NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan NOC NIC

proses peradangan. Pain Level Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori dan Pain Control - Lakukan pengkajian nyeri
emosional yang tidak Comfort Level secara komprehensif
menyenangkan yang muncul Kriteria hasil : termasuk lokasi,
akibat kerusakan jaringan yang Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
aktual atau potensial atau nyeri frekuensi, kualitas dan
digambarkan dalam hal kerusakan Melaporkan bahwa faktor presipitasi.
sedemikian rupa. nyeri berkurang - Observasi reaksi nonverbal
Batasan karakteristik : dengan menggunakan dari ketidaknyamanan
Perubahan selera makan manajemen nyeri - Gunakan teknik komunikasi
Perubahan tekanan darah Mampu mengenali terapeutik untuk
Perubahan frekuensi nyeri ( skala, mengetahui pengalaman
jantung intensitas, frekuensi nyeri pasien
Perubahan frekuensi dan tanda nyeri ) - Kaji kultur yang
pernafasan Menyatakan rasa mempengaruhi respon nyeri

Diaforesis nyaman setelah nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri

Perilaku distraksi berkurang masa lampau

Mengekspresikan perilaku - Evaluasi bersama pasien

Masker wajah dan tim kesehatan lain

tentng ketidakefektifan
Indikasi nyeri yang dapat
kontrol nyeri masa lampau
diamati
- Bantu pasien dan keluarga
Dilatasi pupil
untuk mencari dan
Gangguan tidur
menemukan dukungan
Faktor yang berhubungan :
- Kontrol lingkungan yag
Agen cedera ( mis,
dapat mempengaruhi nyeri
biologis, zat kimia, fisik,
- Kurangi faktor presipitasi
psikologis)
nyeri
- Pilih dan lakukan
 penanganan nyeri
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration
- Cek riwayat alergi
- Cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi.
- Pilih analgesik yang
diperlukan
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic pertama kali.
2 Ansietas berhubungan dengan NOC NIC
krisis situasional Anxiety self- control Anxiety Reduction ( penurunan
Definisi :perasaan tidak nyaman Anxiety level kecemasan)
atau kekhawatiran yang samar Coping - Gunakan pendekatan yang
disertai respon autonomy ( sumber Kriteria hasil : menenangkan
sering kali tidak spesifik atau tidak Klien mampu - Nyatakan dengan jelas
diketahui oleh individu), perasaan mengidentifikasi harapan terhadap pelaku
takut yang disebabkan oleh gejala cemas pasien
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini Klien - Jelaskan semua prosedur
merupakan isyarat kewaspadaan mengidentifikasi, dan apa yang di rasakan
yang memperingatkan individu mengungkapkan dan selama prosedur
akan adanya bahaya dan menunjukkan tekhnik - Temasni pasien untuk
memampukan individu utuk untuk mengontrol memberikan keamanan dan
bertindak menghadapi ancaman. cemas mengurangi ketakutan
Batasan karakteristik : Vital sign dalam batas - Dorong keluarga untuk
 Perilaku normal menemani klien
- Penurunan produktifitas Postur tubuh, ekspresi - Lakuikan back / neck rub
- Gerakan yang irelevan wajah, bahasa tubuh - Identifikasi tingkat
- Gelisah dan tingkat aktivitas kecemasan
- Melihat sepintas menunjukkan - Bantu pasien mengenal
- Insomnia berkurangnya situasi yang menimbulan
- Kontak mata yang kecemasan kecemasan
buruk - Berikan obat untuk
- Agitasi mengurangi kecemasan
- Tampak waspada
Affektif
- Gelisah, distress
- Kesedihan yang
mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Iritabilitas
- Gugub senang
berlebihan
- Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan
Fisiologis
- Wajah tegang, tremor
tangan
- Peningktan keringat
- Peningkatan
ketegangan
- Gemetar
 - Suara bergetar
Simpatik
- Anoreksia
- Eksitasi cardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tkanan
darah
- Peningkatan denyut
nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekwensi
pernapasan, pupil
melebar
- Kesulitan bernafas
Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekana darah
- Penurunan denyut nadi
3 Gangguan citra tubuh NOC NIC
Definisi : konfusi dalam gambaran Bosy image Body image enhancement
mental tentang diri-fisik individu Self esteem - Kaji secara verbal dan non
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : verbal respon klien
Perilaku mengenali tuuh Body image positif terhadap tubuhnya
individu Mampu - Monitor frekuensi
Perilaku menghindari tuuh mengidentifikasi mengkritik dirinya
individu kekuatan personal - Jelaskan tentang
Perilaku memantau tubuh Mendeskripsikan pengobatan, perawatan,
individu secara factual kemajuan dan prognosis
perubahan fungsi penyakit
 Respon nonverbal terhadap tubuh - Dorong klien
perubahan actual pada Mempertahankan mengungkapkan
tubuh (mis: penampilan, interaksi social perasaannya
struktur, fungsi) - Identifikasi arti
Respon nonverbal terhadap pengurangan melalui
persepsi perubahan pada pemakaian alat bantu
tubuh (mis: penampilan, - Fasilitasi kontak dengan
struktur, fungsi) individu lain dalam
Mengungkapkan perasaan kelompok kecil
yang mencerminkan
perubahan pandangan
tentang tubuh individu
(mis: penampilan, struktur,
fungsi)
Mengungkapkan persepsi
yang mencerminkan
perubahan individu dalam
penampilan
Objektif
Perubahan actual pada
fungsi
Perubahan actual pada
struktur
Perilaku mengenali tubuh
individu
Perilaku memantau tuuh
individu
Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan hubungan
 special tubuh terhadap
lingkungan
Perubahan dalam
keterlibatan social
Perluasan batasan tubuh
untuk menggabungkan
objek lingkungan
Secara sengaja
menyembunyikan bagian
tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Tidak melihat bagian tubuh
Tidak menyentuh bagian
tubuh
Trauma pada bagian yang
tidak berfungsi
Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian tubuh
Subjektif
Depersonalisasi kehilangan
melalui kata ganti yang
netral
Depersonalisasi bagian
melalui kata ganti yang
netral
Penekanan pada kekuatan
yang tersisa
Ketakutan terhadap reaksi
orang lain
Focus pada penampilan
 masa lalu
Perasaan negative tentang
sesuatu
Personalisasi kehilangan
dengan menyebutkannya
Focus pada perubahan
Focus pada kehilangan
Menolak memverifikasi
perubahan actual
Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
Faktor yang berhubungan :
Biofisik, kognitif
Budaya, tahap
perkembangan
Penyakit, cedera
Perceptual, psikososial,
spiritual
Pembedahan, trauma
Terapi penyakit
4 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
berhubungan dengan defek Join movement : Exercise theraphy : ambulation
anatomis. Active - Monitoring vital sign
Definisi : keterbatasan pada Mobility Level sebelum/sesudah latihan
pergerakan fisik tubuh atau satu Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat
atau lebih ekstremitas secara Transfer Performance latihan
mandiri dan terara. Kriteria Hasil : - Konsultasikan dengan
Batasan Karakteristik : Klien meningkat terapi fisik tentang rencana
Penurunan waktu reaksi dalam aktivitas fisik ambulansi sesuai dengan
Kesulitan mobolak balik Mengerti tujuan dari kebutuhan
 posisi
Perubahan cara berjalan
Gerakan bergetar
Keterbatasan rentang
pergerakan sendi
Ketidakstabilan postur
penngkatan mobilitas - Bantu klien untuk
Memverbalisasikan menggunakan tongkat saat
perasaan dalam berjalan
meningkatkan - Ajarkan pasien teknik
kekuatan dan ambulansi
kemampuan berpindah - Kaji kemampuan pasien

Pergerakan lambat dalam mobilisasi

Pergerakan tidak - Latih pasien dalam

terkoordinasi pemenuhan ADLs secara

Faktor yang berhubungan : mandiri

Defisit visual parsial - Berikan alat bantu jika

Ketiadaan orang terdekat pasien memerlukan

Perubahan sistem saraf

pusat
Defek anatomis
Tumor otak
Gangguan emosi
Kurang informasi
Kondisi psikologis
Stress

5 Hipertermia berhubungan dengan NOC NIC

infasi kuman. Thermoregulation Fever treatment
Definisi : Peningkatan suhu tubuh Kriteria Hasil : - Monitor suhu sesering
diatas kisaran normal. Suhu tubuh dalam mungkin.
Batasan Karakteristik : rentang normal - Monitor IWL.
Konvulsi Nadi dan RR dalam - Monitor warna dan suhu
Kulit kemerahan rentang normal kulit.
Kejang Tidak ada perubahan - Monitor tekanan darah,

Takikardi warna kulit dan tidak nadi dan RR.

 Takipnea ada pusing - Monitor WBC, Hb, dan
Kulit terasa hangat Hct.
Factor yang Berhubungan : - Selimuti pasien.
Anastesia - Kompres pasien pada lipat

Penurunan respirasi paha dan aksila.

Dehidrasi - Tingkatkan sirkulasi udara.

Medika Temperature regulation

- Monitor suhu minimal tiap
Trauma
2 jam.
- Monitor TD, nadi dan RR.
- Monitor warna dan suhu
kulit.
- Monitor tanda tanda
hipertermi.
- Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi.
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
- Berikan antipiretik jika
perlu.
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu dan
RR.
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah.
- Monitor kualitas dari nadi.
- Monitor suara patu.
- Monitor sianosis perifer.
- Identifikasi penyebab dari
perubahan.
6 Kerusakan integritas kulit NOC NIC
berhubungan dengan kerusakan Tissue Integrity Pressure Management
jaringan kulit. Membranes - Anjurkan pasien untuk
Definisi : perubahan / gangguan Hemodyalis akses menggunakan pakaian yang
epidermis dan dermis. Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik : Integritas kulit yang - Hindari kerutan pada
Kerusakan lapisan kulit ( baik bisa saja tempat tidur
dermis ) dipertahankan. - Jaga kebersihan kulit agar
Gangguan permukaan kulit Tidak ada luka/lesi tetap bersih dan kering
( epidermis ) pada kulit - Mobilisasi pasien setiap dua
Invasi struktur tubuh Perfusi jaringan baik jam sekali
Faktor yang berhubungan : Menunjukkan - Monitor kulit akan adanya

Eksternal pemahaman dalam kemerahan

- Zat kimia, radiasi proses perbaikan kulit - Oleskan lotion atau

- Usia yang ekstrim dan mencegah minyak/baby oil pada

- Hipertermia terjadinya sedera daerah yang tertekan

- Medikasi berulang - Monitor aktivitas dan

- Lembab Mampu melindungi mobilisasi pasien

- Imobilisasi fisik kulit dan - Monitor status nutrisi

Internal mempertahankan pasien

- Perubahan status cairan kelembaban kulit dan - Memandikan pasien dengan

- Perubahan turgor perawatan alami sabun dan air hangat

- Penurunan sirkulasi Insision site care

- Tonjolan tulang - Membersihkan, memantau

- Gangguan sensasi dan meningkatkan proses

penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip atau straples
- Monitor proses
kesembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala
 infeksi area insisi
- Bersihkan area sekitar
jahitan atau straples,
menggunakan lidi kapas
steril
- Gunakan preparat
antiseptic, sesuai program
- Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
sesuai program

7 Disfungsi seksual berhubungan NOC NIC

dengan perubahan fungsi tubuh ( Sexuality Pattern, Sexual Counseling
impotensi ), anomaly proses ineffective - Membangun hubungan
penyakit ( ulkus pada genital ). Self asteem teapeutik, berdasarkan
Definisi : Kondisi yang ditandai Situasional Low kepercayaan dan rasa
dengan individu mengalami Rape trauma syndrome hormat.
perubahan fungsi seksual selama silent - Menyediakan privasi dan
fase respon seksual hasrat, Reaction menjamin kerahasiaan.
terangsang, dan atau orgasme, Knowledge : Sexual - Menginformasikan pasien
yang dipandang tidak memuaskan, Functioning di awal hubungan bahwa
tidak berharga atau tidak adekuat. Kriteria Hasil : seksualitas adalah bagian
Batasan Karakteristik : Pemulihan dan penting dari kehidupan dan
Keterbatasan actual akibat penganiayaan seksual bahwa penyakit,obat
penyakit Perubahan fisik obatan dan stress sering
Keterbatasan actual akibat dengan penuaan mengubah fungsi seksual.
terapi wanita dan pria - Memberikan informasi
Perubahan dalam persepsi Pengenalan dan tentang fungsi seksual.
seks penerimaan identitas - Membantu pasien untuk

Perubahan dalam mencapai seksual pribadi mengekspresikan kesedihan

 kepuasan seksual Mengetahui masalah dan kemarahan tentang
Persepsi perubahan pada reproduksi perubahan dalam fungsi
rangsangan seksual Control resiko tubuh.
Faktor yang berhubungan : penyakit menular - Anjurkan pasien hanya
Ketiadaan model peran seksual (PMS) pada teknik yang
Perubahan fungsi tubuh ( Mampu mengontrol kompatibel dengan
mis., kehamilan, obat, kecemasan keyakinan.
pembedahan, anomaly - Anjurkan pasien tentang
proses penyakit, trauma, penggunaan obat obatan
radiasi) untuk meningkatkan

Perubahan struktur tubuh kemampuan untuk

Perubahan biopsikososial melakukan hubungan

seksual seksual.

Kerentanan
8 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan Nutritional status : - Timbang dan catat berat
Definisi : Asupan nutrisi tidak flood and fluid badan pasien pada jam
cukup untuk memenuhi kebutuhan Intake yang sama setiap hari
metabolik. Nutrition Status : - Pantau asupan dan
Batasan karakteristik : nutrient intake keluaran pasien
Kram abdomen Weigh control - Berikan sejumlah makanan
Nyeri abdomen Kriteria Hasil : yang dianjurkan melalui
Menghindari makanan Adanya peningkatan selang waktu untuk
Berat badan 20% atau lebih berat badan sesuai menyuplai kebutuhan
dibawah berat badan ideal dengan tujuan nutrisi mulai dengan

Kerapuhan kapiler Berat badan ideal sejumlah kecil makanan

Diare sesuai dengan tinggi dalam konsentrasi yang di

badan encerkan,berikan air dan
Kehilangan rambut
Mampu jus bila diperlukan.
berlebihan
mengidentifikasi - Timbang dan catat berat
Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan kebutuhan nutrisi badan pasien pada jam
Kurang informasi Tidak ada tanda yang sama setiap hari
Kurang minat pada makan tanda mal nutrisi - Ajarkan pasien dan
Penurunan berat badan Tidak terjadi anggota keluarga atau

dengan asupan makanan penurunan berat badan pasangan dalam prosedur

adekuat yang berarti pemberian makanan .

Kesalahan konsepsi awasi saat

Kesalahan informasi merekamendemonstrasika

Membran mukosa pucat n kembali sampai

kompetensi tercapai
Tonus otot menurun
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor faktor yang
berhubungan :
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
Ketiakmampuan untuk
mencerna makanan
Ketidakmampuan untuk
menelan makanan
Faktor psikologis
9 Resiko ketidakseimbangan NOC NIC
elektrolit Fluid balance Fluid Management
Definisi : Berisiko mengalami Hydration - Pertahankan catatan intake
perubahan kadar elektrolit serum Nutrition Status : Food dan output yang akurat
yang dapat menganggu kesehatan. and Fluid - Monitor status hidrasi
Faktor resiko Intake - Monitor vital sign
 Defisiensi volume cairan Kriteria Hasil : - Monitor masukan makanan
Diare Mempertahankan urine - Kolaborasikan pemberian
Disfungsi endokrin output sesuai dengan cairan IV
Kelebihan volume cairan usia dan BB, BJ urine - Monitor status nutrisi

Gangguan mekanisme normal, HT normal. - Dorong masukan oral

regulasi Tekanan darah, nadi, - Berikan penggantin

Disfungsi ginjal suhu tubuh dalam nasogatrik sesuai output

batas normal. - Dorong keluarga untuk
Efek samping obat
Tidak ada tanda tanda membantu pasien makan.
dehidrasi - Atur kemungkinan transfusi
Elastisitas turgor kulit - Persiapan transfusi
baik, membran Hypovolemia Management
mukosa lembab, tidak - Monitor status cairan
ada rasa haus yang termasuk intake dan output
berlebihan. cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor berat badan
- Monitor adanya tanda gagal
ginjal.