
konstipasi
(recommended daily
allowance ) berikan makan
yang terpilih (
Cepat kenyang setelah
sesudah
makan
dikonsultasi
Sariawan rongga mulut
dengan ahli
Steatorea gizi )
Kelemahan otot
ajarkan pasien
pengunyah
bagaimna
Kelemahan otot untuk membuat
menelan catatan
Faktor-faktor yang makanan
berhubungan : harian
faktor biologis monitor
faktor ekonomis jumlah nutrisi
ketidakmampuan untuk dan
mengabsorbsi nutria kandungan
ketidakmampuan untuk kalori
mencerna makanan berikan
keidakmampuan informasi
menelan makanan tentang
kebutuhan
nutrisi
kaji
kemampuan
pasien untuk
 mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition monitoring
BB pasien
dalam batas
normal
Monitor
adanya
penurunan
berat badan
Monitor tipe
dan jumlah
aktivitas yang
biasa
dilakukan
Monitor
interaksi anak
dan orang tua
selama makan
Monitor
lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan
dan tindakan
tidak selama
jam makan
Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor
kulit
Monitor mual
dan muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein,Hb,
dan Kadar Ht
Monitor
pertumbuhan
 dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan
dan
kekeringan
jaringan
konjugtiva
Monitor kalori
dan intake
nuntrisi
Catat adanya
edema,
hiperemik,hipe
rtonik papilla
lidah dan
cavitas oral.
Catat jika lidah
berwana
magenta,scarlet
4 Resiko infeksi NOC NIC
Definisi : Mengalami Imune status Infection control
peningkatan resiko terserang Knowledge : invection (control infeksi)
organisme patogenik control - Bersihkan
Faktor-fakrot resiko : Risk control lingkungan
Penyakit kronis Kriteria Hasil : setelah dipakai
- Diabetes Klien bebas dari tanda pasien lain
mellitus dan gejala infeksi - Pertahankan
- Obesitas Mendeskripsikan proses teknik isolasi
Pengetahuan yang tidak penularan penyakit, - Batasi
cukup untuk faktor yang pengunjung
menghindari pemajanan mempengaruhi bila perlu
pathogen penularan serta - Intriksikan
Pertahanan tubuh penatalaksanaannya pada
primer yang tidak Menunjukkan pengunjung
adekuat kemampuan untuk mencuci
- Gangguan untuk mencegah tangan saat
peristalsis timbulnya berkunjung
- Kerusakan infeksi dan setelah
integritas kulit Jumlah leukesit berkunjung
(pemasangan dalam batas meninggalkan
kateter normal pasien
 intarvena, Menunjukkan perilaku - Gunakan
invasi) hidup sehat sabun anti
- Perubahan mikrobia
sekresi pH untuk cuci
- Penurunan kerja tangan
siliaris - Cuci tangan
- Pecah ketuban setiap sebelum
dini dan sesudah
- Pecah ketuban tindakan
lama keperawatan
- Merokok - Gunakan baju,
- Stasis cairan sarung tangan
tubuh sebagai alat
- Trauma jaringan pelindung
(mis; imunitas - Pertahankan
didapat tidak lingkungan
adekuat, agen aseptic selama
farmaseutikal pemasangan
termaksud alat
imunosupresan, - Ganti letak IV
steroid, perifer dan
antibodimonokl line central
onal, dan dressing
imunomudolato sesuai dengan
r) petunjuk
- Supresi respon umum
inflamasi - Gunakan
Vaksinasi tidak adekuat kateter
Pemajanan terhadap intermiten
pathogen untuk
Lingkungan meningkat menurunkan
- Wabah infeksi
Prosedur invasip kandung
Malnutrisi kencing
- Tingkatkan
intake nutrisi
- Berikan terapi
antibiotic bila
perlu infeksion
protection
(proyeksi
terhadap
 infeksi)
- Monitor tanda
dan gejala
infeksi
sistemik dan
lokal
- Batasi
pengunjung
- Sering
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
- Pertahankan
teknik aspesis
pada pasien
yang berisiko
- Pertahankan
teknik isolasi
k/p
- Berikan
perawatan
kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase
- Inspeksi
kondisi
luka/insisi
bedah
- Dorong
masukan
nutrisi yang
cukup
- Dorong
masukan
cairan
- Dorong
istrahat
- Intruksikan
pada pasien
untuk minum
antibiotic
sesuai resep
- Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari
infeksi
- Laporkan
kecurigaan
infeksi
- Laporkan
kultur positif