Risk and Prevalence of Developmental Delay in Young Children With

Congenital Heart Disease

LATAR BELAKANG DAN TUJUAN: Anak-anak dengan penyakit jantung

bawaan (PJB) berisiko mengalami keterlambatan perkembangan (DD). Perubahan
keterampilan kognitif, bahasa, dan motorik di masa kanak-kanak belum dapat
dijelaskan. Kami melaporkan hasil pendekatan terstruktur dengan menggunakan
pengujian longitudinal untuk mengidentifikasi masalah dan memastikan intervensi
dini sesuai dengan guideline.

METODE: Skala Bayley tentang Perkembangan Bayi, Edisi Ketiga, digunakan

untuk menilai kemampuan kognitif, bahasa, dan motorik pada 99 anak-anak
dengan PJB. Subjek dievaluasi 3 sampai 6 kali dalam 3 tahun pertama kehidupan.
Keterlambatan perkembangan didefinisikan sebagai skor >1 SD di bawah rata-rata
populasi.

HASIL: Anatomi jantung single-ventrikel (1V) pada 34 subjek dan 2 ventrikel

(2V) pada 65 subjek. Komorbiditas medis pada 21% dan sindrom genetik pada
19%. Sebagian besar subjek (75%) memiliki keterlambatan perkembangan di 1
area dengan nilai 1. Subjek dengan anatomi 1V memiliki hasil setara dengan
mereka dengan 2V. Skor kognitif dan bahasa menurun pada subjek dengan
sindrom genetik namun stabil dan dalam kisaran rata-rata untuk subjek dengan 1V
dan 2V. Skor motorik meningkat untuk subjek dengan 1V dan 2V namun tetap
rendah untuk mereka yang memiliki sindrom genetik. Selain usia, kebutuhan akan
pemberian makanan dengan sonde, waktu penggunaan bypass kardiopulmoner
(CPB) yang lebih lama, dan waktu rawat inap yang lebih singkat adalah prediktor
signifikan untuk hasil perkembangan.

KESIMPULAN: Keterlambatan perkembangan pada anak kecil dengan PJB

bersifat umum dan dinamis. Peneliti harus mendorong surveilans longitudinal
untuk anak-anak dengan PJB karena risiko dan prevalensi keterlambatan
perkembangan akan berubah dari waktu ke waktu.
 Anak-anak dengan penyakit jantung bawaan (PJB) berisiko mengalami
keterlambatan perkembangan (DDs). Prevalensi tinggi di bidang integrasi motor
visual, bahasa, keterampilan motorik, perhatian, fungsi eksekutif, dan perilaku
telah dijelaskan dalam beberapa penelitian. Meskipun banyak penelitian telah
melaporkan hasil di usia 1 tahun, tidak ada penelitian sebelumnya yang
menggunakan alat penilaian perkembangan yang konsisten pada anak kecil selama
3 tahun pertama kehidupan. Penelitian longitudinal diperlukan untuk memahami
kemunculan DD seiring berjalannya waktu untuk memperbaiki hasil
perkembangan pada anak dengan PJB.

Dalam upaya untuk mempromosikan deteksi dini DD dan intervensi yang

tepat, American Heart Association dan American Academy of Pediatrics
mengeluarkan sebuah pernyataan pedoman bersama pada tahun 2012. Pedoman
tersebut mengidentifikasi pasien dengan PJB berisiko tinggi terhadap DD dan
menyarankan sistematik skrining, dan evaluasi untuk menilai fungsi akademik,
perilaku, psikososial, dan adaptif. Deteksi dini masalah perkembangan akan
mengarahkan intervensi yang bisa dicegah atau mengurangi masalah jangka
panjang yang diketahui memiliki dampak negatif yang sangat besar terhadap
kualitas hidup dan kemampuan untuk mencapai kemampuan optimal di masa
dewasa.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkarakterisasi perubahan

keterampilan kognitif, bahasa, dan motorik selama 3 tahun pertama kehidupan
pada sampel anak-anak dengan PJB yang menjalani evaluasi perkembangan
longitudinal dalam lingkungan klinis. Kami berhipotesis bahwa defisit dalam
keterampilan kognitif dan bahasa akan menjadi lebih jelas karena keterampilan
yang diharapkan menjadi lebih kompleks seiring bertambahnya usia, kinerja
motor akan meningkat seiring bertambahnya usia, dan subjek dengan anatomi
single-ventrikel (1V) memiliki nilai perkembangan yang lebih rendah daripada
anak-anak dengan 2-ventrikel (2V). Sebagai tambahan, kami mengevaluasi
dampak dari faktor risiko yang telah diidentifikasi sebelumnya, seperti
komorbiditas genetik dan medis, pertumbuhan yang buruk, masalah makan, dan
faktor terkait pengobatan.

METODE

Populasi pasien

Subjek dipilih oleh Herma Heart Center Developmental Follow-up Clinic

(HHCDC) di Childrens Hospital of Wisconsin (CHW). Anak-anak yang
memenuhi syarat inklusi jika telah menjalani minimal 3 evaluasi, dan pemberian
informed consent pada orang tua untuk dimasukkan ke dalam database penelitian
yang disetujui oleh dewan peninjau institusional di CHW. Tidak ada subjek
eksklusi berdasarkan ras, bahasa, atau hidup berdampingan.

Anak-anak dianggap berisiko tinggi terhadap DD dan memenuhi syarat,

jika pernah operasi jantung saat neonatus, menggunakan bypass kardiopulmoner
(CPB) pada tahun pertama kehidupan, cacat jantung yang mengakibatkan sianosis
atau kondisi komorbiditas seperti prematur, sindrom genetik, atau komplikasi
perioperatif yang signifikan seperti kejang atau serangan jantung (semua subjek
memenuhi kriteria berisiko tinggi seperti yang didefinisikan oleh pedoman
American Heart Association dan American Academy of Pediatrics).

Evaluasi Perkembangan

Kunjungan HHCDC kira-kira setiap 6 bulan dimulai pada usia 6 bulan.

Evaluasi multidisiplin mencakup perhatian orang tua terkait perkembangan,
riwayat medis, pemeriksaan fisik, antropometri, dan Skala Bayley tentang
Perkembangan Bayi, Edisi Ketiga (BSID-III). BSID-III memberikan nilai
komposit untuk keterampilan kognitif, bahasa, dan motorik dengan normatif rata-
rata populasi 100 dan SD 15. Rekomendasi untuk intervensi dini terstruktur atau
terapi dilakukan untuk semua anak di mana nilai BSID-III berada di luar rentang
rata-rata (>1 SD di bawah rata-rata). Intervensi awal adalah istilah luas yang
mencakup evaluasi individual dan sistematis serta intervensi yang mungkin
mencakup perkembangan umum; terapi fisik, pekerjaan, atau wicara; atau
kombinasi.

Orang tua atau wali memberikan rincian struktur keluarga, asuhan anak,
strategi pemberian makan, dan informasi tentang layanan intervensi dini yang
telah diterima atau sedang diterima anak tersebut. Status sosial ekonomi (SES)
dihitung dengan menggunakan indeks 4-faktor Hollingshead, diambil dari
pendidikan dan pekerjaan orang tua. Pasien dan pengobatan terkait dengan catatan
medis.

Analisis statistik

Karakteristik sampel disajikan dengan SD atau median dengan rentang

interkuartil untuk data dan frekuensi kontinyu untuk data diskrit. Subyek
dikelompokkan menjadi 3 sub kelompok dengan diagnosis: anatomi 1V tanpa
sindrom genetik, anatomi 2V tanpa sindrom genetik, dan sindrom genetik yang
didiagnosis secara klinis. Selain menggunakan nilai numerik, hasil perkembangan
pada setiap penilaian dan dalam setiap domain (kognitif, bahasa, dan motorik)
diklasifikasikan sebagai "rata-rata" jika nilainya berada dalam 1 SD atau lebih
tinggi (skor 0,85), "berisiko" jika nilainya 1 sampai 2 SD di bawah rata-rata (skor
70-84), dan "terlambat" jika nilainya >2 SD di bawah rata-rata (< 70). Lintasan
perkembangan seiring waktu di setiap domain (kognitif, bahasa, dan motorik),
dimodelkan menggunakan model campuran untuk skor dengan intercept acak dan
kemiringan acak untuk setiap subjek. Setiap hasil dan sub kelompok diuji dari
model linier dengan istilah ortogonal kuadrat ke istilah linier. Tidak ada bukti
hubungan curvilinear yang signifikan secara statistik antara skor hasil dan waktu.
Usia pada setiap kunjungan didasarkan pada umur kalender dan tidak sama untuk
semua subjek. Sampel rata-rata untuk setiap domain diestimasi dalam interval 6
bulan. Regresi univariat digunakan untuk menilai dampak variabel demografi dan
klinis terhadap hasil perkembangan masing-masing subkelompok. Koefisien
dihitung untuk menentukan perubahan nilai komposit dengan setiap bulan
kenaikan usia dan apakah kemiringan ini berbeda secara signifikan dari nol.
Faktor-faktor yang memiliki signifikansi univariat terbesar dimasukkan dalam
model regresi hirarkis multivariabel dengan eliminasi variabel ketika ada
collinearity yang signifikan.

HASIL

Karakteristik Pasien

Dari bulan Januari 2007 sampai Desember 2011, 99 subyek menyelesaikan

3 sampai 6 evaluasi longitudinal dengan total 395 kunjungan HHCDC. Median
interval waktu antara kunjungan adalah 6,0 bulan (kisaran interkuartil 5,9-6,4),
dan usia pada evaluasi berkisar antara 5,5 sampai 37,3 bulan. Anak-anak
dievaluasi berdasarkan riwayat diagnostik dan klinis. Usia saat kunjungan
ditunjukkan pada Tabel 1. Orang tua dari 9 anak yang dievaluasi di klinik
menolak partisipasi dalam database penelitian (tingkat partisipasi 92%, 99/108).

Karakteristik demografi dari 99 anak-anak dengan follow up longitudinal

disajikan pada Tabel 2.
Sampel konsisten dengan populasi yang dilayani oleh Herma Heart Centerr di
CHW; 61% subjek berkulit putih, dan SES mayoritas kelas menengah. Selain
CHD, 21 anak memiliki kondisi medis kronis tambahan yang melibatkan sistem
berikut: neurologis atau neuromuskular (n = 8), pernafasan (n = 4), pendengaran
(n = 3), gastrointestinal (n = 1), imunologis (n = 1), dan multisistem (n = 4). Hasil
anatomi 1V pada 34 subjek dan 2V pada 65. Sembilan belas anak-anak memiliki
sindrom genetik atau kelainan genetik yang didiagnosis secara klinis, termasuk
trisomi 21 (n = 9), delesi 22q11 (n = 5), Turner (n = 2), sindrom CHARGE (n =
coloboma, penyakit jantung kongenital, atresia choanal, keterbelakangan mental
dan pertumbuhan, anomali genital, dan malformasi telinga dan gangguan
pendengaran; n = 1), Pierre Robin (n = 1), dan central-core miopati (n = 1).
Sembilan puluh lima persen (18/19) anak-anak dengan sindrom genetik memiliki
anatomi 2V. Satu subjek dengan Pierre Robin memiliki anatomi 1V. Kami tidak
menggunakan skrining genetik universal. Konsultasi genetika diperoleh bila ada
kecurigaan klinis adanya kelainan. Semua anak dengan heterotaxy sindrom atau
kelainan konotranskresi seperti tetralogi Fallot atau truncus arteriosus memiliki
analisis kromosom dengan microarray dan uji hibridisasi in situ fluoresensi.

Karakteristik pengobatan, strategi pemberian makan, dan penggunaan

layanan intervensi dini diuraikan pada Tabel 3. Kebutuhan pemberian sonde
terjadi pada 33% subyek setelah rawat inap pertama dan bertahan 25% dari follow
up. Kegagalan pertumbuhan, yang didefinisikan sebagai berat atau tinggi di
bawah persentil kelima pada setiap kunjungan, terjadi pada 55% (54/99).
Pertumbuhan yang buruk secara signifikan lebih sering terjadi pada subyek
dengan genetik sindrom, terjadi pada 100% kelompok ini dibandingkan dengan
35% subjek dengan anatomi 1V dan 52% di antaranya dengan anatomi 2V
(P<0,05).

Evaluasi Perkembangan

Hasil

Perkembangan domain secara signifikan berkorelasi satu sama lain;

kognitif dan motorik (r = 0,73), kognitif dan bahasa (r = 0,72), dan motor dan
bahasa (r = 0,66, semua P, .0001). Sebagian besar subjek (75%) memiliki nilai
dalam kisaran "berisiko" atau "tertunda" dalam range 1 pada hasil 1.
Keterlambatan signifikan (skor kognitif, bahasa, atau motorik, 70) terjadi pada
14/19 (74%) anak-anak dengan sindrom genetik yang diketahui, 11/33 (33%)
anak-anak dengan anatomi 1V, dan 10/47 (21%) anak dengan anatomi 2V.
Sembilan belas persen (8/42) anak-anak yang memiliki skor kognitif, bahasa, dan
motor dalam rentang rata-rata pada usia 1 tahun kemudian ditemukan berisiko
atau terlambat di area 1. Orang tua melaporkan bahwa 74% (73/99) anak-anak
telah menerima atau secara aktif menerima layanan intervensi dini.

Efek Diagnosis

Perubahan serial dalam skor kognitif, bahasa, dan motorik oleh

subkelompok diagnostik ditunjukkan pada Gambar 1. Skor kognitif dan bahasa
untuk subjek dengan anatomi 1V dan 2V berada pada kisaran rata-rata rendah dan
sedikit bervariasi dari waktu ke waktu. Dari catatan, kemiringan skor kognitif dan
bahasa positif untuk subjek dengan anatomi 1V dan negatif bagi mereka dengan
anatomi 2V, walaupun secara statistik berbeda secara signifikan dari nol. Subjek
dengan sindrom genetik yang diketahui telah mengalami penurunan nilai kognitif
dari waktu ke waktu (P<01). Subjek dengan anatomi 1V dan 2V, tanpa sindrom
genetik, telah menormalisasi skor motorik yang meningkat secara signifikan dari
waktu ke waktu (P<01); Namun, mereka yang memiliki sindrom genetik memiliki
nilai motorik rendah yang tidak berubah sepanjang titik waktu. Berbeda dengan
hipotesis kami, subjek dengan anatomi 1V sama dengan anatomi 2V dalam
keterampilan kognitif, bahasa, dan motorik.

Analisis Faktor Risiko

Faktor lain yang menunjukkan hubungan negatif yang signifikan dengan

hasil perkembangan dalam analisis univariat meliputi pemberian sonde, adanya
komorbiditas medis lainnya, berat badan lahir <2,5 kg, waktu CPB lebih lama
(setiap 200 menit), >2 prosedur jantung terbuka, tinggal di rumah sakit yang lebih
lama (setiap 30 hari), dan waktu yang lebih singkat keluar dari rumah sakit
terakhir (setiap 100 hari). Hasil untuk subjek dengan anatomi 1V dan 2V tanpa
sindrom genetik diketahui ditunjukkan pada Tabel 4. Faktor lain yang
dipertimbangkan, seperti ras atau etnis, jenis kelamin, diagnosis prenatal,
prematuritas, saturasi oksigen saat kunjungan, atau usia pada operasi jantung
terbuka pertama, tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan hasil
perkembangan. Dua variabel digunakan sebagai indikator SES, indeks 4-faktor
Hollingshead dan tingkat tertinggi pendidikan ibu, dan keduanya tidak ditemukan
sebagai prediktor signifikan dari nilai BSID-III.

Model regresi hirarkis multivariabel mencakup faktor dengan signifikansi

univariat terbesar di samping usia saat berkunjung. Hasil untuk subjek dengan
anatomi 1V dan 2V ditunjukkan pada Tabel 5. Strategi pemberian makan pada
saat kunjungan dimasukkan sebagai variabel prediktor pertama karena memiliki
hubungan terkuat dengan semua hasil. Subjek yang menerima makanan oral
lengkap dibandingkan dengan mereka yang membutuhkan sonde. Lama tinggal di
rumah sakit sangat erat kaitannya dengan kebutuhan akan pemberian sonde.
Ketika keduanya dimasukkan ke dalam model multivariabel, kebutuhan untuk
pemberian sonde adalah faktor dominan untuk semua hasil, sehingga lama tinggal
tidak disertakan dalam model.

Untuk subjek dengan anatomi 1V, kemampuan untuk mengkonsumsi

makanan oral secara penuh pada saat kunjungan sangat terkait dengan hasil
kognitif, bahasa, dan motorik; Subjek yang mendapat makanan oral penuh
memiliki skor 10 sampai 21 poin lebih tinggi daripada subjek yang membutuhkan
sonde. Usia yang lebih tua saat kunjungan dikaitkan secara signifikan dengan
peningkatan skor motorik. Untuk subjek dengan anatomi 2V, konsumsi makanan
oral secara penuh pada saat kunjungan tetap merupakan faktor yang dominan;
nilai kognitif, bahasa, dan motorik 8 sampai 13 poin lebih tinggi pada subjek yang
menggunakan oral feed. Skor kognitif menurun sebesar 20,7 poin (P<0,05) untuk
setiap bulan usia untuk subjek dengan anatomi 2V. Nilai bahasa menurun sebesar
9 poin untuk setiap tambahan 200 menit waktu CPB yang dialami subjek. Hari
sejak rawat inap terakhir menunjukkan sebuah efek independen pada kognitif dan
skor motor Untuk setiap 100 hari sejak rawat inap terakhir subjek, kognitif dan
skor motorik meningkat sebesar 2 poin. Untuk subjek dengan sindrom genetik,
usia saat berkunjung adalah prediktor skor kognitif (-0,54 per bulan, P,<0,01) dan
mendekati signifikansi untuk nilai bahasa (-0,36 per bulan, P = 0.054). Sonde (-
0,8, P<0.001) dan hari sejak rawat inap terakhir (-1,7, P<0.05) secara signifikan
dikaitkan dengan keterampilan motorik.