TROMBOFILIAS Y EMBARAZO

HEMOSTASIA Y COAGULACIN: Vigila integridad de VS por medio de interaccin de elementos celulares y plasmticos, se pone a prueba cuando la
sangre se pone en contacto con tej extravascular.
Embarazo evitar hemorragia durante implantacin, remodelacin endovascular, mantener flujo sanguneo en circulacin uteroplacentaria.
Hemostasia: cese fisiolgico de la hemorragia por mecanismos como:
1. Espasmo vascular
2. Agregacin plaquetaria
3. Formacin de coagulo
4. Tejido fibroso para corregir el dao
Se divide en primaria y secundaria

Hemostasia primaria: Vasoconstriccin = trauma contraccin de ML espasmo migeno local + factores autacoides + reflejo nervioso < flujo
Formacin del tapn plaquetario: daos pequeos de VS, no es coagulo sanguneo
Caractersticas fsicas y qumicas de las plaquetas: discos de 1-4 mcm, precursor es megacariocito en MO. En citoplasma hay protenas contrctiles
como actina, miosina y trombastenia.
Mecanismo del tapn plaquetario: fibras de colgeno + PLT = cambio de caractersticas. Se hinchas, hay seudpodos, contraccin, liberacin de
grnulos, pegajosas, FvW, ADP, TBX A2 para act otras PLT.
1. Bloq la hemorragia
2. hilos de fibrina = inflexible
Hemostasia secundaria: Coagulacin sangunea = va intrnseca (inicia), extrnseca y comn y formacin de coagulo (grave 3 a 6 min, menor 1 a
2 min)
Factor Nombre Funcin T
FI Fibringeno Precursor de fibrina 90
F II Protrombina Complejo protrombinasa 65
F III Calcio Cofactor -
F IV Factor tisular Inicio de coagulacin -
FV Procelerina Cofactor FII 15
F VII Proconvertina Inicio de coagulacin 5
F VIII Santihemoltico Cofactor complejo X 12
F IX Chistmas Factor complejo X 24
FX Stuart-Power Factor FII 40
F XI Antecedente tromboplastnico Amplificador 45
F XII Hageman Factor de contacto 50
F XIII Estabilizador de fibrina Entrecruza fibrina 200

FISIOLOGA DE LA COAGULACIN: Fact de coagulacin son zimgenos inactivos, se activan progresivamente para formar F IIa (trombina) que acta
sobre F I y forma fibrina (FIa) y se modifica por F XIIa
Etapas del taponamiento:
1. Activacin de cascada, como resultado se da la formacin de grupo activador de protrombinasa
2. Grupo activador de protrombinasa cataliza conversin de protrombina a trombina
3. Trombina convierte fibringeno en fibras de fibrina

Va intrnseca de la coagulacin: trauma liberacin de FT (fibroblastos, macrfagos, pericitos, tiene 3 segmentos y acta como R de FVII), hay
activacin de F X y efecto del F Xa. F XII se activa por la superficie de carga negativa del colgeno, endotoxinas, Ag-AC, heparina y provoca la
conversin de la precalicreina en calicreina y FXI en FXIa y la activacin de FXa.
Factor tisular en enfermedad: FT se expresa en sepsis. Trombosis arterial y cncer
Va comn y formacin de fibrina: FIXa forma complejo tenase complex con FVIIa, Ca y FL y se convierte FX a FXa. Trombina activa PLT, factores V,
VII, protena C y TAFI. La fibrina libera fibrinopepetidos A (marcador de conversin) y B
Factores de coagulacin sintetizados en el hgado: zimgenos con actividad procoagulante, protena C y S. No el FvW y el FVIII. Los primeros que <
si enf heptica son el V y VII
Factores de coagulacin dependientes de vitamina K: factores V, VII, IX y X. Si no hay el hgado sintetiza PIVKAS
Inhibidores de la coagulacin de accin fisiolgica: antitrombina III, se acelera su actividad en presencia de heparinoides endgenos y heparinas
exgenas
Protena C: sintetiza en hgado, Vit K dependiente, se activa en contacto con trombina y trombomodulina, R es EPCR, cuando se activa se
desprende del R y se une a cofactor
Protena S: complejo APC-SP acta inhibiendo FVa-VIIIa, activa fibrinolisina por la inhibicin de PAI-1

Inhibidores de la coagulacin Acta sobre Inhibidores de fibrinlisis Acta sobre

Antitrombina III Xa, IIa, XIa, XIIa, VIIa Alfa 2 antilasmina
Plasmina
Cofactor II de heparina IIa Alfa 2 macroglobulina
CI inhibidor XIIa, XIa, precalicreina PAI- IPAI-2
t-PA, tcuPA
Inhibidor de la via FT FT, Xa, VIIa Glicoprotena rica en histidina
Protena C activada y S Va, VIIIa TAFI Fribrina, plasmina
ANEXINAS, TAAFI Y PROTENA Z, COMO PROTENAS REGULADORAS DE LA COAGULACIN
Protena Z: depende de Vit K, inactiva FXa. Se sintetiza en hgado, tiene V de 2.5 das
Inhibidor fibrinoltico dependiente de la trombina (TAFI): protena plasmtica, se activa por carboxipeptidasa B. Cataliza la ruptura de residuos de
arginina y no activa el plasmingeno
Anexinas: protenas con presencia de endonexina que permite la unin de calcio con FL, son protenas intracelulares, se unen a FL de carga neg
- A1: inflamacin
- A2: es R de t-PA, regula formacin de plasmina, altos niveles en leucemia aguda promielocitica
- A5: def en leucemia aguda promielocitica
ADAMPT (trombospondina desintegrina y metaloproteinasa 13): proteasa de clivaje del FvW, su def produce PTT

MODIFICACIONES DE LA COAGULACIN Y LA FIBRINLISIS EN EL EMBARAZO NORMAL

- Actividad y expresin de FT es baja
- > [ ] de FI, VII, FvW, X y XII
- < FXIII y XI
- > actividad procoagulante por efecto hormonal
- < de PLT
- Activacin de PLT por > [ ] tromboglobulina y TBX A2
- A doble la precalicreina
- Def de protena S
- Resistencia adquirida a protena C
- Trombomodulina aumentada

COAGULACIN EN LA INTERFACE TERO-PLACENTARIA: las celuals de lcitotrofoblasto tiene baja capacidad para lisar fibrina por > [ ] de PAI-1 y
PAI, el estroma perivascular endometrial protege de hemorragia por > de FT, hay < de anexina para permitir invasin del trofoblasto.

PUERPERIO: > protena C y S hasta 6 ss, PAI-1 se normaliza despus de 5 ss, ss 3 y 4 normalizacin. Embarazo es un estado procoagulante, hay
mucha estasis venosa, resistencia a insulina e hiperlipidemia.

TROMBOFILIAS HEREDADAS: grupo de trastornos de coagulacin heredados o adquiridos

Triada de Virchow. Injuria de pared vascular + estasis venosa + hipercoagulabilidad

Deficiencia de antitrombina III: protena de inhibicin de la cascada, se potencia por la heparina, es AD. Riesgo de trombosis en embarazo de 66% y
en puerperio de 33%.
Tipo 1: < actividad inmunolgica y biolgica, con < de sntesis
Tipo 2: mutacin puntual en la molcula responsable de la ligacin de heparina o trombina, baja act biolgica

Dficit de protena C: AD prevalencia de 0.2-0.5%, riesgo de TVP de 10%. Funcin ppal de la protena C es inactivar FVa, VIIIa y trombina
Tipo 1: < actividad biolgica e inmunolgica
Tipo 2: < actividad funcional

Deficiencia de protena S: prevalencia de 0.003-1.3%, AD, en emb < 40%

Tipo 1: niveles bajos
Tipo 2: niveles normales, no acta como cofactor de protena C
Tipo 3: nivel normal de la total y < de la libre

Deficiencia de protena Z: acta como inhibidor de proteasa y la va de FT, tiene influencia en el fenotipo protrombotico en el factor V de Leiden.
Riesgo de prdida fetal y en SAAF.

Mutacin del factor V de Leiden: sustitucin de adenina por guanina incapacidad de protenas C y S en inactivar FVa

Mutacin del gen de la trombina 20210: sustitucin de guanina por adenosina que lleva a un > de [ ] de protrombian impidiendo protelisis de
FVa.

RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO CON DIFERENTES TROMBOFILIAS

Dx y Tx para trombofilias heredadas en el embarazo: mujeres con SAAF deben de recibir heparina profilctica + aspirina. Se recomienda estudiar
trombofilias en pte con preeclampsia y Sx HELLP antes de 34 ss

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
Hiperhomocisteinemia: def de betacistationina sintetasa, 5-10 metilenetetrahidrofolato reductasa (NTHFR). Se caracteriza por cada severa y
rpida de homocisteina de > 100 mcmoles/L. Se presenta homocisteinuria, lente ectpico, anomalas esquelticas, enf vascular prematura,
tromboembolismo y def cognitivo.
SAAF: enf autoinmune, se manifiesta por eventos trombticos venosos o arteriales recurrentes y eventos obsttricos como abortos recurretes,
perdida fetal o preeclampsia.
Otros: Embarazo, cncer, ACO, TRH, TBP inducida por heparina, enf de Bechet, enf intestinal inflamatoria activa

SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS Y EMBARAZO

Se descubri por los FP en la prueba de reagina para sfilis
Epidemiologia: 1-5% de mujeres sanas, 15%ven mujeres con prdidas fetales recurrentes en 1T, prevalencia de 0.5% en poblacin general, edad de
Dx media es 34 aos, mortalidad de 5%
Patognesis: trombosis en vasculatura placentaria puede ocasionar insuficiencia placentaria, desorden inflamatorio.
Hay placentacin defectuosa, AC antifosfolpidos se une a los de carga negativa y activa las C endoteliales, monocitos y PLT, activan va clsica y
alterna de complemento.
C endoteliales activadas + monocitos = elevan produccin de FT.

Mecanismo patognico de la perdida gestacional recurrente: los Ac antifosfolpidos necesitan cofactor B2-glicoproteina 1, esta interacta con FL
por su dominio gamma que es rico en lisina, la unin de estos dos, forma un complejo divalente con ms afinidad por FL. La unin con FL produce
activacin de citoquinas IL-3 y dao celular.
Mecanismos:
1. Trombosis
2. Disbalace prostaciclinas y tromboxanos
3. Alteracin de adhesin molecular entre componentes del trofoblasto
4. Estado de hipercoagulabilidad produce infarto placentario y trombosis y vasculopata en A espiraladas insuficiencia uteroplacentaria =
RCIU, hipoxia + alt cardiaca fetal, oligohidramnios, distress fetal, parto pre trmino, aborto y desorden hipertensivos

Manifestaciones clnicas:
Trombosis vascular: arterial o venosa profunda, capilar, confirmada por imgenes o hitopatologia
O
Morbilidad en el embarazo:
- 3 abortos espontaneo antes de las 10 ss consecutivos e inexplicables.
- Muerte fetal in tero inexplicada > 10 ss con feto anatmicamente normal
- Parto prematuro < 34 ss con feto anatmicamente normal por preeclampsia severa, eclampsia, abrupcio, insuficiencia uteroplacentaria
+
Lab positivos: detectados en 2 ocasiones con intervalo de 12 ss
- Anticoagulante lpico: IgG, M y algunas A con act anticoagulante dirigida contra B2GP1 y protrombina, alta E y baja S. Se asocia con alta
tasa de distress respiratorio, infecciones, displasia BP en los bebes. FR importante para eventos trombticos
- AC anticardiolipinas: IgG, M y A. Cardiolipina es Ag de FL de membrana mitocondrial, se asocia a eventos trombticos
- AC antifosfolpidos B2Gp1: baja afinidad, son E y mayor VPP, no FR para eventos trombticos
- AC antiprotrombina: positivos en 1/3 de pate con LES, se asocia a eventos tromboticos
- Otros AC: fosfatidilserina, fosfatidilinositol, acido fosfatidico
Otros: TBP, migraa, livedo reticulares, enf de vlvulas cardiacas, anemia hemoltica, enf arterial coronaria, hemolisis, > enzimas hepticas, Sx
HELLP

Tratamiento: estudio previo para SAAF en pte con LES o enf AI, preeclampsia-eclampsia < ss 34, RCIU, mortinatos y HELLP
Grupo 1: AC positivos + historia de perdida fetal o trombosis, con o sin enf AI concomitante 1 mg/kg/d de HBPM
Grupo 2: historia de 2 o ms abortos + AC positivos
- ASA 81-100 mg antes de embarazo, durante y hasta 4 ss posparto
- HBPM 1 mg/kg/d + ASA en dosis bajas
Grupo 3: SAAF obsttrico secundario a LES u otra enf AI con o sin historia de trombosis
- ASA + HBPM

Heparina no fraccionada HBPM

Mini dosis: 5000 U SC c/12 h Profilaxis: FXa entre 0.2-0.6
Dosis moderadas: SC c 12/h ajustadas a nivel de FXa 0.1-0.3 UI/ml
U/ml - dalteparina 2.500 o 5.000 UI
Dosis ajustada: c/12 h para llegar a PTTa o si niveles de FXa c/24 h
en rango teraputico - enoxaparina 1 mg/kg/d
- nadroparina 2.850 UI c/24 h
Dosis ajustada a peso:
- dalteparina 200 UI/kg SC c 12-24 h
- enoxaparina 1 mg/kg SC c/12h o 15
mg/kg SX c/24 h
- nadroparina 171 UI/kg SC c/12-24 h

Recomendaciones
Aborto recurrente temprano
Dosis bajas de ASA + HBPM
profilctica
Muerte fetal > 10 ss, PP < 37 ss,
PE o insu placentaria
SAAF con trombosis
Dosis bajas de ASA + HBPM
dosis total
Suplementar con Ca 1000
mg/D, Vit D 800 UI/d
Contraindicaciones de embarazo en pte con SAAF
Hipertensin pulmonar severa, falla cardiaca, falla renal crnica con Cr >
3, HELLP severo, ACV 6 meses previos, LES severo