GESTIN DE MEDICAMENTOS Y

PROCESO Cdigo GMTF04

TECNOLOGAS EN SALUD
Solicitud de licencia de fabricacin de
Formato Versin 01
derivados de cannabis

Con base legal en los artculos 3,5,6 Y 8 de la

Ley 30 de 1986 y conforme al Acto Legislativo 02 CAMPO PARA RADICACIN DE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
de 2009, as como el Decreto 613 de 2017. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

TIPO DE SOLICITUD (1)

Solicitud con el reporte del pago para la evaluacin
Solicitud con el reporte del pago para el seguimiento y
de la expedicion de la(s) licencia (s) de fabricacin de
control y actualizacion de informacin.
derivados de cannabis.

MODALIDAD DE LA LICENCIA SOLICITADA (2)

Fabricacin de derivados de Fabricacin de derivados de Fabricacin de derivados de
Cannabis para uso nacional Cannabis para investigacin Cannabis para exportacin
cientfica

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre o Razn Social (3)

C.C. C.E NIT (4) No.

Tipo de Visa (si aplica) No. de Visa (5) Vencimiento (6)
Direccin de notificacin (7) Departamento Municipio (8)

Correo electrnico (9) Telfono y/o celular (10) Fax (11)

Representante legal (12)

C.C. C.E NIT (4) No. No. de Visa (5) Vencimiento (6)
Direccin de notificacin (7) Departamento Municipio (8)

Correo electrnico (9) Telfono y/o celular (10) Fax (11)

Representante suplente # 1 (13)

C.C. C.E NIT (4) No. No. de Visa (5) Vencimiento (6)
Direccin de notificacin (7) Municipio (8)

Correo electrnico (9) Telfono y/o celular (10) Fax (11)

Representante suplente # 2 (13)

C.C. C.E NIT (4) No. No. de Visa (5) Vencimiento (6)
Direccin de notificacin (7) Departamento Municipio (8)

Correo electrnico (9) Telfono y/o celular (10) Fax (11)

Representante suplente # 3 (13)

C.C. C.E NIT (4) No. No. de Visa (5) Vencimiento (6)
Direccin de notificacin (7) Departamento Municipio (8)

Correo electrnico (9) Telfono y/o celular (10) Fax (11)

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Apoderado (si aplica) (14)

C.C. C.E NIT (4) No. No. de Visa (5) Vencimiento (6)
Direccin de notificacin (7) Departamento Municipio (8)

Correo electrnico (9) Telfono y/o celular (10) Fax (11)

DATOS BSICOS DEL PLAN DE FABRICACIN

Nombre del proyecto (15)

Monto inversin del proyecto (16)

Valor en letras (17)

Direccin del inmueble (18)

Municipio (19) Vereda

Nmero de Matrcula inmobiliaria del inmueble o Cedula Catastral (20)

Nmero de personas a contratar (21) Estimado del volumen de produccin anual (22) Unidad (23)

Genero de cannabis a utilizar (24) Espera obtener tambin licencia de cultivo? (25) Si No

Si su respuesta es No , especifique el proveedor, de donde

espera conseguir la cosecha de Cannabis. (26)
INFORMACIN DEL PAGO DE LA TARIFA
Pago total por Cuota 1 por Cuota 2 por Cuota 3 por Cuota 4 por Cuota 5 por
Pago por evaluacin (27) seguimiento y seguimiento y seguimiento y seguimiento y seguimiento y seguimiento y
control (28) control (29) control (30) control (31) control (32) control (33)
Numero de transaccin (34) Valor pagado (COP) (35) $
Valor pagado expresado en
letras

LISTA DE VERIFICACIN
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR EN FSICO (36) PARA USO NICAMENTE
PARA USO NICAMENTE
DEL MINISTERIO DE SALUD
DEL SOLICITANTE (37)
Y PROTECCIN SOCIAL (38)
1 Fotocopia simple del documento de identificacin para personas naturales. Si No Si No
Fotocopia simple del documento que acredite la existencia y representacin legal, si
2 corresponde a una entidad exceptuada de registro en Cmara de Comercio. Para personas Si No Si No
jurdicas.
Copia simple del documento de identificacin de los representantes legales principales y
3 Si No Si No
suplentes. Para personas jurdicas.
Documento que demuestre el pago de la tarifa del trmite de evaluacin.(fotocopia simple del
4 Si No Si No
recibo de pago)
Declaracin juramentada de procedencia de ingresos. Para personas jurdicas esta debe estar
5 firmada por el representante legal y el contador o revisor fiscal, segn sea el caso, adjuntando Si No Si No
copia de la respectiva tarjeta profesional.
6 Copia de los estatutos vigentes. Si No Si No
Indicacin del nmero de matrcula inmobiliaria del inmueble en el que se pretenden
desarrollarse las actividades de fabricacin para los casos de los inmuebles que se encuentren
debidamente registrados ante la Oficina de Registro de Instrumentos Pblicos respectiva. Para
7 Si No Si No
aquellos casos en los que el predio no est registrado, se deber indicar el nmero de la
cdula catastral del inmueble y a falta de esta, se deber aportar una declaracin bajo la
gravedad de juramento en la que se indique la posesin o tenencia de buena fe del inmueble.

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En el evento en el que el solicitante no sea el propietario del inmueble o inmuebles en el cual

pretende desarrollar las actividades, deber anexar el ttulo en virtud del cual el propietario le
cede el derecho para hacer uso del predio conforme a la modalidad solicitada.
Plan de fabricacin. Documento proyectado por el periodo inicial de la licencia, que se
8 entiende que es el primer ao y que deber contener lo establecido en las definiciones dadas Si No Si No
en el Decreto 613 de 2017.
La descripcin de las reas de fabricacin en donde se realizarn las actividades solicitadas,
9 Si No Si No
que incluyan medidas y dimensiones, as como los registros fotogrficos correspondientes.
10 Descripcin de los equipos y zonas de procesos relacionadas con las actividades solicitadas. Si No Si No
11 Protocolo de seguridad de acuerdo a la normatividad expedida por este ministerio. Si No Si No
Cuando la solicitud de la licencia sea en modalidad de Fabricacin de derivados de cannabis
para investigacin cientfica deber anexar el proyecto correspondiente, el cual deber
contener como mnimo la siguiente informacin: Objetivos y metodologa del proyecto de
12 investigacin, Cronograma y descripcin de las actividades a desarrollar. Descripcin de todo Si No Si No
el material vegetal y la forma en que har parte de la investigacin. Personas involucradas en
el proyecto y sus respectivas responsabilidades, Nmero de experimentos a realizar. Cantidad
estimada de cannabis psicoactivo y de sus derivados requeridos para cada experimento.
Cuando la solicitud de la licencia sea en modalidad de Fabricacin de derivados de cannabis
13 para exportacin se debern adjuntar el Plan de Exportaciones segn lo establecido en el Si No Si No
artculo 2.8.11.1.3 y 2.8.11.2.2.4 del Decreto 613 de 2017.
NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA DIRECCIN DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGAS EN
SALUD DEL MSPS, QUE VERIFIC LOS ANEXOS (39) CARGO FIRMA
PARA USO NICAMENTE DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

ADVERTENCIA
El otorgamiento de esta licencia no autoriza al titular a usar el derivado como producto final en el mercado nacional, para este fin se
tendr que obtener registro sanitario ante el INVIMA y cumplir con la normatividad sanitaria que sea aplicable.

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO (40)

Nombre:___________________________________________

C.C No: ___________________________________________ Firma:________________________________________________

Fecha de solicitud (41) AAAA MM DD Numero de folios anexados (42)

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INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO (No imprimir).

(1) Tipo de solicitud: Marque con una X, si la solicitud es para la evaluacin de la expedicin de la licencia o si es una Solicitud con el reporte de pago para el seguimiento y control y
actualizacin de informacin, con pago total o por cuotas.
(2) Modalidad de la licencia solicitada: indique con una X la (s) modalidad (es) de licencia de fabricacin de derivados de cannabis que solicita.
(3) Nombre o Razn Social: Si es persona natural, indique el nombre completo del solicitante de la licencia. Si es persona jurdica indique el nombre completo de la razn social de la empresa.
(4) C.C. C.E. NIT: En caso de personas jurdicas, debe indicar el Nmero de Identificacin Tributaria NIT. Si corresponde a una entidad exceptuada de registro en Cmara de Comercio, segn el
artculo 45 del Decreto 2150 de 1995 o el artculo 3 del Decreto 427 de 1996, deber aportar fotocopia simple del documento que acredite la existencia y representacin legal. Adicionalmente,
debe aportar copia simple del documento de identificacin de los representantes legales principales y suplentes.
(5) No. de Visa: en caso de que el solicitante sea extranjero debe indicar el nmero de la visa otorgada por la autoridad migratoria colombiana
(6) Vencimiento: indique la fecha de expiracin de la visa colombiana
(7) Direccin de notificacin: indique la direccin fsica en donde recibir notificaciones.
(8) Municipio: indique el nombre del municipio en donde est domiciliada la persona natural o la empresa que solicita la licencia.
(9) Correo electrnico: indique el correo electrnico de la persona natural o la empresa que solicita la licencia.
(10) Telfono y/o celular: indique el/los nmero(s) telefnico(s) o de celular(s) en donde puede ser contactado el solicitante de la licencia.
(11) Fax: indique el nmero de fax en donde puede ser contactado el solicitante de la licencia.
(12) Representante legal: indique el nombre completo del representante legal de la empresa que solicita la licencia
(13) Representante suplente # 1, 2 o 3 (si aplica): indique los nombres completos de el/los primeros tres suplentes del representante legal de la empresa que solicita la licencia
(14) Apoderado (si aplica): indique el nombre completo del apoderado legal
(15) Nombre del proyecto: indique el nombre del proyecto.
(16) Monto inversin del proyecto: indique el valor en nmeros en pesos colombianos que pretende invertir en el desarrollo del proyecto.
(17) Valor en letras: indique el valor en letras en pesos colombianos que pretende invertir en el desarrollo del proyecto.
(18) Direccin del inmueble: indique la direccin completa del inmueble en el que se va a llevar a cabo la actividad de fabricacin de derivados de cannabis.
(19) Municipio: indique la ciudad en la que se est ubicado el inmueble en el que se van a llevar a cabo las actividades de fabricacin de derivados de cannabis.
(20) Nmero de Matrcula inmobiliaria del inmueble o Cedula Catastral: Indicacin del nmero de matrcula inmobiliaria del inmueble o los inmuebles en los que pretenden desarrollarse las
actividades de fabricacin en los casos de los inmuebles que se encuentren debidamente registrados ante la Oficina de Registro de Instrumentos Pblicos respectiva. Para aquellos casos en los
que el predio no est registrado, se deber indicar el nmero de la cdula catastral del inmueble y a falta de esta, se deber aportar una declaracin bajo la gravedad de juramento en la que se
indique la posesin o tenencia de buena fe del inmueble. En el evento en el que el solicitante no sea el propietario del inmueble o inmuebles en el cual pretende desarrollar las actividades, deber
anexar el ttulo en virtud del cual el propietario le cede el derecho para hacer uso del predio conforme a la modalidad solicitada.
(21) Nmero de personas a contratar: indique el nmero de personas que pretende contratar para llevar a cabo las labores administrativas y operativas
(22) Estimado del volumen de produccin anual: indique el valor en nmeros de derivados de cannabis que espera producir anualmente.
(23) Unidad: especifique la unidad de medida correspondiente al nmero indicado en el numeral 21 (EJ. Kg, lb, Ton, und. Etc), .
(24) Gnero de cannabis a utilizar: indique qu gnero/s de cannabis pretende utilizar.
(25) Espera obtener tambin licencia de cultivo?: marque con X s o no
(26) Si su respuesta es No, especifique el proveedor, de donde espera conseguir la cosecha de Cannabis: indique el potencial proveedor de cannabis.
(27) Pago por evaluacin: Marque nicamente si el pago que va a realizar es por la evaluacin de la solitud de la licencia.
(28) Pago total: Marque nicamente si el pago que va a realizar es el total de la tarifa por costos de seguimiento y control.
(29) Cuota 1: Marque nicamente si el pago que va a realizar es la primera cuota de la tarifa por costos de seguimiento y control.
(30) Cuota 2: Marque nicamente si el pago que va a realizar es la segunda cuota de la tarifa por costos de seguimiento y control.
(31) Cuota 3: Marque nicamente si el pago que va a realizar es la tercera cuota de la tarifa por costos de seguimiento y control.
(32) Cuota 4: Marque nicamente si el pago que va a realizar es la cuarta cuota de la tarifa por costos de seguimiento y control.
(33) Cuota 5: Marque nicamente si el pago que va a realizar es la quinta y ltima cuota de la tarifa por costos de seguimiento y control.
(34) Nmero de transaccin: indique el nmero de transaccin mediante la cual consign o transfiri el valor correspondiente al servicio de evaluacin de solicitud de licencia de fabricacin de
derivados de cannabis.
(35) Valor pagado (COP): indique en nmeros el valor pagado por el servicio de evaluacin de solicitud de licencia de fabricacin de derivados de cannabis.
(36) DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR: Para que la solicitud sea recibida, se deben anexar en fsico todos los documentos en los literales del 1 al 11. De acuerdo a la modalidad de
licencia a solicitar anexar los numerales 12 y/o 13.
(37) PARA USO NICAMENTE DEL SOLICITANTE: Es una lista de verificacin para que el solicitante diligencie con una X al lado de cada documento entregado.
(38) PARA USO NICAMENTE DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL: Es una lista de verificacin para que el funcionario del Ministerio de Salud y Proteccin Social diligencie
con una X al lado de cada documento que el solicitante entrego.
(39) NOMBRE DEL FUNCIONARIO DE LA DIRECCIN DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGAS EN SALUD DEL MSPS, QUE VERIFIC LOS ANEXOS: debe indicarse el nombre completo y
legible del funcionario del MSPS que verific los anexos aportados por el solicitante.
(40) NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO: debe indicarse el nombre completo y legible del solicitante.
(41) Fecha de solicitud: indicar la fecha de radicacin de los documentos.
(42) Nmero de folios anexados: Nmero total de folios anexados. Se deben foliar todos los documentos anexados para que puedan ser recibidos en la radicacin.

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