INTRODUCCIN
Hemostasia es el conjunto de mecanismos encargados de mantener el flujo
sanguneo constante, evitando la produccin de hemorragias excesivas y
limitando la magnitud del cogulo formado. En ella participan distintos
sistemas o factores:
Sistema de coagulacin.
Sistema fibrinoltico.
Endotelio vascular.
Plaquetas.
Factores reolgicos (se refieren a la velocidad, viscosidad y caractersticas
del flujo sanguneo).
Las alteraciones en alguno de ellos son las que provocan los cuadros
hemorrgicos y/o las trombosis localizadas o generalizadas.
El cogulo hemosttico perfecto se forma especficamente en el lugar de la
injuria y lleva a que la pared vascular detenga su sangrado, pero tambin
implica que dicha activacin del sistema de coagulacin no se extienda al resto
del rbol vascular. El cogulo formado constituye un marco delimitador para la
reparacin del tejido daado y dicho tapn hemosttico es lo suficientemente
lbil para ser removido durante la remodelacin.
Cuando ocurre una injuria vascular se produce una vasoconstriccin refleja,
con exposicin de la matriz subendotelial y reduccin del flujo sanguneo. El
punto de partida lo constituye la unin de una protena soluble, el factor von
Willebrand (FvW), a la matriz subendotelial. El mismo, una vez pegado al
subendotelio, expone mltiples sitios intrnsecos de unin para la glicoprotena
Ib especfica de la membrana plaquetaria (GPIb).
La unin FvW al complejo GPIb-V-IX estimula a la plaqueta, la cual expone la
glicoprotena IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) que une ms FvW y fibringeno.
Los grnulos densos de las plaquetas liberan ADP, ATP, serotonina, calcio y
por activacin de la cascada del cido araquidnico generan tromboxano A2,
potente agregante plaquetario y vasoconstrictor. El calcio es esencial en la
activacin de las protenas solubles del sistema de coagulacin.
Los grnulos alfa de las plaquetas liberan fibringeno, factor plaquetario 4,
trombospondina, fibronectina, FvW, FV, FVIII, FXI y factores de crecimiento.
En la plaqueta activada se produce una redistribucin de los fosfolpidos de la
membrana celular (fosfatidilserina y fosfatidiletanolamina) quedando expuestos
sobre la superficie externa. De esta manera se crea una superficie
procoagulante que permite la interaccin de las plaquetas con los factores de
la coagulacin, sirviendo de base esencial para el inicio de la coagulacin.
La coagulacin se desencadena rpidamente cuando el factor tisular (FT: un
complejo protena-fosfolpido) es expuesto al FVII en presencia de calcio. El
FT est normalmente presente en las clulas extravasculares que circundan
los vasos sanguneos y en otros tejidos. Tambin est presente en leucocitos
circulantes y monocitos, de forma encriptada, de manera que se expone
cuando hay activacin de la clula que lo contiene.
MECANISMO DE COAGULACIN
El proceso de coagulacin se describi 1964 como un modelo que se
2
MECANISMO INTRNSECO
En el modelo celular de la coagulacin se observ que en la llamada fase de
contacto slo interviene el FXI ya que el FXII y precalicrenas no
desempean un papel importante en la coagulacin.
El FXIa acta sobre el FIX en una reaccin dependiente del calcio formando el
FIXa, el cual forma un complejo enzimtico con los fosfolpidos (factor
plaquetario 3), calcio y FVIII (complejo tenasa) para transformar el FX en FXa.
A partir de all se inicia la va final comn.
FACTOR VON Factor VIII antgeno Unin Une plaquetas y FVIII 10 22-40
WILLEBRAND relacionado
1) Soluciones
1-a) Solucin fisiolgica (cloruro de sodio 0,15 M)
Cloruro de sodio ................... 9g
Agua destilada ...................... 1000 mL
1-b) Solucin sulfocrmica
6
TOMA DE MUESTRA
Consideraciones
8
FIGURA N1: La relacin del anticoagulante con el volumen plasmtico depende del
hematocrito
Alto
9
5 mL 10 mL
30 0,62 1,20
35 0,57 1,13
40 0,54 1,07
45 0,50 1,00
50 0,46 0,94
55 0,43 0,87
60 0,39 0,80
65 0,35 0,74
70 0,32 0,66
75 0,28 0,60
80 0,25 0,53
Tiempo de coagulacin
Tiempo de coagulacin activado*
Prueba de generacin de tromboplastina*
Tiempo de tromboplastina parcial*
Tiempo de tromboplastina parcial activado
Consumo de protrombina*
Tromboelastografa*
TCNICAS
Resultados
Valores de referencia: 35-45 segundos.
Cada laboratorio debe establecer los valores de referencia de acuerdo al
reactivo y a la tcnica empleada (manual o automatizada).
El TTPa se usa para evaluar la va intrnseca de la coagulacin, y por lo tanto
se encontrar prolongado en:
Dficit congnito de los factores XII, XI, IX, VIII, X, II y V
Alteracin cualitativa de algn factor
Dficit adquirido de factores (hepatopata, antibitico-terapia,
alimentacin parenteral, etc)
Presencia de inhibidores (especficos o de interferencia)
Pacientes heparinizados
El acortamiento del TTPA puede ser tomado como un indicio de
hipercoagulabilidad.
Interpretacin
IR < 0,1 Corrige. Por lo tanto hay dficit de factores de la va intrnseca.
IR > 0,1 No corrige. Hay un efecto inhibitorio.
Este valor tambin debe ser establecido en cada laboratorio. En nuestro
sistema se considera que corrige cuando es inferior a 0,1.
CURVA DE CALIBRACIN
Preparar diluciones de un pool de plasmas normales (mezcla en partes iguales
de plasma fresco citratado, de por lo menos 20 dadores normales) en solucin
fisiolgica, segn se indica en la tabla y determinar el TP para cada dilucin.
Realizar cada determinacin por duplicado. Al usar solucin fisiolgica como
diluyente, se produce una dilucin progresiva del fibringeno, que afecta la
formacin y visualizacin de la malla de fibrina. Por ello, se aconseja mover
lentamente el tubo para observar la formacin del cogulo, luego de
transcurrido un tiempo equivalente al tiempo de coagulacin de la dilucin
anterior.
TUBO SOLUCION POOL NORMAL CONCENTRACION
N FISIOLOGICA (mL) (mL) (%)
1 - 1 100
2 0,3 0,7 70
3 0,5 0,5 50
4 0,6 0,4 40
5 0,7 0,3 30
6 0,8 0,2 20
7 1,75 0,25 12,5
Resultados
Se expresan en porcentaje de actividad en relacin a la mezcla de plasmas
normales, al cual se asigna por definicin 100% de actividad. Obtenido el
tiempo de coagulacin, extrapolar en la curva de calibracin e informar la
actividad del plasma analizado.
La curva se debe realizar para cada lote de tromboplastina, para cada aparato
y metodologa utilizada (una curva para el mtodo manual y una curva para
cada coagulmetro).
16
TPP + TPN
TP P : paciente
TPterico calculado =
TP N : normal
2
Ejemplo:
TPP = 30 %
TPN = 100%
TP terico calculado = 65 %
Si el TPM obtenido es mayor o igual a 65% significa que la prueba corrige
(dficit de factores), mientras que si el valor obtenido es menor de 65%
significa que no corrige (presencia de un inhibidor).
17
ISI = b x ISIr
Resultados
Expresin del control de la teraputica anticoagulante oral en Razn
Internacional Normatizada (RIN)
Primero se calcula el cociente r:
RIN = rISI
TIEMPO DE TROMBINA
Fundamento: Esta prueba mide el tiempo de coagulacin del plasma citratado
en presencia de una cantidad fija de trombina. Permite evaluar la
transformacin del fibringeno en fibrina, excluyendo la participacin del
Factor XIII. Concentraciones de PDF/pdf mayores a 40 g/mL prolongan el
Tiempo de Trombina (TT), la prueba es alterada por trazas de heparina pero
con valores mayores de 60 segundos no se correlaciona con la heparinemia.
Reactivos y Procedimiento
19
TIEMPO DE REPTILASA
Fundamento: Esta prueba mide el tiempo de coagulacin del plasma citratado
por accin de una enzima derivada del veneno de vbora Bothrops atrox, la
reptilasa. La enzima promueve la transformacin del fibringeno en fibrina, por
su accin proteoltica semejante a la de la trombina. La reptilasa escinde el
fibrinopptido A de la molcula del fibringeno y no es inhibida por la
antitrombina, por lo que el tratamiento con heparina no interfiere o afecta su
actividad.
Procedimiento
En un tubo de vidrio, incubado durante 1 minuto en un bao de agua a 37C,
colocar:
- 150 L de PPP (normal o problema)
Incubar durante 1 minuto.
- 50 L de reactivo (extracto purificado del veneno de Bothrops atrox)
Registrar el tiempo de coagulacin. La prueba debe realizarse por duplicado.
Resultados
Valores de referencia: 15-22 segundos
Se informan los tiempos de coagulacin expresados en segundos del plasma
problema y del plasma normal. Se considerar prolongado cuando la
diferencia con el control resulte mayor de 5 segundos.
Esta prueba es de utilidad para el estudio de las disfibrinogenemias congnitas
y adquiridas (hepatopatas, macroglobulinemias). El Tiempo de reptilasa no se
altera por la presencia de heparina ni de hirudina, pero s por niveles elevados
de PDF/pdf.
20
TIEMPO DE STYPVEN
Fundamento: El reactivo de Stypven (veneno de vbora de Rusell) contiene un
complejo enzimtico con actividad sobre los factores de la coagulacin. Ha
sido demostrado que los componentes del veneno activan directamente el FX
a FXa sin la participacin de otros factores de la coagulacin. Esta propiedad
es empleada para diferenciar una deficiencia del FVII de una deficiencia de
FX.
El tiempo de coagulacin del plasma, desencadenado por el agregado del
reactivo de Stypven, es independiente de la concentracin del Factor VII en la
muestra.
Procedimiento
Colocar en bao de agua a 37 C un tubo de vidrio y agregar los siguientes
reactivos:
- 100 L de PPP (normal o problema)
- 100 L de Stypven-cefalina.
Incubar 30 segundos exactamente y adicionar
- 100 L de CaCl2
Registrar el tiempo de coagulacin de la muestra.
Resultados
Valores de referencia: 10-17 segundos
Se informan los tiempos de coagulacin expresados en segundos del plasma
problema y del plasma normal.
Introduccin
La prueba del tiempo de Quick permite evidenciar la actividad del mecanismo
extrnseco de la coagulacin. La cuantificacin de la actividad coagulante de
los factores II, V, VII y X por mtodos en una etapa, se fundamenta en una
modificacin del tiempo de Quick, usando como sustrato un plasma deficiente
en el factor a investigar. El tiempo de coagulacin de este sistema es
inversamente proporcional a la actividad funcional (coagulante) del factor
presente en el plasma en estudio.
DILUCIN DEL %
PLASMA CONTROL
1/10 100
1/20 50
1/40 25
1/80 12,5
No corrige Corrige
Corrige No Corrige
Corrige No Corrige
Corrige No Corrige
Alterado Normal
Disminuido
BIBLIOGRAFA
Manual de Hematologa de la Academia Nacional de Medicina. 1990.
Manual de Hemostasia y Trombosis - Grupo Cooperativo de Hemostasia y
Trombosis (Grupo CLAHT). 1990.
Hemostasia y Trombosis Tcnicas e interpretacin. Dr. Edgardo Iglesias 1978.
Gua de trabajos prcticos de Hemostasia. Universidad de Buenos Aires.
Departamento de Anlisis Clnicos 1987.
Wintrobes Clinical Hematology . 9 Edicin. 1993.
Trombosis. Tomo 1. Ral Altman y colaboradores. 2005.
Fundamentos para el Manejo Prctico en el Laboratorio de Hemostasia. Grupo
CAHT (Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis). 2003.
Guas de Trabajo Prctico del Curso de Posgrado Avances en Hemostasia 1999.
Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. UBA.
Monroe D.M., Hoffman M. What does it to make the perfect clot? Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 2006; 26:41-48.
Roberts H.R., Monroe D.M., Escobar M.A. Current concepts of Hemostasis.
Anesthesiology V 100, N 3, Mar 2004.
Collection, transport and processing of blood specimens for testing plasma based
coagulation assays and molecular hemostasis assays. Approved guideline- Fifth
edition. NCCLS 2012; 28(5).