PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh
area rumah sakiti, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja juga area
klinis.Rumah sakit memastikan adanya sistem yang kuat dan menjamin
terdapatnya sistem untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Hal ini
meliputi dua hal :

1. Identifikasi risiko proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama.adalah kegiatan

identifikasi yang dilakukan dengan cara proaktif mencari risiko
yang berpotensi menghalangi rumah sakit mencapai tujuan.Disebut mencari
karena risikonya belum muncul.
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko muncul dan
bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan

Buku Panduan ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :

1. Identifikasi resiko. Setiap unit diminta untuk mengidentifikasi risikonya

masing-masing, kemudian dikumpulkann menjadi satu dan menjadi
identifikasi rumah sakit.
2. Menilai dan mengevaluasi resiko/ analisa resiko.
3. Mengendalikan resiko
4. Mencatat risiko dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko
divisional
B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting mencakup seluruh area rumah sakit, termasuk seluruh area
pekerjaan, tempat kerja juga area klinis\
 2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting
mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat
kerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya
sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
C. Batasan Operasional.
1. Risiko : suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen risiko Manajemen risiko adalah identifikasi,klasifikasi dan
pengendalian proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas
dimana rumah sakit terlibat
3. Insiden Keselamatan Pasien : Inside keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut insiden adalah setuap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan,selanjutnya
disingkat KTD adalah insidenyang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian NyarisCedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC
adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejaduan Tidak Cedera,selanjutnya disingkat KTC
adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya
disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian sentinel: suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan
kematian atau cedera fisik atau psilologis serius atau resiko dari
padanya. Termasuk didalamnya (tetapi tidak terbatas pada) : kematian yang
 tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri):
kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan
dengan penyakit dasar pasien;pembedahan yang salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien, penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh
orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan
pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu system
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi pembelajaran.
10. Risiko sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian/tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul
dalam aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan
dan beratnya kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari
terpapar bahaya
12. Penilaian Risiko Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi memiliki paling
sedikit satu penilai risiko per divisi.
13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi
14. Eksternal :Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan besasal dari
Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Pelayanan
Kebijakan ini mencakup seluruh area Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap,termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit.
Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko
strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat
yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan risiko, Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap mengatur
kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit sebagai
berikut :
1. Tanggung jawab pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapka sistim yang handal dari pengendalian internal.
c. Menunjukkan risiko-risiko penting.
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak menghadapi
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan,pengendalian dan menyoroti
area kepada manajer instalasi/unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko
c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan, bagian yang
tidak lengkap, perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberu saran kepada penilai risiko kepala divisi dan pihak eksekutif
perihal manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan
dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh kepala divisi. Kepala Divisi harus
memastikan bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai
keterampilakerja, pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk
 mepada peran sebagai penilai risiko har rus memenuhi perannya.
Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan
peran tersebut dan mendapat persetujuan dari kepala divisi. Penilai risiko
bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri penilai pelatihan risiko dan pemutakhiran seperti yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form
Penilaian Risiko, mengidentifikasian seluruh risiko yang penting
terlebih dahulu dan memastikan bahwa Kepala Divisi mereka mengambil
perhatianterhadap risiko trsebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumn penilaian risiko
yang asli dan memberikan satu salinan kepada kepala divisiuntuk
disimpan dalam arsip divisi.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dngan jadwal waktu penyelsaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mreka tidak
memperoleh perhatianyang memadai mereka harus menghubungi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tanggung Jawab Kepala Divisi
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh
mendelegasikan tugas melakkukan penilaian risiko kepada
anggota tim yang telah pelatihan penilaian risiko untuk menilai.
b. Kepala divisi bertanggung jawab untuk :
Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau dan memutakhirkan.
Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan
bahwa mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai
risiko dan sesi pemutakhiran.
Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan .penilaian risiko.
Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko teridntifikasi sampai
pada tingkat terndah yang mungkin dicapai.
Melengkapi form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui
pemeringkatan matriks : menyatakan tindakan apa yang
diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat
terendah uang mungkin dicapai.
Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan
diperoleh.
Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah
pengendalian: pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah
pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah pengendalian :
apakah risiko memerlukan memerlukan masuk ke dalam daftar
 risiko/divisional/korporat/tinjauan tanggal).canakan
Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait)
Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan
untuk mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan
tindakan perbaikan yang direncanakan.
Kepala divisi harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai
risiko meninggalkan/tidak lagi memenuhi perannya,sehingga tim
manajemen mempunyai Tanggung jawab untuk memutakhirkan
data penilai risiko organisasi.
Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka
waktu yang sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.
Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko.
Berikut adalah yang disarankan Keadaan dimana rencana untuk
mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala Divisi,
atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko
akan di prioritaskan oleh direktur eksekutif..
6. Tanggung Jawab Karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk member informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf belum ditindaklanjuti,mereka harus
melaporkan,ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Alam rangka memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efe ktif , setiap
karyawan harus:
1. Menghadiri pelatihan sebagaimanatasan mereka ditentukan oleh atasan mereka
atau oleh organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib: induksi,
keselamatan kebakaran,memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal dan
lain-lain.
2. Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol,Dan
kebijakan yang berkatan dengan keselamatan personal dan lain-lain
3. Melaporkan xs cxx kepada atasan merekadan melengkapi form
insiden report dengan tepat
4. Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediaBABkan.
5. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko
6. Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian dan tindakan setelah penilaian
dilakukan.
7. Melaporkann dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal,
setiap perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian /kondisi kerja.

BAB III
TATA LAKSANA
A. Identifikasi Risiko Potensial
1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi interna (rapat departemen, audit,incident report,klaim, komplain)
b. Informasi eksternal(pedoman dari dari pemerintah,organisasi profesi,lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal.
2. Para kepala divis harus memperhatikan bahea mereka bertanggungjawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. al Ikan Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin dan menginformasikan kepada direktur
eksekutif jika terkendali.
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggung jawab mereka dan
memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi.
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staff.
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikas, terdapat
penilaian dan evaluasi yang memadai.
B. Penilaian dan evaluasi risiko
1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran
2).Pemeringkatan harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada ( contoh :
deteksi alarm kebbakran, pemeliharaan , kontrak protokol,pelatihan, dll.) dam
keefektifan kontrol tersebut (Bagaimana pemutakhiran pelatihan,kapan terakhir latihan
kebakaran terjadi).
2. Peringkatan memerlukan ketrampilan dan pengetahuan yang sesuai dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampsk/akibat dan menentukan suatu
skor risiko.
b. Menilai secara obyektif kemungkinan/peluang/frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor.
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko.
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap :
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih , yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi
risiko.
c. Menurunkan risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima
untuk memulai tindakan.
Tingkat Risiko Target Waktu utk Memulai
Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu
E. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi,
penilaian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya
aka dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional. Untuk mengurangi administrasi, risiko
rendahtidak perlu dimasukkanke dalam dftar. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam
daftar risiko korporat.
Salinan dari seluruh penialian perlu untuk dipelihara. Kepala Divisi harus menentukan
siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko Divisional
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan , ditinjau
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Hospital Main Comittee perihal risiko tingkat tertinggi di organisasi, dan
untuk menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan yang telah
dilakukan berupa menghilangkan risiko untuk menurunkannya sampai pada tingkat
terendah yang mungkin
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional
korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Quality & Patient safety Comittee akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Hospital Main Comitte
d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main Comitte untuk
peninjauan.
3. Pengawasan,audit dan peninjauan
a. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form
Penilaian
b. Risiko, daftar risiko divisional dan daftar risiko korporat . Audit akan termasuk suatu
tinjauan notulen dari tim divisional, uality & Patien Safety Comitte, dan Hospital
Main Comitte untuk mengkonfimasi diskusi seputar manajemen risiko