Revista Latino-Americana de Enfermagem

Avaliao da assistncia pr-natal segundo os parmetros

Fo
do programa de humanizao do pr-natal e nascimento
r

Journal: Revista Latino-Americana de Enfermagem

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Manuscript ID RLAE-2016-1590

Manuscript Type: Original Article

Study Area: Women's Health Nursing < Nursing, Cuidado pr-natal

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Select the study type: Quantitative Research

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Select the research

Cross-sectional Study
design/procedure:

Keywords in English: Prenatal Care; Health Evaluation; Quality Indicators Health Care.
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3 Avaliao da assistncia pr-natal segundo os parmetros do programa de humanizao
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5 do pr-natal e nascimento
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10 Objetivos: analisar o processo da assistncia pr-natal em unidades de sade da regio sul do
11
12 municpio de So Paulo e comparar a adequao do pr-natal no terceiro trimestre com os
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14 desfechos maternos e perinatais. Mtodo: estudo transversal de 2.404 pronturios de
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16 gestantes inscritas no ano de 2011 de doze unidades bsicas de sade de uma regio do
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Municpio de So Paulo. A coleta dos dados foi realizada de dezembro de 2012 a maio de
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21 2013. A anlise foi baseada nos parmetros do Programa de Humanizao do Pr-natal e
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23 Nascimento (PHPN) e comparou-se a adequao do pr-natal no terceiro trimestre pelo teste

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25 de qui-quadrado. Resultados: incio do pr-natal precoce (82,9%), mnimo de seis consultas

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27 (73,0%) e consulta puerperal (77,9%). Na somatria dos parmetros do PHPN ocorreu queda
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30 expressiva na adequao (10,2%). O pr-natal no terceiro trimestre foi adequado para 63,6%,
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32 com diferena significante em relao idade gestacional (p=0,037) e peso ao nascer

33
34 (p=0,001). Concluso: Evidenciaram-se deficincias na assistncia pr-natal. A diferena
35
36 entre os grupos de adequao nos desfechos perinatais refora a necessidade de um pr-natal
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conforme os parmetros nacionais.
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41 Descritores: Cuidado Pr-natal; Avaliao em Sade; Indicadores de Qualidade em
ly

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43 Assistncia Sade.
44
45 Descriptors: Prenatal Care; Health Evaluation; Quality Indicators Health Care.
46
47 Descriptores: Atencin Prenatal; Evaluacin en Salud; Indicadores de Calidad de la Atencin
48
49
50 de Salud.
51
52 Introduo
53
54 No Brasil a razo de mortalidade materna de 64 mulheres em cada 100 mil nascidos vivos,
55
56 valor trs vezes superior ao recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) que
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3 de 20 mulheres. A meta de reduo para o Brasil, segundo os Objetivos de Desenvolvimento
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5 do Milnio, era para 35 bitos em 2015. Embora tenha havido uma queda acentuada em
6
7 relao dcada de 1990, esta meta no foi alcanada(1).
8
9
10 Com o propsito de melhorar este indicador, vrias medidas foram tomadas pelo governo
11
12 brasileiro como ampliao do acesso das mulheres ao acompanhamento pr-natal,
13
14 qualificao das aes nele desenvolvidas e modificao do modelo de ateno ao parto.
15
16 O Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento - PHPN, enfatizou a afirmao dos
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direitos da mulher, propondo a humanizao como estratgia para a melhoria da qualidade da
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21 ateno(2).
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23 Em 2011 foi instituda a Rede Cegonha - RC, com o objetivo de assegurar mulher o direito
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25 ao planejamento reprodutivo, ateno humanizada gravidez, parto e puerprio e o direito da

26
27 criana ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudveis at os 24 meses
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30 de vida, a partir de quatro componentes: pr-natal, parto e nascimento, puerprio e ateno
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32 integral sade da criana e sistema logstico (transporte sanitrio e regulao)(3).

33
34 No Municpio de So Paulo, para melhorar a qualidade da assistncia obsttrica e neonatal,
35
36 foi criada em 2006 a Rede de Proteo a Me Paulistana, incorporada RC em 2013. O
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Programa prope-se a garantir: cadastro e vinculao das gestantes nas unidades bsicas
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41 prximas de suas residncias; a insero da gestante feita exclusivamente por meio da rede
ly

42
43 bsica, regularizando a porta de entrada no sistema de sade; vinculao da gestante ao
44
45 hospital de referncia de sua regio; meios de transporte e passes para transporte gratuito para
46
47 que a gestante acompanhada no pr-natal da rede municipal realize consultas, exames e
48
49
50 conhea previamente o hospital onde far o parto(4).
51
52 Para monitorar a ateno ofertada, foi disponibilizado um sistema federal informatizado, o
53
54 Sisprenatal, de uso obrigatrio e que possibilita a avaliao da ateno pr-natal e no
55
56 puerprio com base no acompanhamento de cada gestante(5).
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3 A avaliao da ateno pr-natal e no puerprio verifica-se por meio de parmetros de
4
5 processo, de resultado e de impacto, previamente definidos, que devem ser objeto de contnuo
6
7 monitoramento(2,5).
8
9
10 No mbito nacional foi realizado dois estudos de avaliao da assistncia pr-natal, um
11
12 avaliando a implantao do PHPN(6) e outro recente de base populacional (Nascer no Brasil)
13
14 adotando alguns parmetros do PHPN(7). Outros estudos foram realizados, refletindo realidade
15
16 local, utilizando dois ou mais parmetros do PHPN(8-9). No entanto, so escassos os estudos
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que avaliem a qualidade da assistncia pr-natal no Municpio de So Paulo, principalmente
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21 em regies de maior vulnerabilidade. Assim, constituram objetivos deste estudo: analisar o
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23 processo da assistncia pr-natal em doze unidades de sade da regio sul do municpio de

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25 So Paulo, conforme os parmetros do PHPN, e comparar a adequao do pr-natal no

26
27 terceiro trimestre com os desfechos maternos e perinatais.
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30 Mtodo
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32 Trata-se de estudo transversal sobre a assistncia pr-natal ofertada nas unidades bsicas de
33
34 sade (UBS) no distrito de Capo Redondo, Zona Sul do Municpio de So Paulo, aprovado
35
36 pelos Comits de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
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e Secretaria Municipal de Sade do Municpio de So Paulo - CAAE: 08572012.3.0000.5392.
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41 Em 2011, o distrito de Capo Redondo abrangia uma populao de cerca de 270.000
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43 habitantes, apresentava taxa de mortalidade infantil de 12,4/mil nascidos vivos e 10,0% de
44
45 nascidos vivos com baixo peso(10). Para atender a essa populao, o distrito contava com 12
46
47 UBS, organizadas em 75 equipes de Estratgia Sade da Famlia (ESF) e administradas por
48
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50 parceiro civil sem fim lucrativo. A equipe de ESF era composta por um mdico, um
51
52 enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade. O quadro de
53
54 funcionrios das UBS na ocasio da coleta de dados era composta por 12 gerentes
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56 (enfermeiros), 12 assistentes sociais e 12 Assistentes Tcnico Administrativo para atender as
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3 gestantes (um para cada unidade). Estavam incompletas 10 equipes, distribudas por 5 UBS,
4
5 faltando o profissional mdico (haviam 65 mdicos). Eram 8 equipes do Ncleo de
6
7 Atendimento Sade da Famlia (NASF) e 23 de sade bucal, divididas nas 12 UBS. A
8
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10 ateno pr-natal ofertada pela ESF englobava realizao de consulta intercalada entre o
11
12 mdico e o enfermeiro, busca ativa pelo agente comunitrio de sade e seguia protocolo
13
14 estabelecido pelo municpio. Os equipamentos e insumos eram adequados, conforme
15
16 preconizado pelo PHPN, e a rea fsica era apropriada para atendimento da gestante.
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A populao deste estudo comps-se de 4.207 mulheres inscritas no Sisprenatal em 2011,
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21 distribudas pelas 12 UBS. Foram localizados 2.891 pronturios, sendo excludos 487 (7 por
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23 gravidez no confirmada; 218 por abortamento, 16 por no comparecimento primeira

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25 consulta pr-natal e 246 que realizaram apenas uma consulta de PN, mas sem registro de
26
27 idade gestacional e dos demais dados impossibilitando a sua anlise). Dessa forma, a amostra
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30 final foi composta por 2.404 pronturios. Cada UBS foi identificada com um cdigo - CR
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32 (Capo Redondo) e um nmero. Ex. CR1, CR2 e assim por diante (Tabela 1).
33
34 Tabela 1 Distribuio das gestantes cadastradas no ano de 2011 e pronturios localizados
35
36 por UBS, So Paulo, SP, Brasil, 2013.
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39 Nmero de gestantes Pronturios encontrados Amostra final
UBS
40 pelo Sisprenatal n % n %
41 CR1 393 274 69,7 245 62,3
ly

42 CR2 355 277 78,0 190 53,5

43 CR3 153 113 73,9 88 57,5
44 CR4 314 213 67,8 143 45,5
45
46
CR5 304 154 50,7 125 41,1
47 CR6 288 224 77,8 202 70,1
48 CR7 374 217 58,0 192 51,3
49 CR8 497 392 78,9 343 69,0
50 CR9 395 266 67,3 229 58,0
51 CR10 430 315 73,3 275 64,0
52 CR11 323 167 51,7 131 40,6
53 CR12 381 279 73,2 241 63,3
54
Total 4.207 2891 68,7 2404 57,1
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56 CR Capo Redondo
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3 Os dados foram obtidos da ficha de pr-natal, ficha de cadastro do Sisprenatal e folha de
4
5 evoluo utilizada na UBS. A coleta dos dados foi realizada entre dezembro de 2012 e maio
6
7 de 2013, com formulrio especfico. A forma de extrao e registro dos dados foi padronizada
8
9
10 por meio de um instrutivo, para diminuir vis de aferio e obter homogeneidade na coleta.
11
12 Os dados foram armazenados no programa Excel 2010 (Microsoft Corporation), com
13
14 digitao por dupla entrada, para avaliao da concordncia e verificao de erros.
15
16 Os critrios utilizados na anlise do processo da assistncia PN e puerperal, conforme
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parmetros do PHPN(2) foram: 1) incio at 16 semanas; 2) nmero mnimo de seis consultas;
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21 3) consulta puerperal; 4) incio at 16 semanas e mnimo de seis consultas; 5) incio at 16
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23 semanas, mnimo de seis consultas e consulta puerperal; 6) incio at 16 semanas, mnimo de

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25 seis consultas e exames bsicos tipagem sangunea (ABO/Rh) na primeira consulta, sfilis
26
27 (VDRL) na primeira consulta e 30 semana, e anti-HIV na primeira consulta, hemoglobina e
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30 hematcrito (Hb/Ht) na primeira consulta, glicemia na primeira consulta e 30 semana, exame
31
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32 de urina (EAS Elementos Anormais e Sedimentos na urina) na primeira consulta e 30

33
34 semana; 7) incio at 16 semanas, mnimo de seis consultas, exames bsicos e consulta
35
36 puerperal; 8) incio at 16 semanas, mnimo de seis consultas, exames bsicos, consulta
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puerperal e dose imunizante da vacina antitetnica; 9) dose imunizante da vacina antitetnica;
39
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41 10) pelo menos uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo e trs no terceiro.
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42
43 Para classificar o pr-natal (adequado e inadequado) foi considerado o atendimento aos
44
45 parmetros do PHPN ampliado (incluindo procedimentos clnico-obsttricos) esperados para
46
47 cada trimestre de gestao. Para o primeiro trimestre: uma consulta de pr-natal (PN),
48
49
50 procedimentos na consulta e imunizao antitetnica. Para o segundo: incio at 16 semanas,
51
52 mnimo de trs consultas de PN, procedimentos na consulta, primeiros exames bsicos e
53
54 imunizao antitetnica. Para o terceiro: incio at 16 semanas, mnimo de seis consultas no
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3 PN, realizao de consulta puerperal, procedimentos na consulta, primeiros e segundos
4
5 exames bsicos e imunizao antitetnica.
6
7 Os procedimentos clnicos e obsttricos foram considerados realizados quando havia registro
8
9
10 em todas as consultas. Para o primeiro registro da altura uterina e dos batimentos cardiofetais,
11
12 foram consideradas as idades gestacionais a partir das 13 e 14 semanas, respectivamente.
13
14 Para avaliao do registro da apresentao fetal foi considerada a idade gestacional a partir de
15
16 28 semanas.
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Para comparao dos desfechos materno e perinatais (tipo de parto, idade gestacional ao
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21 nascimento, peso ao nascer e amamentao) a adequao do grupo do terceiro trimestre foi
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23 estabelecida pelo atendimento dos trs critrio do PHPN (incio at 16 semanas, mnimo de
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25 seis consultas e realizao da consulta puerperal).

26
27 A anlise descritiva das variveis foi realizada e os dados foram agrupados em frequncias
28
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30 absolutas e relativas, e medida de tendncia central. Para comparar o grupo de adequao do
31
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32 PN do terceiro trimestre com relao aos desfechos materno e perinatal, utilizou-se o Teste
33
34 Qui-Quadrado pelo programa Statistical Package for Social Science 13.0, e os valores do
35
36 p<0,05 foram considerados como estatisticamente significantes.
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Resultados
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41 A idade mdia foi de 25,6 (6,5) anos, com variao de 11 a 45 anos e 20,3% (488) eram
ly

42
43 adolescentes. A maioria (60,4%) referenciou-se como pele no branca, sendo 59,1% (1.420)
44
45 parda e preta; 1.662 (69,1%) com 8 ou mais anos de estudo correspondendo, no mnimo, ao
46
47 ensino fundamental completo; 2.092 (87,0%) eram casadas ou em unio estvel e 1.186
48
49
50 (49,3%) exerciam uma atividade remunerada. A renda familiar mdia foi de R$ 1.366,57
51
52 (R$799,84), porm, houve ausncia desse registro em 47,1% dos pronturios analisados.
53
54 A proporo de primigestas foi de 39,2% (943) e de cesrea 35,2% entre as que j haviam
55
56 parido. A maioria das mulheres iniciou precocemente o acompanhamento PN e realizou o
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3 nmero mnimo de consultas, com mdia do incio do pr-natal de 11,4(6,3) semanas
4
5 gestacionais e 73,7% iniciou o PN no primeiro trimestre. A mdia do nmero de consultas foi
6
7 7,6 (3,3). Os principais resultados relativos ao processo da assistncia pr-natal esto
8
9
10 apresentados na Tabela 2.
11
12 Tabela 2 Avaliao do processo da assistncia pr-natal e puerperal, conforme indicadores do
13
14 Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento - PHPN ampliados, So
15
16 Paulo, SP, Brasil, 2013.
17
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Fo
19 Assistncia Pr-Natal e Puerperal n %
20 Incio at 16 semanas de gestao 1.993 82,9
21
Nmero mnimo de seis consultas de pr-natal 1.756 73,0
22
Pelo menos, uma consulta no 1 trimestre*, duas no 2 e trs no 3 1.160 48,3
r

23
24 Consulta puerperal 1.872 77,9
Incio at 16 semanas de gestao e mnimo de seis consultas de pr-natal 1.579 65,7
Re

25
26 Incio at 16 semanas de gestao, mnimo de seis consultas de pr-natal e
1.348 56,1
27 consulta puerperal
28 Dose imunizante da vacina antitetnica 1.648 68,6
vi

29 Incio at 16 semanas de gestao, mnimo de seis consultas de pr-natal e

30 358 14,9
todos os exames bsicos
31
Incio at 16 semanas de gestao, mnimo de seis consultas de pr-natal, todos
ew

32 316 13,1
33 os exames bsicos e a consulta puerperal
34 Incio at 16 semanas de gestao, mnimo de seis consultas de pr-natal, todos
35 os exames bsicos, a consulta puerperal e a dose imunizante da vacina 246 10,2
36 antitetnica
On

*
37 At 13 semanas.
38
14 a 27 semanas.
39
28 semanas.
40
41
ly

medida que h um somatrio das aes recomendadas pelo PHPN, h uma queda
42
43
importante na proporo do registro, especialmente, dos exames bsicos.
44
45
46 Para uma avaliao da adequao do pr-natal por trimestres, a amostra foi separada pela
47
48 idade gestacional de finalizao/interrupo do pr-natal, sendo 89 (3,7%) mulheres que
49
50 interromperam o PN com at 13 semanas, 212 (8,8%) entre 14 e 27 semanas e 2103 (87,5%)
51
52 finalizaram entre 28 e 42 semanas. No primeiro trimestre apenas 21 (23,6%) mulheres
53
54
55 realizaram todos os procedimentos esperados para essa fase. Os dados referentes ao segundo e
56
57 terceiro trimestre so apresentados na Tabela 3.
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3 Tabela 3 Avaliao da adequao da assistncia pr-natal e puerperal, conforme indicadores
4
5 do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento - PHPN ampliados no segundo e
6
7 terceiro trimestre gestacional, So Paulo,SP, Brasil, 2013.
8
9
10 2 Trimestre (n=212) 3 Trimestre (n=2103)
11 Procedimentos/
12 Adequado Inadequado Adequado Inadequado
Exames
13 n % n % n % n %
14
15 Incio do PN at 16 semanas 174 82,1 38 17,9 1730 82,3 373 17,7
16 Nmero de consultas por
141 66,5 71 33,5 1740 82,7 363 17,3
17 trimestre
18 Consulta puerperal - - - - 1767 84,0 336 16,0
Fo
19 Imunidade contra ttano 120 56,6 92 43,4 1500 71,3 603 28,7
20 Primeiro exames bsicos 125 59,0 87 41,0 1634 77,7 469 22,3
21
Tipagem sangunea/ fator Rh 168 79,2 44 20,8 1960 93,2 143 6,8
22
VDRL* 175 82,5 37 17,5 1915 91,1 188 8,9
r

23
24 HIV 160 75,5 52 24,5 1887 89,7 216 10,3
Re

25 Hemoglobina/hematcrito 184 86,8 28 13,2 1940 92,2 163 7,8

26 EAS 175 82,5 37 17,5 1940 92,2 163 7,8
27 Glicemia 175 82,5 37 17,5 1940 92,2 163 7,8
28 Segundo exames bsicos - - - - 493 23,4 1610 76,6
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29
30 VDRL* - - - - 1330 63,2 773 36,8
31 EAS - - - - 662 31,5 1441 68,5
ew

32 Glicemia - - - - 1422 67,6 681 32,4

33 Ultrassonografia 148 69,8 64 30,2 2016 95,9 87 4,1
34 Clculo da Idade gestacional 201 94,8 11 5,2 2033 96,7 70 3,3
35 Peso 193 91,0 19 9,0 1970 93,7 133 6,3
36 Medida de presso arterial 196 92,5 16 7,5 1969 93,6 134 6,4
On

37 Avaliao de risco gestacional 160 75,5 52 24,5 1424 67,7 679 32,3
38
ndice de massa corprea 31 14,6 181 85,4 202 9,6 1901 90,4
39
40 Grfico nutricional 6 2,8 206 97,2 49 2,3 2054 97,7
41 Medida de altura uterina - 77,4 48 22,6 1748 83,1 355 16,9
ly

42 Grfico de altura uterina 8 3,8 202 96,2 53 2,5 2050 97,5

43 Ausculta fetal 164 77,4 48 22,6 1781 84,7 322 15,3
44 Registro da apresentao fetal - - - - 1566 74,5 537 25,5
45 Verificao de edema - - - - 1528 72,7 575 27,3
46
Prescrio de cido Flico 144 67,9 68 32,1 1541 73,3 562 26,7
47
48 Prescrio de sulfato ferroso 133 62,7 79 37,3 1595 75,8 508 24,2
49 Orientao sobre
204 96,2 8 3,8 2057 97,8 46 2,2
50 amamentao
51 Grupos educativos 24 11,3 188 88,7 354 16,8 1749 83,2
52 PHPN ampliado no 2 e 3
53 26 12,3 186 87,7 88 4,2 2015 95,8
trimestre| |
54 *
Venereal Disease Research Laboratory;
55
Vrus da imunodeficincia humana;
56
Elementos anormais e sedimentos na urina;
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2
3 Incio at 16 semanas, mnimo de trs consultas de PN, clculo da idade gestacional, peso, avaliao de risco
4 gestacional, medida de presso arterial, medida de altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais,
5 prescrio de cido flico e de sulfato ferroso, primeiros exames bsicos e imunizao antitetnica.
| |
Incio at 16 semanas, mnimo de seis consultas no PN, realizao de consulta puerperal, clculo da idade
6
gestacional, peso, avaliao de risco gestacional, medida de presso arterial, medida de altura uterina, ausculta
7 dos batimentos cardiofetais, prescrio de cido flico e de sulfato ferroso, verificao de edema, orientao e
8 incentivo ao aleitamento materno, as duas baterias de exames bsicos e imunizao antitetnica.
9
10 A avaliao dos trimestres gestacionais pelo PHPN ampliado com o acrscimo de
11
12 procedimentos mostrou uma queda acentuada, conforme os trimestres se sucediam, de 23,6%
13
14
15 para 12,3% e culminando com 4,2%.
16
17 A proporo de cesarianas foi de 38,7% (813) entre as que completaram o PN de baixo risco.
18
Fo
19 Das 2103 mulheres que finalizaram o PN no terceiro trimestre, 1337 (63,6%) foram
20
21 classificadas como PN adequado segundo os indicadores do PHPN, ou seja, idade gestacional
22
r

23
inicial at 16 semanas, mnimo de seis consultas e consulta puerperal, e 766 (36,4%) como
24
Re

25
26 PN inadequado. O grupo de PN adequado obteve melhores desfechos em relao idade
27
28 gestacional e peso ao nascer (Tabela 4).
vi

29
30 Tabela 4 Desfechos maternos e perinatais, conforme a adequao ao pr-natal no 3 trimestre,
31
ew

32 So Paulo,SP, Brasil, 2013.

33
34
35 PN adequado PN inadequado Total
Desfecho p*
36 n % n % n %
On

37 Tipo de parto
38 Normal e frcipe 801 60,5 335 63,2 1136 61,3 0,292
39 Cesariana 523 39,5 195 36,8 718 38,7
40
41 Idade Gestacional ao nascer
ly

42 > 37 semanas 1104 93,5 419 90,3 1523 92,6 0,036

43 < 37 semanas 77 6,5 45 9,7 122 7,4
44 Peso ao nascer
45
46
> 2.500g 1215 93,0 455 88,0 1670 91,6 0,001
47 < 2.500g 92 7,0 62 12,0 154 8,4
48 Amamentao
49 Sim 1279 97,7 465 97,9 1744 97,8 1,000
50 No 30 2,3 10 2,1 40 2,2
51 *
Teste Qui-quadrado
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55 Discusso
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2
3 A amostra de gestantes atendidas nas unidades de sade revelou similaridades com estudo de
4
5 base populacional (Nascer no Brasil), mulheres jovens, maioria de cor parda e ou preta,
6
7 escolaridade equivalente ao ensino fundamental completo, com parceiro e cerca de 40,0% de
8
9
10 primigestas(7).
11
12 A realizao da primeira consulta PN at o 4 ms de gestao e o nmero mnimo de seis
13
14 consultas so aes essenciais do PHPN. Neste estudo a mdia de incio do pr-natal foi
15
16 precoce, bem como a mdia do nmero de consultas alcanou nmero superior ao
17
18
preconizado, com resultados semelhantes a estudo realizado em Joo Pessoa (PB) que
Fo
19
20
21 obtiveram mdia de 11,27 (3,07) semanas de idade gestacional e mdia de consultas de 7,64
22
r

23 (1,59)(11). Porm, a proporo de gestantes que iniciou precocemente o pr-natal foi inferior a
24
Re

25 alguns estudos que variaram de 83,6%(11) a 93,0%(9) e superior a outros

26
27 (74,4%(12);75,2%(13);75,8%(7)). O nmero de seis ou mais consultas durante o pr-natal foi
28
vi

29
30 inferior ao de vrios estudos recentes que variaram de 79,2%(12) a 97,0%(9,13-15). Porm,
31
ew

32 superior a estudo realizado na Paraba (58,33%)(16). A combinao incio precoce do PN e

33
34 realizao de seis consultas foi semelhante aos encontrados em dois estudos
35
36 (63,1%(8);69,0%(13)) e superior a outro (42,1%)(17).
On

37
38
A captao e aderncia das gestantes ao PN pelas UBS alcanam valores superiores a 70%
39
40
41 isoladamente, mas quando essas aes so somadas a proporo necessita ser aprimorada
ly

42
43 visando atingir o preconizado pelo PHPN.
44
45 A consulta puerperal est entre os critrios de qualidade do PN pelo PHPN. Todavia, poucos
46
47 estudos analisam o retorno puerperal, ocasio para avaliar a recuperao da mulher no ps-
48
49
50 parto, instituir o uso de mtodos de planejamento familiar e acompanhar a amamentao. A
51
52 assistncia mulher na gestao s deve ser considerada como concluda aps a consulta
53
54 puerperal(6). Alm disso, a ida unidade de sade para a consulta puerperal tambm
55
56 utilizada para a consulta da criana, fator importante na melhoria dos indicadores de sade
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2
3 materna e perinatal. A pesquisa nacional de demografia e sade da mulher e da criana
4
5 (PNDS-2006)(18) mostrou que em apenas 39,0% dos nascimentos a mulher realizou a consulta
6
7 ps-parto, evidenciando que essa importante etapa da assistncia vem sendo negligenciada no
8
9
10 Pas. Outros estudos tm mostrado percentuais mais elevados (48,0%(19), 58,2% e 62,2%(9)),
11
12 porm inferiores ao do presente estudo (77,9%).
13
14 A obteno dos dados a partir dos registros nos pronturios das gestantes constitui uma
15
16 limitao do presente estudo, pois algumas aes podem ter sido realizadas e no registradas,
17
18
e esse aspecto deve ser considerado na interpretao dos resultados. Este fato recorrente em
Fo
19
20
21 estudos realizados com base em registros(16-17).
22
r

23 Considera-se, pois, que falhas no registro em pronturio quanto aos exames e imunizao
24
Re

25 antitetnica podem ter interferido no resultado final da adequao do PN.

26
27 H a possibilidade de falhas, tambm, na execuo dos exames, por insuficincia de insumos
28
vi

29
30 especficos, equipamentos danificados, demora no retorno do resultado e extravio das
31
ew

32 amostras, entre outros.

33
34 A proporo de registros de exames encontrado no presente estudo foi superior ou semelhante
35
36 ao de outros estudos(9,12-14,19), com declnio entre os de primeira consulta e os da 30 semana.
On

37
38
Esse resultado preocupante, pois os exames fornecem informaes sobre o estado de sade
39
40
41 da gestante; so importantes no rastreio de doenas que podem ter consequncias negativas
ly

42
43 para a gestante e o concepto, por exemplo, as doenas sexualmente transmissveis como
44
45 sfilis, hepatite B e HIV/AIDS, alm de anemia, diabetes gestacional, incompatibilidade
46
47 sangunea materno-fetal, bacteriria assintomtica na gestao e toxoplasmose. A repetio de
48
49
50 alguns exames est indicada para controle de remisso da doena ou verificao de sua
51
52 ocorrncia mais adiante na gestao.
53
54 No Brasil, em 2013, foram notificados 21.382 casos de sfilis na gestao, perfazendo uma
55
56 taxa de 7,4/1.000 nascidos vivos (NV) e 13.705 novos casos de sfilis congnita em menores
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2
3 de um ano de idade, apontando a taxa de 4,7/1.000 NV(20). Esse agravo um claro marcador
4
5 da qualidade da ateno pr-natal, considerando-se que o diagnstico e tratamento podem ser
6
7 efetivamente realizados durante a gestao em servios de ateno bsica. Visto que no
8
9
10 terceiro trimestre, mais de um tero das gestantes no foram testadas para sfilis, pode-se
11
12 questionar a qualidade da assistncia pr-natal oferecida.
13
14 A realizao do exame de ultrassonografia tem cobertura praticamente universal, embora no
15
16 seja um exame obrigatrio, nem critrio de avaliao da qualidade de um cuidado pr-natal.
17
18
Este dado se repete em vrios estudos nacionais, evidenciando uma inverso de valores, pois
Fo
19
20
21 exames e procedimentos obrigatrios do pr-natal no tem apresentado a mesma
22
r

23 cobertura(7,9,15).
24
Re

25 A vacinao antitetnica considerada uma medida eficaz na preveno do ttano neonatal(5).

26
27 Estudo de reviso revelou baixa cobertura no Brasil pelo Sisprenatal (45,78%) e maior
28
vi

29
30 proporo de cobertura vacinal em pesquisas de diferentes municpios do Brasil (75,81%)(21).
31
ew

32 Estudo realizado no Esprito Santo mostrou 58,7% de vacinao antitetnica(13). No presente

33
34 estudo, em pouco mais de dois teros (68,6%) dos pronturios havia o registro de que a
35
36 gestante estava imune ou vacinada contra o ttano. Esforos so necessrios para a efetivao
On

37
38
da cobertura da imunizao antitetnica, no s para erradicar o ttano neonatal no Pas, mas,
39
40
41 tambm, como uma medida preventiva contra o ttano na mulher adulta. No se deve
ly

42
43 desperdiar a oportunidade para atualizar o esquema vacinal, visto que, na gestao, a mulher
44
45 procura o servio de sade para o controle pr-natal.
46
47 Considerando-se o incio precoce, mnimo de seis consultas e a consulta puerperal, a
48
49
50 adequao do pr-natal atingiu pouco mais da metade das mulheres (56,1%). E, ao se ampliar
51
52 a anlise com a incluso de todos os exames bsicos preconizados no PHPN e imunizao
53
54 antitetnica, esse nmero caiu drasticamente para 10,2%. No Brasil a avaliao dos primeiros
55
56 anos de PHPN mostrou que ao se adicionar toda a rotina de exames laboratoriais, incluindo a
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1
2
3 realizao do anti-HIV, a adequao era inferior a 5% em 2002(6). Dessa forma, os resultados
4
5 encontrados no presente estudo evidenciam uma evoluo, corroborada por outros estudos
6
7 similares(7,12-13,21), porm muito aqum do esperado para um intervalo de dez anos.
8
9
10 Quando a adequao ao PHPN foi analisada considerando os trs trimestres gestacionais e
11
12 procedimentos clnicos-obsttricos observou-se um declnio acentuado ao longo dos
13
14 trimestres, culminando com 4,2% de adequao PN ao final da gestao, ou seja, apenas 88
15
16 mulheres tiveram todos os procedimentos e exames realizados conforme os critrios do PHPN
17
18
ampliado.
Fo
19
20
21 Portanto, a avaliao da qualidade da ateno pr-natal oferecida pelas unidades analisadas
22
r

23 mostrou falhas importantes que precisam ser sanadas com o fim de garantir a todas as
24
Re

25 gestantes um pr-natal com os parmetros mnimos de qualidade estabelecidos

26
27 nacionalmente.
28
vi

29
30 A anlise dos procedimentos registrados mostrou que em nenhum deles a proporo atingiu a
31
ew

32 totalidade, sendo os resultados semelhantes a outros estudos(8-9,12). Ressalta-se que a

33
34 realizao e registro dos procedimentos so imprescindveis para avaliao da pertinncia e
35
36 adequao de cada um deles ao longo da gestao e para a correlao entre eles a cada
On

37
38
consulta.
39
40
41 Os resultados deste estudo mostraram que o preenchimento dos grficos nutricional e de
ly

42
43 altura uterina segundo a idade gestacional foi extremamente falho, talvez por falta de
44
45 valorizao dos profissionais responsveis pela consulta, no caso mdico e enfermeiro, quanto
46
47 importncia de sua realizao ou por tempo limitado para a consulta de pr-natal. Destaca-se
48
49
50 que esses instrumentos, se corretamente preenchidos, permitem a avaliao precisa e
51
52 direciona a tomada de conduta, sobretudo, nos desvios de normalidade.
53
54 A avaliao do risco gestacional em toda consulta situa-se entre as condies bsicas para
55
56 uma assistncia pr-natal efetiva, o que no ocorreu para aproximadamente um tero das
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1
2
3 gestantes, tanto no grupo de PN adequado como no inadequado. Valor superior foi observado
4
5 em estudo recente (92,0%)(13).
6
7 A comparao no terceiro trimestre evidenciou diferena significante entre os grupos de PN
8
9
10 adequado e inadequado com relao aos desfechos perinatais relativos idade gestacional e
11
12 peso ao nascer, o que confirma a importncia da adequao do pr-natal aos parmetros
13
14 mnimos recomendados(22).
15
16 O baixo peso ao nascer e a prematuridade so importante fatores que contribuem para
17
18
morbimortalidade infantil com repercusses no desenvolvimento infantil e ao longo da vida
Fo
19
20
21 alm de se constituir um alto custo para o sistema nico de sade(23). No Brasil a proporo de
22
r

23 nascidos com baixo peso para o ano de 2011 foi 8,53(24). A proporo total foi equivalente ao
24
Re

25 dado nacional, mas, quando se analisa apenas a do grupo de PN inadequado h um aumento

26
27 de cerca de 50,0%. Logo os dados permitem inferir que um pr-natal inadequado aumenta as
28
vi

29
30 possibilidades de um nascimento prematuro e de baixo peso ao nascer representando um
31
ew

32 desafio a ser superado pelos profissionais de sade.

33
34 Concluso
35
36 A assistncia PN analisada mostrou resultados satisfatrios isoladamente em relao aos
On

37
38
parmetros do PHPN como incio precoce, nmero de consultas pr-natal, realizao de
39
40
41 exames e a consulta puerperal. No entanto, quando os parmetros so verificados em conjunto
ly

42
43 h uma queda acentuada da adequao do PN.
44
45 A realizao dos procedimentos clnicos e obsttricos tambm se mostrou deficiente, embora
46
47 alguns tenham alcanado propores elevadas. Alm disso, evidenciaram-se deficincias na
48
49
50 assistncia, como falhas no registro de procedimentos, exames e imunizao antitetnica, que
51
52 comprometem a qualidade e a avaliao do PN oferecido.
53
54
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1
2
3 Houve diferena entre os grupos de adequao de PN em relao prematuridade e baixo
4
5 peso ao nascer reforando a importncia de se contemplar as normas bsicas recomendadas
6
7 pelo PHPN para a realizao de uma assistncia qualificada e humanizada.
8
9
10 Referncias
11
12 1 Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Objetivos de Desenvolvimento do Milnio:
13
14 Relatrio Nacional de Acompanhamento/ Coordenao: Instituto de Pesquisa Econmica
15
16 Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratgicos; superviso: Grupo
17
18
Tcnico para o acompanhamento dos ODM. - Braslia: Ipea: MP, SPI, 2014.
Fo
19
20
21 2 Ministrio da Sade (BR). Portaria n. 569, de 01 de junho de 2000. Institui o Programa de
22
r

23 Humanizao no Pr-natal e Nascimento, no mbito do Sistema nico de Sade. In: Dirio

24
Re

25 Oficial da Unio (DOU), 8 de junho de 2000, seo 1, p.4-6. Braslia;2000.

26
27 3 Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
28
vi

29
30 Programticas Estratgicas. Portaria n. 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui no mbito do
31
ew

32 Sistema nico de Sade - SUS - a Rede Cegonha. Braslia: Ministrio da Sade; 2011.
33
34 4 Secretaria Municipal de Sade (SP). Decreto n. 46.966 de 02 de fevereiro de 2006.
35
36 Regulamenta a Lei n. 13.211, de 13 de novembro de 2001, estruturando a Rede de Proteo
On

37
38
Me Paulistana, para a gesto e execuo da rede de servios de sade de assistncia
39
40
41 obsttrica e neonatal no Municpio de So Paulo. Dirio Oficial da Cidade de So Paulo, 3 de
ly

42
43 fevereiro de 2006, Seo 1, p. 1. So Paulo; 2006.
44
45 5 Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
46
47 Bsica. Caderno de ateno bsica n 32: ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia; 2012.
48
49
50 6 Serruya SJ, Cecatti JG, Lago TG. O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento
51
52 do Ministrio da Sade no Brasil: resultados iniciais. Cad Sade Pblica. 2004;20(5):1281-9.
53
54 7 Viellas EF, Domingues RMSM, Dias MAB, Gama SGN, Theme MM Filha, Costa JV et al.
55
56 Prenatal care in Brazil. Cad Sade Pblica. 2014;30(Sup):85-100.
57
58
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1
2
3 8 Corra CRH, Bonadio IC, Tsunechiro MA. Normative prenatal evaluation at a philanthropic
4
5 maternity hospital in So Paulo. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(6):1293-300.
6
7 9 Oliveira RLA, Fonseca CRB, Carvalhaes MABL, Parada CMGL. Evaluation of pre-natal
8
9
10 care from the perspective of different models in primary care. Rev. Latino-Am. Enfermagem.
11
12 2013;21(2):546-53.
13
14 10 Observatrio Cidado Nossa So Paulo. Acesso em 20/11/2014. Disponvel em:
15
16 http://www.nossasaopaulo.org.br/observatorio/regioes.php?regiao=12&distrito=19.
17
18
11 Silva EP, Lima RT, Ferreira NLS, Costa MJC. Pr-natal na ateno primria do municpio
Fo
19
20
21 de Joo Pessoa-PB: caracterizao de servios e usurias. Rev Bras Sade Matern Infant.
22
r

23 2013;13(1)29-37.
24
Re

25 12 Domingues RMSM, Hartz ZMA, Dias MAB, Leal MC. Avaliao da adequao da
26
27 assistncia pr-natal na rede SUS do Municpio do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Sade Pblica.
28
vi

29
30 2012;28(3):425-37.
31
ew

32 13 Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequao do processo de
33
34 assistncia pr-natal segundo os critrios do Programa de Humanizao do Pr-natal e
35
36 nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64.
On

37
38
14 Cesar JA, Sutil AT, Gabriela BS, Cunha CF, Mendonza-Sassi RAM. Assistncia pr-natal
39
40
41 nos servios pblicos de sade: estudo transversal de base populacional em Rio Grande, Rio
ly

42
43 Grande do Sul, Brasil. Cad Sade Pblica. 2012;28(11):2106-14.
44
45 15 Vettore MV, Dias M, Vettore MV, Leal MC. Avaliao da qualidade da ateno pr-natal
46
47 dentre gestantes com e sem histria de prematuridade no Sistema nico de Sade no Rio de
48
49
50 Janeiro, Brasil. Rev Bras Sade Matern Infant. 2013;13(2):89-100.
51
52 16 Santos SMP, Santos LV, Rodrigues JO, Lira LCS, Souza LB, Silva UB. Accessibility to
53
54 womens healthcare service during pregnancy and postpartum. Cogitare enferm. [internet].
55
56
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1
2
3 jan/mar 2016 [acesso 15 fev 2016]; 21(1):01-19. Disponvel em:
4
5 http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/view/42930/27514
6
7 17 Polgliani RBS, Santos Neto ET, Zandonade E. Informaes dos cartes de gestantes e dos
8
9
10 pronturios da ateno bsica sobre assistncia pr-natal. Rev Bras Ginecol Obstet.
11
12 2014;36(6):269-75.
13
14 18 Ministrio da Sade (BR). Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. Pesquisa nacional
15
16 de demografia e sade da mulher e da criana PNDS 2006 relatrio final. Braslia; 2008.
17
18
19 Anversa ETR, Bastos GAN, Nunes LN, Pizzol TSD. Qualidade do processo da assistncia
Fo
19
20
21 pr-natal: unidades bsicas de sade e unidades de Estratgia Sade da Famlia em municpio
22
r

23 no Sul do Brasil. Cad Sade Pblica. 2012;28(4):789-800.

24
Re

25 20 Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids

26
27 e Hepatites Virais. Boletim Epidemiolgico Sfilis 2015. Ano IV n.1 Braslia: Ministrio da
28
vi

29
30 Sade; 2013.
31
ew

32 21 Andreucci CB, Cecatti JG. Desempenho de indicadores de processo do Programa de

33
34 Humanizao do Pr-natal e Nascimento no Brasil: uma reviso sistemtica. Cad Sade
35
36 Pblica. 2011;27(6):1053-64.
On

37
38
22 Ferraz TR, Neves ET. Fatores de risco para baixo peso ao nascer em maternidades
39
40
41 pblicas: um estudo transversal. Rev Gaucha Enferm. 2011;32(1):86-92.
ly

42
43 23 Menezes LO, Pinheiro RT, Quevedo LA, Oliveira SS, Silva RA, Pinheiro KAT et al. The
44
45 impact of low birth weight related to gestational depression on federal funding of public
46
47 health: a study in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil. Cad Sade Pblica.
48
49
50 2012;28(10):1939-48.
51
52 24 IDB 2012 Indicadores e dados bsicos Brasil 2012 Indicadores de fatores de risco e
53
54 proteo Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer. [acesso em 20 de janeiro de
55
56 2016] Disponvel em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2012/g16.def.
57
58
59
60
https://mc04.manuscriptcentral.com/rlae-scielo