FORMULIR SEKOLAH

F-SEKOLAH

Tanggal : / /

IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
2 NPSN :
3 Bentuk Pendidikan : 01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB; 5) SLB 6) S
4 Alamat :

5 Desa/Kelurahan :
6 Kecamatan :
7 Kabupaten/Kota :
8 Provinsi :
*) Untuk melihat data sekolah. Data pada bagian No 1 sd 8 ini hanya bisa
diubah melalui http://vervalsp.data.kemdik bud.go.id
LOKASI SEKOLAH

9 RT : RT alamat sekolah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan

7, bukan 007 atau VII
10 RW : RW alamat sekolah. Hanya isikan angka. Sebagai contoh, isikan 7,
bukan 007 atau VII
11 Nama Dusun :
Nama dusun lokasi sekolah. Sebagai contoh, apabila sekolah terletak pada Dusun Merak, maka dapat diisi dengan Merak
12 Kode Pos : Kode pos sesuai lokasi sekolah
13 Lintang :
Posisi astronomis sekolah berdasarkan garis lintang (latitude) dalam format derajat. Hanya bisa diubah melalui
http://v erv alsp.data.kemdikbud.go.id
14 Bujur
:
Posisi astronomis sekolah berdasarkan garis bujur (longitude) dalam format derajat. Hanya bisa diubah melalui
http://v erv alsp.data.kemdikbud.go.id.
DATA
PELENGKAP
15 kebutuhan Khusus dilayani : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1)
06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat
Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Ragam kebutuhan khusus yang juga dilayani oleh
sekolah. Opsi yang tersedia dapat dipilih lebih dari
satu. Khusus untuk kebutuhan khusus grahita ringan
dan grahita sedang hanya boleh dipilih salah satu.
Daksa ringan dan sedang juga hanya bisa dipilih
salah satu. Opsi ini hanya bisa dipilih jika
sebelumnya data Program Inklusi telah diisikan

16 SK Pendirian
Sekolah : Nomor SK pendirian sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://verv alsp.data.kemdikbud.go.id

17 Tanggal Pendirian Sekolah Tanggal SK pendirian sekolah. Hanya bisa diubah melalui
http://v erv alsp.data.kemdikbud.go.id
: / /

Septygar1
18 Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Yayasana
Lainnya
Pilih Pihak yang memiliki sekolah
19 Yayasan Jika Pemilik sekolah adalah Yayasan, maka tuliskan nama Yayasannya
:
Nomor SK izin beroperasinya sekolah. Hanya bisa diubah melalui http://verv alsp.data.kemdikbud.go.id
20 SK Izin Operasional
:

21 Tanggal SK Izin Operasional : / /

Tanggal SK izin beroperasinya sekolah. Hanya bisa diubah melalui
http://v ervalsp.data.kemdikbud.go.id
22 Nomor Rekening Nomor rekening BOS milik sekolah. Hanya isikan angka
:
Nama bank tempat rekening BOS milik sekolah didaftarkan
23 Nama Bank
: Diisi nama kantor cabang/unit/pembantu dari bank tempat rekening BOS milik sekolah didaftarkan

24 Cabang / KCP / Diisi nama pemilik sesuai dengan yang tertera pada buku rekening BOS milik sekolah
Unit :

25 Rekening Atas
Nama :

26 MBS : Ya Tidak
dalah singkatan dari Manajemen Berbasis Sekolah. Pilih salah satu, sekolah telah
melaksanakan (Ya) atau tidak melaksanakan
27 Luas Tanah Milik Luas tanah milik sekolah. Satuan yang dipakai adalah meter per segi
(m2) :
Luas tanah yang digunakan oleh sekolah, namun bukan milik
28 Luas Tanah Bukan sekolah (misalnya menumpang pada pihak-pihak tertentu). Satuan
Milik (m2) : yang dipakai adalah meter per segi

Nama yang tercantum pada kartu NPWP milik sekolah

29 Nama Wajib Pajak
:

30 NPWP : . . . - .
Nomor Pokok Wajib Pajak milik sekolah

Septygar1
KONTAK SEKOLAH
30 No Telpon Nomor telepon sekolah (jika ada) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-
778877
:
Nomor faksimili sekolah (jika ada) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh:
31 Nomor Fax 021-778877
:
Alamat surat elektronik sekolah (jika ada). Contoh: sekolahku@gmail.com atau
32 Email info@sekolahku.sch.id
:
Alamat situs web sekolah (jika ada). Contoh: http://www.sekolahku.sch.id.
33 Website
:
DATA RINCI SEKOLAH
DATA PERIODIK
34 Waktu Penyelenggaraan : 1) Pagi/6 hari 2) Siang/6 hari 3)Double Shift/6 hari 4)
Sore/6 hari 5) Malam/6 hari
6
)

S
e
h
a
r
i

p
e
n
u
h

(
5

h
/
m
)

7
)

S
e
h
a
r
i

P
e
n
u
h

(
6

h
 /
m
)
W
a
k
t
u

p
e
n
y
e
l
e
n
g
g
a
r
a
a
n

k
e
g
i
a
t
a
n

b
e
l
a
j
a
r

d
a
n

m
e
n
g
a
j
a
r

d
i

s
e
k
 o
l
a
h
35 Bersedia Menerima BOS : Bersedia Tidak Bersedia Kesediaan sekolah
dalam menerima dana Bantuan Operasional Sekolah

36 Sertifikat ISO : 9001:2000 9001:2008 Prose

Sertifikasi Belum Bersertifikasi
ISO adalah singkatan dari
International Organization for
Standardization. Sebuah badan
internasional yang menangani
standarisasi. Pilih jenis ISO yang
telah dimiliki sekolah, antara lain
ISO 9001:2000 atau ISO
9001:2008 (revisi dari
9001:2000). Pilih opsi Proses
Sertifikasi jika sekolah sedang
dalam proses memperoleh
sertifikasi. Atau, pilih opsi Belum
Bersertifikat jika sekolah belum
memiliki sertifikat ISO
37 Sumber Listrik : 1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN
& Diesel 9) Lainnya
Su
mb
er
listr
ik
uta
ma
ya
ng
di
mili
ki
ole
h
se
kol
ah
38 Daya : Watt
D
a
y
a

l
i
s
t
r
i
k

y
a
n
g

d
i
m
i
 l
i
k
i

o
l
e
h

s
e
k
o
l
a
h

(
d
a
l
a
m

s
a
t
u
a
n

W
a
t
t
)
39 Akses Internet : 1) Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4)Telkom
Astinet 5)Telkom Flash 6) Indosat Mentari
7
) Indosat
IM3 8)
Indosat IM2
9) Indosat
IM (Satelit)
10) XL
(GSM) 11)
XL (Serat
Optik)
Akses
Internet
utama yang
dimiliki oleh
sekolah
40 Akses Internet Alternatif : 1) Tidak Ada 2)Jardiknas 3)Telkom Speedy 4)Telkom
Astinet 5)Telkom Flash 6) Indosat Mentari
7
) Indosat
IM3 8)
Indosat IM2
9) Indosat
 IM (Satelit)
10) XL
(GSM) 11)
XL (Serat
Optik)
Akses
Internet
cadangan/l
ainnya
yang
digunakan
oleh
sekolah
SANITASI
41 Kecukupan Air : Cukup Kurang Tidak Ada
Tingkat kecukupan air sanitasi di sekolah
42 Sekolah Memproses Air Send : Ya Tidak
Manajemen air oleh sekolah,
misalnya mengolah air minum
atau air bersih untuk warga
sekolah. Pilih Ya jika diolah
sendiri. Pilih Tidak jika air
diproses oleh pihak ketiga
(seperti penyediaan air galon
untuk minum atau PDAM)

43 Air Minum Untuk Siswa : Disediakan Tidak Disediakan

Penyediaan air minum untuk
siswa oleh sekolah, Disediakan
oleh sekolah jika disediakan,
Tidak disediakan jika sekolah
tidak menyediakan air minum
untuk siswa

44 Mayoritas Siswa membawa ai : Ya Tidak

Pilih Ya jika peserta didik mayoritas membawa air sendiri. Pilih Tidak jika
mayoritas peserta didik tidak membawa air sendiri
45 Jumlah toilet berkebutuhan Kh : Jumlah toilet yang dimiliki sekolah untuk peserta didik dengan
kebutuhan khusus

46 Sumber air sanitasi : 1) Air Kemasan 2) Air Ledeng/PAM 3) Pompa 4) Sumur 5)

Mata air 6) Air Sungai 7) Air Hujan 8) Lainnya
Sumber air utama sekolah untuk keperluan sanitasi.
47 Ketersediaan Air dilingkungan sekola Ya Tidak Ketersediaan sumber air utama
untuk sanitasi, Ada sumber atau Tidak ada sumber air

48 Tipe Jamban Leher Angsa (Kloset duduk/Jongkok) Cubluk dengan tutup

Jamban Menggantung di atas sungai
Cubluk Tanpa tutup Tidak Tersedia Jamban

Jenis pembuangan yang dimiliki

oleh jamban sekolah. Jamban
leher angsa umumnya terdiri dari
dua jenis landasan, duduk dan
jongkok, serta terbuat dari
keramik. Cubluk adalah lubang
galian yang akan menampung
limbah jamban. Yang dimaksud
 jamban berjenis cubluk adalah
jamban yang memiliki lubang
pembuangan langsung ke dalam
cubluk

49 Jumlah tempat cuci tangan : Jumlah tempat cuci tangan (wastafel) yang disediakan oleh
sekolah

50 Apakah : Tidak

sabun & Air

mengalir pada
tempat cuci
tangan

Pilih Ya jika sabun dan air

tersedia atau dialirkan langsung
pada tempat cuci tangan
(misalnya wastafel dengan keran
air dan keran sabun cuci tangan
di atasnya). Pilih Tidak jika
disediakan terpisah (misalnya air
tersedia dalam tempat
penampungan seperti ember atau
bak, sedangkan sabun disediakan
dalam wadah tersendiri).

51 Jumlah Jamban Dapat Diguna : Jamban Laki-lak : Jamban Perempu :

Jamban Bersama :
J
u
m
l
a
h

j
a
m
b
a
n

y
a
n
g

m
a
s
i
h

b
i
s
a

d
i
g
u
 n
a
k
a
n
.
52 Jml. Jamban Tidak Dapat Diguna Jamban Laki-lak : Jamban Perempu :
Jamban Bersama :
J
u
m
l
a
h

j
a
m
b
a
n

y
a
n
g

s
u
d
a
h

t
i
d
a
k

b
i
s
a

d
i
g
u
n
a
k
a
n
KEPANITIAN SEKOLAH
Penanggulangan Tindak Kekerasan di Sekolah
52 Satuan Tugas : Penanggulangan Tindak Kekerasan di Sekolah
Satuan tugas kepanitiaan
53 Nama Satuan Nama satuan tugas. Contoh: Panitia Penanggulangan Tindak Kekerasan di SD Negeri
Bayongbong 3
Tugas :

54 Intansi Nama instansi kepanitiaan yang dibentuk. Misalnya, diisi nama sekolah apabila dibentuk pada
tingkat satuan pendidikan
:

55 Tinkat Satuan Tugas : Lokal/Satuan Pendidikan Daerah Nasional

Internasional
Tingkat pembentukan panitia.
56 SK Tugas Nomor SK pembentukan panitia
:

57 TMT SK Tugas : / /
Tanggal mulai berlakunya SK pembentukan panitia
58 TST SK Tugas : / /
Tanggal akhir berlakunya SK pembentukan panitia
59 Terpasang Papan Sekolah Am : Ya Tidak
Pemasangan papan tanda sekolah aman.
60 Tersedia Fomulir : Ya Tidak
61 Tersedia Silabus : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait
sekolah aman

62 Diberlakukan POS : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait

sekolah aman
(Prosudur Oprasional Standar)
63 Telah Mensosialisasikan POS : Ya Tidak Keterlaksanaan sosialisasi
terkait sekolah aman

64 Bekerjasama dengan lembaga Eduka : Ya Tidak Ada atau tidaknya kerja sama
terhadap lembaga edukatif dalam pendidikan sekolah aman

ANG
GOTA P NA NO KONTAK
E MA
PANI AN
TIA GG
OT
UNSUR A
Lanjutan Anggota Kepanitiaan
PESERTA DIDIK (BILA PESERTA DIDIK)
GURU (BILA GURU)

Unsur : Unsur anggota kepanitiaan sesuai dengan asal anggota.

Guru (Bila Guru) : Pilih nama guru apabila unsur kepanitiaan berasal dari Guru. Koso
Peserta Didik (Bila PD: Pilih nama peserta didik apabila unsur kepanitiaan berasal dari Peserta Didik. Kosongkan jika
bukan
Peran : Peran anggota pada kepanitiaan. Misalnya, Penanggung Jawab, Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Bendahara, Anggota, atau sejenisnya
Nama Anggota : Diisi nama anggota apabila
anggota bukan berasal peserta didik atau guru
(misalnya staf tata usaha, orang tua, atau komite) No
Kontak : Nomor telepon anggota yang
dapat dihubungi.

KOMITE SEKOLAH
52 Satuan Tugas : Komite Sekolah
S
a
t
u
a
n

t
u
g
a
s

k
e
p
a
n
i
t
i
a
a
n
53 Nama Satuan Nama satuan tugas. Contoh: Komite Sekolah SDN Bayongbong 3
Tugas :
Nama instansi kepanitiaan yang dibentuk. Misalnya, diisi nama sekolah apabila dibentuk pada
54 Intansi tingkat satuan pendidikan
:
 55 Tinkat Satuan Tugas : Lokal/Satuan Pendidikan Daerah Nasional
Internasional
Tingkat pembentukan panitia.
56 SK Tugas
: Nomor SK pembentukan panitia

57 TMT SK Tugas : / /
Tanggal mulai berlakunya SK pembentukan panitia
58 TST SK Tugas : / /
Tanggal akhir berlakunya SK pembentukan panitia
59 Terpasang Papan Sekolah Am : Ya Tidak
Pemasangan papan tanda sekolah aman.
60 Tersedia Fomulir : Ya Tidak
61 Tersedia Silabus : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait
sekolah aman

62 Diberlakukan POS : Ya Tidak Pemberlakuan POS terkait

sekolah aman
(Prosudur Oprasional Standar)
63 Telah Mensosialisasikan POS : Ya Tidak Keterlaksanaan sosialisasi
terkait sekolah aman

64 Bekerjasama dengan lembaga Eduka : Ya Tidak Ada atau tidaknya kerja sama
terhadap lembaga edukatif dalam pendidikan sekolah aman

ANGGOTA
KOMITE PERAN NAMA ANGGOTA
NO KONTAK
SEKOLAH
UN
SU
R

Lanjutan Anggota Komite Sekolah

PESERTA DIDIK (BILA PESERTA DIDIK)
GURU (BILA GURU)
Unsur : Unsur anggota kepanitiaan sesuai dengan asal anggota.
Guru (Bila Guru) : Pilih nama guru apabila unsur kepanitiaan berasal dari Guru. Koso
Peran : Peran anggota pada kepanitiaan. Misalnya, Penanggung Jawab, Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris,
Bendahara, Anggota, atau sejenisnya
Nama Anggota : Diisi nama anggota apabila
anggota bukan berasal peserta didik atau guru
(misalnya staf tata usaha, orang tua, atau komite) No
Kontak : Nomor telepon anggota yang
dapat dihubungi.

BLOCKGRANT
70 Nama Nama dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah. Contoh: Proyek Peningkatan Mutu
dan Pembangunan Gedung
:
Tahun diterimanya dana bantuan oleh sekolah
71 Tahun
:

72 Sumber Dana : 1) Direktorat PSd 2) Direktoret PSMP 3) Direktorat PSMA 4)

Direktoret PSMK 5) Direktorat PKLK Dikdas
6) Direktorat PKLK Dikmen 7) Sekretariat Dikdas 8)
Sekretariat Dikmen 9) Biro PKLN 10) Pustekom
11) Puskurbuk 12) Puspendik 13) Balitbang 14) Badan
PSDMPK dan PMP 15) Dikti 16) Dinas Propinsi
17) Dinas Kabupaten 18) Bantuan Swasta 19) Bantuan Asing
99) Lainnya
Sumber dana bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
73 Jenis Bantuan : 1) Peningkatan Kapasitas 2) Peningkatan Mutu 3)
Keterjangkauan 4) Oprasional 5) rehabilitasi 6) Lainnya
Jenis bantuan yang pernah diterima oleh sekolah
74 Peruntukan Tujuan diberikannya bantuan. Contoh: Pembangunan Ruang Kelas Baru
Dana
:

75 Besar Bantuan
: Rp Jumlah dana bantuan yang pernah diterima oleh
sekolah. Isi dengan angka. Contoh: 350000000
untuk besar dana bantuan tiga ratus lima puluh juta
rupiah

76 Dana
Pendamping Jumlah dana pendamping yang pernah diterima
oleh sekolah. Dana pendamping adalah dana yang
: Rp
disediakan untuk pelaksanaan penerimaan dana
bantuan. Isi dengan angka. Contoh: 10000000
untuk besar dana pendamping sepuluh juta rupiah

LAYANAN
KHUSUS

77 Jenis Layanan Khusus : 1 Sekolah Kecil 2 Sekolah Terbuka

3 Sekolah Darurat 4 Sekolah Terintregasi/ Satap
Jenis layanan yang disediakan
78 SK Layanan Khusus :
 Nomor SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah
79 TMT Layanan Khusus : / /
Tanggal mulai berlakunya SK penetapan layanan yang
diselenggarakan oleh sekolah
80 TST Layanan Khusus : / /
Tanggal akhir berlakunya SK penetapan layanan yang diselenggarakan oleh sekolah. Kosongkan apabila masih berlaku
81 Keterangan :
Catatan tambahan terkait layanan khusus sekolah
PROGR
AM
INKLUSI
82 Melayani kebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05
Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas
Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15
Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Ragam kebutuhan khusus yang dilayani oleh sekolah. Dapat dipilih lebih
dari satu
83 SK Program Nomor SK penetapan sekolah inklusi
Inklusi :

84 TGL SK Inklusi : / /
Tanggal SK penetapan sekolah inklusi.
85 TMT Program Inklusi : / /
Tanggal mulai berlakunya program inklusi di sekolah sesuai SK yang
telah ditetapkan
86 TST Program Inklusi : / /
Tanggal akhir berlakunya program inklusi di sekolah sesuai SK yang
telah ditetapkan. Kosongkan apabila masih berlaku
87 Keterangan :
Catatan tambahan terkait program inklusi sekolah
EKSTRA
KULIKUL
ER
Jenis Ekskul
Rombongan Belajar SK Ekskul Tgl. SK Ekskul Jam Kegiata Perminggu

Rombongan Belajar :
Diisi sesuai Rombongan belar yang
dibuat di Rombongan Beljar dengan
Jenis Ekstrakulikuler
Jenis
Ekskul
: Pilih
yang
diselngr
akan
diseko
lah,
seprti
Pram
uka,
Paski
bra,
dll
S
K

E
k
s
k
u
l

C
u
k
u
p

J
e
l
a
s

T
g
l
.

S
K

E
k
s
k
u
l

C
u
k
u
p

J
e
l
a
s

J
a
m

K
e
g
i
a
t
a
n

P
e
r
m
i
n
g
g
u

C
u
k
u
p

J
e
l
a
s

Y
A
Y
A
S
A
N

(
K
h
u
s
u
s

s
e
k
o
 l
a
h

S
w
a
s
t
a
)

8
9

N
a
m
a

Y
a
y
a
s
a
n

:
9
0

A
l
a
m
a
t

Y
a
y
a
s
a
n

9
1

R
T
/
R
W

:
9
2

N
a
m
a

D
u
s
u
n

:
9
3

D
e
s
a

K
e
l
u
r
a
h
a
n

:
9
4

K
e
c
a
m
a
t
a
n
:
9
5

K
o
d
e

P
o
s

:
9
6

L
i
n
t
a
n
g

:
9
7

B
u
j
u
r

:
9
8

N
o
m
o
r

T
e
l
e
p
o
n
:
9
9

N
o
m
o
r

F
a
x

:
#
#

E
m
a
i
l

:
## Website :
## Nama Pimpinan Yayasan :
## Nomor Pendirian Yayasan :
## Tanggal Pendirian Yayasan :
## NPPN/BM :
## Nomor SK Berita Negara :
## Tanggal SK Berita Negara :

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah

.......................................................