PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT PURWOREJO
KABUPATEN PASURUAN
SEKRETARIAT : JL. RAYA PURWOSARI 68 A

SURAT REKOMENDASI IJIN KERJA PERAWAT

NOMOR : /PPNI KOM PURWOREJO/SIK/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Pasuruan memberikan Rekomendasi
Kepada :

Nama :
TTL :
NIRA :
No. STRP :
Masa Berlaku STRP :
Alamat :

Untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengajukan permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) di :

Tempat/Sarana Praktik :
Alamat Praktik :

Demikian surat rekomendasi ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Purwosari, .. 20.

Koordinator Wilayah Ketua Komisariat Purworejo

... Hendy Febrian Syafii, Amd.Kep.

NIRA.. NIRA. 35140181604
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Pasuruan, . 20

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP / NRP / NRPTT :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan dan tahun lulusaan :
Nomor SIP :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan (SIK) pada :
Nama sarana Yankes :
Alamat :
Hari / jam praktik :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi Ijazah;
3. Fotokopi Surat Izin Perawat (SIP);
4. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan (CPNS/PNS/PTT atau Swasta) dan Surat Keputusan
Penempatan atau Bukti Telah Selesai Menjalankan Masa Bakti;
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI);
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah;
7. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar;
8. SIK yang telah habis masa berlakunya;
9. Stopmap warna kuning sebanyak 1 (satu) buah.
10. Surat Persetujuan Atasan
11. Surat Pernyataan Mentaati Peraturan
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut:

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan, khususnya:

a. Undang-Undang RI No. 38 tahun 2014 tentang keperawatan;

b. Permenkes RI Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan atas PERMENKES nomor

HK.02.02/MENKES/148/I/2010

2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;

3. Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan
standar profesi;

4. Tidak memasang papan praktik atau sejenisnya;

5. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani;

6. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK/SIPP ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah
Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihat manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, . 20
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

.
 KOP SURAT

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :.

NIP / NRP / NRPTT :.

Jabatan :.

Bahwa setelah melakukan penelitian dan pertimbangan, maka memberikan persetujuan untuk Surat Ijin Kerja
Perawat kepada:

Nama :.

NIP / NRP / NIK :.

Pangkat / Gol :.

Jabatan :.

Demikian Surat Persetujuan Atasan Langsung ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwosari, . 20
Kepala .

..
 KOP PUSKESMAS

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Pandaan,dengan memperhatikan pada surat permohonan
Saudara: Nomor.. tanggal. dan hasil pemeriksaan
setempat tertanggal.... maka pada prinsipnya kami MENYETUJUI dan memberikan REKOMENDASI
kepada:
Nama : .
Alamat lengkap : .
Instansi : .
Alamat Instansi : .

Dengan ketentuan:
1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu kelengkapan dalam pengurusan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP)/

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

. ,
Kepala UPTD Puskesmas

NIP..
 BERKAS PERMOHONAN SIK BARU / PERPANJANGAN

Nama Pemohon :
Puskesmas/RS/Swasta :
Alamat :
Tanggal Terima :

NO JENIS BERKAS ADA TIDAK PERLU

1 Surat permohonan bermaterai
2 Fotokopi KTP
3 Fotokopi ijazah legalisir
4 Fotokopi SK pengangkatan/penempatan
5 Fotokopi legalisir Surat Izin Perawat (SIP)/STR-P
6 Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7 Surat rekomendasi PPNI
8 Surat Persetujuan Atasan Langsung
9 Surat Keterangan Sehat dokter pemerintah
10 Pernyataan mentaati peraturan
11 SIKP yang habis masa berlakunya
12 Pas foto terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb (warna)
13 Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
14 Stop map warna kuning

Pasuruan,
MENGETAHUI KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN
AKREDITASI

Drs. H.R. ANTOK P.H., MSc Hj. ENDAH YULIASTUTI ED, S.ST
NIP. 19600320 199003 1 011 NIP. 19680430 198801 2 002

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :