Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 812 / . / PKM-SIKUI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter UPT Puskesmas Sikui, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa telah diperiksa dengan teliti :

N am a : Yuni Fitriani, A.Md.Kep HANGGARA, A.MD.KEP


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Tumpung Laung, 17 Juni 1986, 20 OKTOBER 1991
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Beringin Gang Sepakat RT.21 Muara Teweh Kelurahan Lanjas

KEPERLUAN

PERSYARATAN PERPANJANGAN STR

Telah kami periksa dan dinyatakan : SEHAT


dengan Hasil Pemeriksaan Sebagai berikut :

Pemeriksaan : Kanan Kiri


Pemeriksaan Visus : 6/6 6/6
Warna : Normal Normal
Pendengaran : Normal Normal
Tensi Darah : 110/70 mm/Hg
Tinggi Badan : 150 CM
Berat Badan : 44 KG
Hb : 12,0 Gr %
Golongan Darah : O
Pemerikasaan Gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8atas : .ORMA
L 87654321 1 2 3 4 5 6 7 8bawah : .

Demikian Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : SIKUI
PADA TANGGAL : 05 Januari 201712
JANUARI 2017
DOKTER PEMERIKSA,

dr.Adhitya Nugraha
NRPTTD : 62. 1. 1.2.0045

SURAT KETERANGAN INI HANYA BERLAKU UNTUK 1 ( Satu ) BULAN TERHITUNG SEJAK TANGGAL DIKELUARKAN.
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 812 / 173 / PKM-SIKUI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Dokter UPT Puskesmas Sikui, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa telah diperiksa dengan teliti :

N am a : Yenie Faridawati, A.Md.Kep HANGGARA, A.MD.KEP


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Buntok, 07 Juni 1984, 20 OKTOBER 1991
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Islam ISLAM
Alamat : Jl. Negara KM.7 RT.04B No.42 Kelurahan Jingah

KEPERLUAN

PERSYARATAN PERPANJANGAN STR

Telah kami periksa dan dinyatakan : SEHAT


dengan Hasil Pemeriksaan Sebagai berikut :

Pemeriksaan : Kanan Kiri


Pemeriksaan Visus : 6/6 6/6
Warna : Normal Normal
Pendengaran : Normal Normal
Tensi Darah : 110/70 mm/Hg
Tinggi Badan : 164 CM
Berat Badan : 60 KG
Hb : -
Golongan Darah : B
Pemerikasaan Gigi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8atas : NormalORMA
L 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8bawah : NormalNORMAL

Demikian Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : SIKUI
PADA TANGGAL : 05 JANUARI 2017
12 JANUARI 2017
DOKTER PEMERIKSA,

dr.Adhitya Nugraha
NRPTTD : 62. 1. 1.2.0045

SURAT KETERANGAN INI HANYA BERLAKU UNTUK 1 ( Satu ) BULAN TERHITUNG SEJAK TANGGAL DIKELUARKAN.