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Gua para elaboracin de la nota de enfermera

Recibo de turno

Se escribe la forma como se encuentra el paciente en el momento que recibe el turno, hace las
observaciones necesarias en forma cefalocaudal y escribe los datos en la libreta para organizar la
nota y recibir el turno en la historia clnica.

Se registra la hora, recibo paciente seguido los das de hospitalizacin:

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin

Registre antecedentes del paciente, cuando es tratado por enfermedades crnicas o


patolgicas de base:

EJ: 7: 00 am Recibo paciente, en cama 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso.

Si el paciente no ha sido sometido a una intervencin quirrgica y ya tiene un diagnostico


establecido por el mdico tratante, escriba as:

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 2 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad.

Si el diagnstico del paciente esta interrogado, escriba as:

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, impresin


diagnostica asma bronquial.

Si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente debe registrar los das de


postoperatorio as: de cero a doce horas: postoperatorio inmediato, de doce ha veinticuatro
horas: postoperatorio mediato, del primer al dcimo da: El da de postoperatorio, y ms de diez:
postoperatorio tardo.

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio inmediato de laparotoma exploratoria

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, 3er. Da postoperatorio de laparotoma exploratoria

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio tardo de laparotoma exploratoria

Si el paciente no tiene claridad en el diagnstico, se escribe as:

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, en tratamiento


mdico.

Lugar: se refiere al sitio donde usted recibe al paciente: cama, camilla, silla, bao,
deambulando en el servicio o habitacin. Hacer nfasis en las barandas, segn la situacin clnica
del paciente.

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con baranda derecha arriba
EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico
neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en
camilla con barandas abajo

Posicin: se refiere a la posicin en la que usted encuentra al paciente, as:

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler

Si al paciente lo encuentra en silla omite la posicin, as:

EJ: 7:00 am Recibo paciente, en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio tardo de laparotoma exploratoria, en silla

Estado de conciencia: se describe el estado de conciencia, alerta, somnoliento, estupor,


coma.

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento.

Orientacin: se describe si el paciente esta desorientado en alguna de sus tres esferas:


persona, tiempo, lugar, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo.
Observaciones Generales: Se describen las observaciones neurolgicas u otras que sean
generales o representen discapacidad, ejemplo: ciantico, diafortico, disneico, ictrico,
edematizado, caquctico, plido, hemiplejia, cuadriplejia, hemiparesia, cuadriparesia, afasia,
invidente, disartria, petequias, rash, hipoacusia.

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda

Si al paciente se le observan cambios emocionales se deben registrar y si al recibir el turno lo


encuentra baado, se anota as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, baado

Revisin cfalo-caudal: se inicia la descripcin de lo que observ en el paciente iniciando por la


cabeza hasta los pies, registrando de lo proximal a lo distal, en caso de elementos (tapones, bolsas
recolectoras, apsitos) se registran con nombres genricos.

Cabeza: es posible que el paciente no presente ninguna alteracin o encontrar cicatrices,


heridas quirrgicas o traumticas, escaras, oxigeno, sondas, drenajes, equimosis, audfonos,
apsito ocular, enucleacin.

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis

Si al paciente se le est administrando oxigeno hmedo se debe registrar la cantidad en litros o


concentracin si es por cmara, cnula nasal o mascara, as:
Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico
neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis, por cnula nasal oxigeno hmedo a 2 litros por minuto

Si al paciente se le est administrando oxigeno hmedo por mascara de Ventury, se debe registrar
la concentracin de FiO2 y los litros por minuto, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis, por mascara de Ventury oxigeno hmedo FiO2 al 35% a 8 litros por minuto

Si el paciente tiene una sonda a drenaje se describe as: Nombre de la sonda o dren, recipiente
recolector, drenaje, cantidad y caractersticas, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis, por mascara de Ventury oxigeno hmedo FiO2 al 35% a 8 litros por minuto,
sonda nasogstrica a bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso

Si al paciente se le est administrando nutricin enteral por sonda se describe as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis, por mascara de Ventury oxigeno hmedo FiO2 al 35% a 8 litros por minuto,
por sonda naso duodenal faltando por pasar mezcla enteral 1400 cc a 45 cc/hora por bomba de
infusin permeable.
Cuello: En esta regin podemos encontrar: heridas, cicatrices quirrgicas o traumticas,
agrafes, drenes, traqueotoma, catteres centrales y collar (Filadelfia o Thomas).

Si el paciente tiene traqueotoma, puede ser: Cnula con camisa fenestrada o solamente cnula,
que puede estar fija con cinta de esparadrapo o hiladillo, por esta cnula se puede estar
administrando al paciente oxgeno, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnostico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis, sonda nasogstrica a bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, por
cnula de traqueotoma con camisa fenestrada fijada con cinta de esparadrapo, mascara de
Venturi oxigeno hmedo FIO2 al 35% a 8 litros por minuto.

Si el paciente tiene catter central (yugular o subclavio), se describen las lneas proximal, media y
distal y los lquidos que pasan por cada una de ellas, as: Nombre de la lnea, nombre de la
solucin, cantidad, goteo, permeabilidad, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico


neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis, sonda nasogstrica a bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula
de traqueotoma con camisa fenestrada fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia
derecha catter trilumen cubierto con pelcula transparente, faltando por pasar por lnea proximal
dextrosa en agua destilada al 5% 300cc a 40cc/hora por bomba de infusin permeable, por lnea
media solucin salina normal 400cc para presin venosa central no permeable por llave cerrada,
por lnea distal lactato de ringer 300 cc ms cloruro de potasio a 10 gotas por minuto permeable

Trax: Se describe la presencia de heridas, cicatrices quirrgicas o traumticas, tubos,


sondas, drenajes.

Si el paciente tiene un tubo de trax, se describe si es derecho o izquierdo, nombre del recipiente
receptor, trampa de agua o trampa cerrada as:
Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, diagnstico
neumona adquirida en comunidad, postoperatorio mediato de laparotoma exploratoria, en cama
con barandas arriba, posicin semifowler, somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico,
diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo
derecho equimosis, sonda nasogstrica a bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula
de traqueotoma con camisa fenestrada fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia
derecha catter trilumen cubierto con pelcula transparente, faltando por pasar por lnea proximal
dextrosa en agua destilada al 5% 300cc a 40cc/hora por bomba de infusin permeable, por lnea
media solucin salina normal 400cc para presin venosa central no permeable por llave cerrada,
por lnea distal lactato de ringer 300 cc ms cloruro de potasio a 10 gotas por minuto permeable,
en hemitrax derecho tubo de trax a trampa de agua, base agua destilada 1000cc, drenaje,
aspecto seroso.

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia derecha catter trilumen cubierto con pelcula
transparente, faltando por pasar por lnea proximal dextrosa en agua destilada al 5% 300cc a
40cc/hora por bomba de infusin permeable, por lnea media solucin salina normal 400cc para
presin venosa central no permeable por llave cerrada, por lnea distal lactato de ringer 300 cc
ms cloruro de potasio a 10 gotas por minuto permeable, en hemitrax derecho tubo de trax a
trampa cerrada, drenaje acumulado 1500cc, aspecto sanguinolento.

Miembros Superiores: observe la presencia de heridas, cicatrices quirrgicas o


traumticas, vendajes, equimosis, hematomas, edemas, frulas, yesos y lquidos parenterales.

Si el paciente tiene frulas, yesos, vendajes usted debe valorar y registrar la perfusin, movilidad,
sensibilidad, temperatura distal, si esta conservada, disminuida o ausente, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia derecha catter trilumen cubierto con pelcula
transparente, faltando por pasar por lnea proximal dextrosa en agua destilada al 5% 300cc a
40cc/hora por bomba de infusin permeable, por lnea media solucin salina normal 400cc para
presin venosa central no permeable por llave cerrada, por lnea distal lactato de ringer 300 cc
ms cloruro de potasio a 10 gotas por minuto permeable, en hemitrax derecho tubo de trax a
trampa cerrada, drenaje acumulado 1500cc, aspecto sanguinolento, en antebrazo y mano
izquierda vendaje elstico, perfusin, movilidad, sensibilidad, temperatura distal conservadas

Si al paciente le estn administrando lquidos endovenosos perifricos, se registra el lugar, numero


de catter corto, nombre de la solucin, cantidad de goteo, va permeabilidad, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia derecha catter trilumen cubierto con pelcula
transparente, pasando por lnea proximal dextrosa en agua destilada al 5%, 300 cc a 40cc/hora por
bomba de infusin permeable, por lnea media solucin salina normal 400 cc para presin venosa
central no permeable por llave cerrada, por lnea distal Lactato de Ringer mas cloruro de potasio,
300 cc a 10 gotas por minuto permeable, en hemitrax derecho tubo de trax a trampa cerrada,
drenaje 1500 cc, aspecto sanguinolento, en antebrazo y mano izquierda vendaje elstico,
perfusin, movilidad, sensibilidad, y temperatura distal conservada, en antebrazo derecho catter
corto N 20, faltando por pasar solucin salina normal 400cc mas cloruro de potasio a 20 gotas por
minuto, endovenoso permeable.

Si al paciente se le est administrando sangre, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia derecha catter trilumen cubierto con pelcula
transparente, pasando por lnea proximal dextrosa en agua destilada al 5%, 300 cc a 40cc/hora por
bomba de infusin permeable, por lnea media solucin salina normal 400 cc para presin venosa
central no permeable por llave cerrada, por lnea distal Lactato de Ringer mas cloruro de potasio,
300 cc a 10 gotas por minuto permeable, en hemitrax derecho tubo de trax a trampa cerrada,
drenaje 1500 cc, aspecto sanguinolento, en antebrazo y mano izquierda vendaje elstico,
perfusin, movilidad, sensibilidad, y temperatura distal conservada, en antebrazo derecho catter
corto N 20, faltando por pasar primera unidad de glbulos rojos empaquetados grupo O Rh
positivo, 150 cc a goteo continuo, endovenoso permeable.

Si al paciente se le est administrando solucin ms una mezcla preparada en Buretrol se describe


as: El lugar, el nmero de catter corto, en bolsa, nombre de la solucin, cantidad, en Buretrol,
nombre de la solucin ms la mezcla, cantidad, goteo, va y permeabilidad, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia derecha catter trilumen cubierto con pelcula
transparente, pasando por lnea proximal dextro0eable, por lnea media solucin salina normal
400 cc para presin venosa central no permeable por llave cerrada, por lnea distal Lactato de
Ringer mas cloruro de potasio, 300 cc a 10 gotas por minuto permeable, en hemitrax derecho
tubo de trax a trampa cerrada, drenaje 1500 cc, aspecto sanguinolento, en antebrazo y mano
izquierda vendaje elstico, perfusin, movilidad, sensibilidad, y temperatura distal conservada, en
antebrazo derecho catter corto N 20, faltando por pasar en bolsa solucin salina normal 400 cc
,en Buretrol solucin salina normal 80cc ms Heparina a 10 cc/hora por bomba de infusin,
endovenoso permeable.

Si el paciente tiene soporte nutricional (hiperalimentacin o nutricin parenteral perifrica),


observe si lo estn administrando por catter central o vena perifrica, se registra en el mismo
orden.

Espalda: Observe si el paciente tiene escaras, drenes, heridas o cicatrices quirrgicas o


traumticas, se describe as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogastrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueostomia con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en regin subclavia derecha catter trilumen cubierto con pelcula
transparente, pasando por lnea proximal dextrosa en agua destilada al 5%, 300 cc a 40cc/hora por
bomba de infusin permeable, por lnea media solucin salina normal 400 cc para presin venosa
central no permeable por llave cerrada, por lnea distal Lactato de Ringer 300cc mas cloruro de
potasio, a 10 gotas por minuto permeable, en hemitrax derecho tubo de trax a trampa cerrada,
drenaje 1500 cc, aspecto sanguinolento, en antebrazo y mano izquierda vendaje elstico,
perfusin, movilidad, sensibilidad, y temperatura distal conservada, en antebrazo derecho catter
corto N 20, faltando por pasar en bolsa solucin salina normal 400 cc en Buretrol, solucin salina
normal 80cc ms Heparina a 10 cc/hora por bomba de infusin, endovenoso permeable, en regin
escapular derecha escara cubierta con apsito hidrocoloide.

Abdomen: Observe si el paciente tiene ostomas (colostoma, gastrostoma, ileostoma,


yeyunostomia); si son a drenaje se describe la regin, seguido la ostoma, la bolsa recolectora (o
recipiente), drenaje, cantidad y caractersticas. Si la ostoma es para alimentacin se describe la
regin, seguido la sonda, nombre de la mezcla, cantidad, goteo y permeabilidad, as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en flanco izquierdo colostoma a bolsa recolectora, drenaje
escaso de aspecto fecaloide, en flanco derecho sonda de yeyunostomia faltando por pasar mezcla
enteral al 20% 1200 cc a 45 cc/hora por bomba de infusin permeable.

En esta regin usted tambin puede encontrar fistulas, irrigaciones, heridas quirrgicas o
traumticas abiertas o con puntos de sutura, drenajes. Al describir la herida quirrgica enuncie la
regin, tipo de herida, caractersticas de la herida y el material que la cubre. Los drenajes se
describen primero la regin, luego el tipo de dren, objeto recolector, cantidad y caractersticas. Al
integrarlos a la nota quedara as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en flanco izquierdo fistula entero cutnea a bolsa recolectora,
drenaje escaso, aspecto fecaloide, en flanco izquierdo colostoma con bolsa recolectora y sonda
Foley de 3 vas faltando por pasar irrigacin de solucin salina normal 200 cc a goteo continuo a
bolsa recolectora, drenaje 100 cc, aspecto fecaloide. En regin media abdominal herida quirrgica
con bolsa de laparotoma drenaje seropurulento, fajado.

Regin Lumbar: Se describe si el paciente tiene heridas, drenajes, catteres. Si al paciente


se le est administrando mezcla de analgesia por catter peridural, la descripcin seria as: La
regin, nombre del catter, bolsa, nombre de la solucin, cantidad, en Buretrol nombre de la
solucin ms la mezcla, cantidad, goteo y permeabilidad.

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en flanco izquierdo fistula entero cutnea a bolsa recolectora,
drenaje escaso, aspecto fecaloide, en regin lumbar catter peridural faltando por pasar en bolsa
solucin salina normal 200 cc, en Buretrol solucin salina normal 60 cc ms Bupivacana al 0,5% a
5 cc/hora por bomba de infusin permeable.

Regin Suprapbica: Se pueden encontrar drenajes, ostoma, heridas, irrigaciones: al


integrarlos a la nota quedara as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en flanco izquierdo fistula enterocutnea a bolsa recolectora,
drenaje escaso, aspecto fecaloide, por sonda de cistotoma cubierta con gasa, faltando por pasar
irrigacin de Glicina a 1%. 100 cc a goteo continuo permeable.

Regin Sacra: Se describe la presencia de heridas, escaras, sondas, drenajes. Si


encontramos una escara se describe la regin, la escara, el apsito que la cubre y sus
caractersticas, as:
Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio
mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en flanco izquierdo fistula entero cutnea a bolsa recolectora,
drenaje escaso, aspecto fecaloide, en regin sacra escara cubierta con apsito hidrocoloide, se
observa secrecin serosa.

Regin perianal: observe si el paciente tiene sondas, sangrados, heridas, irrigacin,


describa as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en flanco izquierdo fistula entero cutnea a bolsa recolectora,
drenaje escaso, aspecto fecaloide, por sonda uretral de tres vas faltando por pasar irrigacin de
agua estril 1000cc a goteo continuo, a bolsa recolectora, orina 200cc aspecto sanguinolento.

Miembros inferiores: Observe en el paciente la presencia de tracciones cutneas,


esquelticas, vendajes, yesos, tutores, heridas, drenajes.

Se valora sensibilidad, perfusin, movilidad, temperatura, pulso distal; cuando el paciente tiene
vendajes, yesos, frulas, tutores, tracciones cutneas o esquelticas. Para describir las tracciones
se enuncia la regin, tipo de traccin, kilogramos de peso, valoracin distal y si se encuentra en
hamaca. Al integrarlo a la nota quedara as:

Ej.: 7:00 am Recibo paciente en 20 das de hospitalizacin, diabtico, hipertenso, postoperatorio


mediato de laparotoma exploratoria, en cama con barandas altas, posicin semifowler,
somnoliento, desorientado en tiempo, ictrico, diafortico, hemiplejia izquierda, llorando, en
regin temporal izquierda cicatriz quirrgica, en ojo derecho equimosis, sonda nasogstrica a
bolsa recolectora, drenaje 50 cc, aspecto bilioso, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada
fijada con cinta de esparadrapo, en flanco izquierdo fistula entero cutnea a bolsa recolectora,
drenaje escaso, aspecto fecaloide, en miembro inferior izquierdo traccin esqueltica con cinco
kilogramos de peso, movilidad, sensibilidad, perfusin y temperatura distal conservadas en
hamaca de Brawn.

Al valorar los miembros inferiores se debe palpar la presencia de pulso Pedio, si al paciente se le
ha practicado cateterismo cardaco, exploracin de vasos de miembros inferiores, arteriografas,
reemplazos articulares. Si usted observa alteraciones en la marcha debe registrarla.

Se debe anotar el riesgo de cada y las indicaciones dadas al paciente y a la familia para
evitar las cadas.

Evolucin

Durante el turno podra realizarse diversas actividades se describiran as:

Toma de Exmenes de Laboratorio:


Por orden mdica y previa explicacin del procedimiento y sus posibles complicaciones la auxiliar
de enfermera Martha Rojas toma muestra de sangre para cuadro hemtico, creatinina, colesterol,
triglicridos, los marca y los deja en el lugar correspondiente.

Si es usted quien toma la muestra la nota quedara as:

Por orden mdica y previa explicacin del procedimiento y sus posibles complicaciones se toma
muestra de sangre para Glicemia y recoge muestra parcial de orina, los marca y los deja en el lugar
correspondiente.

Dieta: Se describe el tipo de dieta, si la toma completa o la rechaza. Ejemplo:

Desayuna dieta hipoglcida completa,

Desayuna dieta hiperproteca, presenta vmito de contenido alimentario en poca cantidad,

Desayuna dieta hiperproteca, rechaza fruta,

Desayuna dieta hiperproteca completa asistida

Toma medias nueves completas

Cuando el paciente se encuentra sin va oral, se debe registrar la razn por la cual est sin va oral.

Ej.: Nada va oral por ciruga, nada va oral por endoscopia, nada va oral por orden mdica
Bao general: Se describe clase de bao, caractersticas de la piel, masajes (friccin,
amasamiento, frotamiento, percusin).

Bao general en cama, cuidados con la piel (humectar, lubricar), cambios de posicin, cambio de
paal y arreglo de la unidad, o aseo y arreglo diario de la unidad, cambio de tendidos por
enfermera. Bao general en ducha asistido por enfermera.

Cuando el paciente se niega a ser acompaado por el personal auxiliar de enfermera durante el
bao se escribe as:

Previa explicacin de la importancia de estar acompaado durante el bao y de los riesgos que
representa el paciente rechaza el acompaamiento de enfermera.

Cambios de posicin: Si estos se deben hacer cada 2 horas, realice el registro cada vez que
haga el procedimiento y se efecta as

Cambio de posicin de decbito lateral a decbito dorsal y lubricacin de piel con vasenol o
lubriderm.

Aspiracin de Secreciones: Cuando el paciente necesita que se aspire secreciones se debe


registrar as cada vez que se efecte la actividad.

Se aspiran secreciones por cnula de traqueotoma, se irriga con solucin salina 5cc, se obtiene
secreciones en abundante cantidad espesas, se efectan cuidados con cnula de traqueotoma.

Se aspiran secreciones por cavidad por cavidad oral se obtiene secreciones abundantes, espesas y
verdosas.

Traslados: Si el paciente es trasladado se escribe el lugar, el nombre del examen, medio de


transporte, quien lo lleva, si lleva bata o pijama, identificacin, la descripcin cefalocaudal
(oxgeno, goteos especiales que no se pueden suspender, ej.: Dopamina, nutricin parenteral
total), elementos que lleva (electrodos, medios de contraste, elementos para examen), historia
clnica.

10:00 am. Sale paciente para Ecocardiograma, en silla de ruedas acompaado por el mensajero,
con bata quirrgica (o pijama), identificado, tres electrodos e historia clnica----------- Carlos Ruiz

E.A.E
10:30 am. Llega paciente de Ecocardiograma, en silla acompaado por el mensajero, bata
quirrgica (o pijama), identificado, historia clnica. Si le realizaron el examen--------------Carlos Ruiz

E.A.E

Si el paciente sale para ciruga se omite la informacin consignada en la hoja quirrgica, as:

10:00 am. Sale el paciente para ciruga, en camilla acompaado por el mensajero, bajo efectos de
premedicacin, e historia clnica--------------------------------------------------------------Carlos Ruiz

E.A.E

Soluciones Parenterales: Se dan ejemplos de las diferentes situaciones que se puedan


presentar:

Cuando la orden es solo dejar catter salinizado, quedara as:

Por orden mdica y previa explicacin del procedimiento y sus posibles complicaciones se realiza
venopuncin en antebrazo derecho, catter corto N20, a tapn salinizado se irriga con solucin
salina normal 5 c.c.

Cuando el paciente tiene lquidos en Y se registra de la siguiente manera:

En mano derecha catter corto N20 faltando por pasar en bolsa solucin salina normal 300 cc en
Buretrol solucin salina normal 100cc ms morfina a 10 gotas por minuto, permeable, en Y
dextrosa en agua destilada al 10% 400 cc a 40 cc/hora por bomba de infusin a llave de 3 vas
endovenoso permeable.

Cuando las soluciones tienen las mezclas completas se describe: Nombre de la solucin, cantidad,
nombre de la mezcla, cantidad, goteo, va, permeabilidad.

En mano derecha catter corto N20 faltando por pasar solucin salina normal 500cc, ms cloruro
de potasio 5 cc a 10 gotas por minuto endovenoso permeable.

Cuando la mezcla est completa en el buretrol la nota se efecta as: En bolsa Nombre de la
solucin, cantidad, en buretrol, nombre de la solucin, cantidad, goteo, va, permeabilidad.

En mano derecha catter corto N20 faltando por pasar en bolsa solucin salina norma 500cc, en
buretrol solucin salina normal 98 cc ms heparina 2 cc a 10 cc /hora por bomba de infusin
endovenoso permeable.
Cuando se suspende por flebitis o infiltracin o por protocolo, se registrara as:

Por flebitis en mano derecha se retira catter corto N20, solucin salina normal 300 cc.
Venopuncin en mano izquierda catter corto N20, se continua con solucin salina normal 300 cc
a 7 gotas por minuto endovenoso permeable. En caso de varias venopunciones, se registra el
nmero de stas fallidas.

Cuando se terminan los lquidos y se continan, se describira as:

Se termina solucin salina normal 300 cc, se continua en antebrazo derecho solucin salina normal
500 cc a 20 gotas por minuto endovenoso permeable.

Si se suspende por orden mdica, se describira as: Se suspende por orden mdica en antebrazo
derecho catter corto N20 solucin salina normal 300 cc.

Otros Procedimientos invasivos que se realizan se debe anteponer de acuerdo a la


situacin la siguiente aclaracin: Por orden mdica, previa explicacin del procedimiento y uso de
tcnica asptica se realiza

Enema evacuador, solucin salina normal 500 cc va rectal, sonda de Nelatn N12, retorno liquido
amarillo claro en abundante cantidad.

Previo bao genital externo se realiza cateterismo vesical intermitente, sonda de Nelatn N12, se
obtiene orina 600 cc aspecto amarillo turbio, ftida.

Si el paciente rechaza algn procedimiento se debe escribir la siguiente nota:

El paciente rechaza la aplicacin del enema evacuador a pesar de la explicacin por enfermera.

El paciente rechaza el cateterismo vesical a pesar de la explicacin por enfermera.

Cambios: Si durante el turno observamos cambios que se presenten en el paciente, lo


escribimos as:

Se encuentra paciente en cama plido, sudoroso, inquieto, se controla signos vitales, TA=60/40
mmHg, P=100 por minuto, se informa a la Enfermera Jefe y Mdico. Se cambia de posicin a
trendelemburg, por orden mdica se inicia en antebrazo derecho catter corto N20 faltando por
pasar solucin salina normal 500 cc a goteo continuo endovenoso permeable.
Curaciones: Se describe nombre de la persona que realiza la curacin, regin, herida,
solucin empleada, caractersticas de la herida (abierta, con sutura, secreciones, tejido de
granulacin), estado de la herida, cubierta (tipo de apsito) o descubierta. Se describe as:

La Enfermera Jefe Norma Trujillo, realiza curacin en herida quirrgica, en regin epigstrica,
con solucin salina normal, se observa bordes limpios, abundante tejido de granulacin, queda
cubierta con apsito hidrocoloide y pelcula transparente.

El registro de curacin de venopuncin as:

Por protocolo se realiza curacin de venopuncin, (si tiene tapn salinizado se agregara: Se irriga
con solucin salina normal 3 cc).

Otras Actividades: Se desocupa bolsa recolectora, drenaje, cantidad, caractersticas,


cuando el paciente no tiene hoja de control de lquidos.

Se desocupa bolsa recolectora de sonda vesical orina 200cc aspecto hematrica.

Se cambia base del gomco de tubo de trax, drenaje 10cc aspecto hemtico.

El doctor Leao previa asepsia de piel realiza puncin lumbar, toma muestra de lquido
cefalorraqudeo para citoqumico, bacteriolgico (nmero de tubos) tres tubos, queda paciente en
decbito dorsal sin almohada, por 4 a 6 horas, se explica al paciente y familiar.

Valoraciones medicas: Se describe el nombre del mdico y la especialidad.

10:45 Valoracin mdica por el doctor Carlos Leao de Neurociruga.

Cuando el paciente ha sido dado de alta se describe asi:

Sale paciente del servicio dado de alta por orden mdica, caminando por sus propios medios (en
silla de ruedas, en muletas, bastn o camilla), acompaado por un familiar (o por coordinacin
militar), con todas sus pertenencias y frmulas mdicas, placas de Rayos X, recomendaciones
dadas por la enfermera jefe o el mdico y seales de alarma.

11:30 am. Sale paciente del servicio dado de alta por orden mdica, caminando por sus propios
medios, acompaado por un familiar, con todas sus pertenencias, formulas mdicas---David Ruiz

E.A.E
Se debe registrar el control de signos vitales las veces que se efecte el procedimiento
durante el turno e informar cualquier alteracin.

Control de signos vitales, tensin arterial 190/100 mmHg, se informa a la jefe del servicio quien
administra Enalapril 20 mg VO.

Si no hay alteraciones se describe:

Control de signos vitales dentro de los lmites normales.

Entrega de turno

Lugar donde se encuentra el paciente, estado de conciencia, descripcin cefalocaudal, describe


oxgeno, sondas, tubos, drenajes, soluciones endovenosas, yesos, vendajes. Se describe as:

11:45 am Entrego paciente en cama, con barandas arriba, posicin decbito dorsal, somnoliento,
sonda nasogstrica a bolsa recolectora vaca, cnula de traqueotoma con camisa fenestrada fijada
con cinta esparadrapo, al medio, en regin subclavia derecha catter trilumen cubierto con
pelcula transparente, faltando por pasar por lnea proximal dextrosa en agua destilada al 5%, 100
cc a 40 cc/hora por bomba de infusin permeable, por lnea media solucin salina normal 350 cc
para presin venosa central no permeable por llave cerrada, por lnea distal lactato de Ringer 300
cc ms cloruro de potasio, a 10 gotas por minuto permeable, en hemitrax derecho tubo de trax
trampa cerrada, drenaje 1520 cc, aspecto sanguinolento, en antebrazo y mano izquierda vendaje
elstico, perfusin movilidad, sensibilidad, y temperatura distal conservada, en antebrazo derecho
catter corto N20, faltando por pasar segunda unidad de glbulos rojos empaquetados grupo O
Rh positivo, 250 cc a goteo continuo, endovenoso permeable, en flanco izquierdo colostoma a
bolsa recolectora vaca, sonda vesical a bolsa recolectora vaca,---------------------------Oscar Prez

E.A.E

En la entrega de turno se omiten: heridas, equimosis, alteraciones neurolgicas, caractersticas


generales como: obesidad, caquexia, hematomas; discapacidades.