NRM :

Nama :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

INSTRUKSI : Beri tanda chek list () pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan
keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah:........... Lain-Lain :..........
Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-Lain :..........
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas
Motivasi Kurang Budaya/Agama/Spiritual Emosional
Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Lemah Lain-Lain:......

SASARAN
TGL EDUKASI

KEBUTUHAN

EDUKASI
(PASIEN/KEL TINGKAT

TGL RE-
EDUKASI : TERLAKSANA METODA MATERI EDUKATOR
UARGA/LAIN- PEMAHAMA EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI
LAIN) N AWAL
EDUKASI
YA TDK NAMA TTD NAMA TTD
Hak dan Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
kewajiban mengerti Kelompok Booklet Re-
pasien dan Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
keluarga Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Pengertian Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
penyakit dan mengerti Kelompok Booklet Re-
diagnosa Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Tanda dan Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
gejala suatu mengerti Kelompok Booklet Re-
penyakit Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Penatalaksanaa Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
n penyakit mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Prosedur Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
diagnostik mengerti Kelompok Booklet Re-
tertentu Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
(sebutkan) : Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Manfaat obat- Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
obatan yang mengerti Kelompok Booklet Re-
diberikan Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Efek samping Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
obat-obatan mengerti Kelompok Booklet Re-
yang diberikan Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Interaksi obat Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
dan makanan mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Program diet Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
dan nutrisi mengerti Kelompok Booklet Re-
(sebutkan) : Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Manajemen Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
nyeri mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti

Penggunaan Sudah Individu Leaflet Re-edukasi

alat kedokteran mengerti Kelompok Booklet Re-
(alat Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
kesehatan), Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
(sebutkan) : mengerti
Cuci tangan Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
yang benar mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Penggunaan Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
APD (masker mengerti Kelompok Booklet Re-
dan sarung Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
tangan) Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
 SASARAN

TGL RE-EDUKASI
KEBUTUHAN TERLAK (PASIEN/KEL EDUKA

EDUKASI
SANA UARGA/LAIN- TINGKAT TOR
EDUKASI : METODA MATERI

TGL
LAIN) PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI
YA TDK NAMA TTD AWAL NAMA TTD
EDUKASI

Prosedur Sudah Individu Leaflet Re-edukasi

perawatan mengerti Kelompok Booklet Re-
spesifik : Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Perawatan luka Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Perawatan Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
trakeostomi mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Penyuntikan Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
insullin mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Pemberian obat Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
inhalasi mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Pemberian Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
makanan lewat mengerti Kelompok Booklet Re-
NGT Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Lain-lain:..... Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Tehnik-tehnik Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
rehabilitasi mengerti Kelompok Booklet Re-
Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
mengerti
Waktu kontrol Sudah Individu Leaflet Re-edukasi
dan mengerti Kelompok Booklet Re-
penggunaan Edukasi ulang Ceramah Lembar balik demonstrasi
obat-obatan Hal baru Demonstrasi Audio visual Sudah
dirumah mengerti