TRASTORNO BIPOLAR

Historia del Trastorno Bipolar

Dentro de las teoras del humor, mana era visto como el crecimiento de la bilis amarilla, o una
mezcla de bilis amarilla y negra. Sin embargo, los orgenes lingsticos de mana no estn tan
claros. Varias etimologas son propuestas por el mdico romano Caelius Aurelianus, incluyendo
la palabra griega ania, lo que quiere decir que produce una gran angustia mental, y manos,
que quiere decir relajado o suelto, lo que se podra aproximar del contexto es una mente o
alma excesivamente relajada (Angst and Marneros 2001)

Los primeros escritos que describen la relacin entre mana y melancola se atribuyen
a Areteo de Capadocia. Areteo fue un medico y filosofo eclctico, que vivi en
Alejandra entre los aos 30 y 150 A.D. (Roccatagliata 1986; Akiskal 1996).

Aretaeus es reconocido como el autor de los antiguos textos

sobrevivientes donde se da un concepto unificado de la enfermedad

maniaca-depresiva, viendo ambos, melancola y mana como si tuvieran un origen

comn en la bilis negra (Akiskal 1996; Marneros 2001).

Emil Kraepelin, psiquiatra alemn que refin el concepto de psicosis y "padre" de la

conceptualizacin moderna del trastorno bipolar Emil Kraepelin (1856-1926), un psiquiatra
alemn, considerado por muchos (incluyendo Hagop Akistal6 ) como el padre de la
conceptualizacin moderna de trastorno bipolar, fue quien categoriz y estudi el curso
natural de pacientes bipolares que no estaban siendo tratados, tiempo antes de que se
descubrieran los estabilizadores del humor. Al describir a estos pacientes en 1902, el acu el
termino "psicosis maniaco-depresiva."

NEUROANATOMICOS

Las principales reas cerebrales que intervienen en el trastorno bipolar comprenden

los lbulos frontal y temporal , la corteza prefrontal , los ganglios basales y partes
del sistema lmbico . El hipocampo tambin puede tener una funcin en el trastorno
bipolar desde el momento en que, en algunas personas, se ha relacionado este
trastorno con cambios estructurales en esta rea del cerebro.

HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
NEUROIMAGENES

Hipofuncin frontal e hipocmpica en estudios de PET

 Hipo o hiperactividad de la amgdala y cerebelosa

Prdida del balance de la conectividad entre las regiones del cerebro.

Bioqumica

Los neurotransmisores intervienen en la etiologa de los trastornos del estado de

nimo, especialmente las monoaminas (noradrenalina, serotonina y dopamina) y la
acetilcolina. Si bien hubo teoras simplistas que indicaban la presencia de un exceso de
neurotransmisores durante el episodio manaco y la disminucin de stos durante la
depresin, esto no es en absoluto correcto. En cambio, es la efectividad del
funcionamiento celular bajo la modificacin y el control de los neurotransmisores lo
que subyace a la etiologa patolgica de los trastornos del estado de nimo.
Correlato clnico de alteraciones neuto-anatmicas selectivas

Factores genticos

Existe un componente gentico ampliamente reconocido en la etiologa del trastorno

bipolar; estudios familiares mltiples mostraron que existe mayor prevalencia de
trastorno bipolar en familiares de pacientes afectados por ste en comparacin con
controles sanos psiquitricamente

El trastorno bipolar se caracteriza por episodios en los cuales el estado de nimo y los niveles de
actividad de la persona estn significativamente alterados.

Considerado como un trastorno mental grave, el TB (antes llamado enfermedad manaco-

depresiva) se caracteriza por un estado de nimo cambiante que flucta entre dos polos
completamente opuestos: la mana, o fase de exaltacin, euforia y grandiosidad, y la depresin,
o fase en la que predominan la tristeza, una disminucin del estado de nimo, una reduccin de
la energa, la inhibicin y las ideas de muerte.
Las personas que solo experimentan episodios maniacos tambin estn clasificadas en la
categora de trastorno bipolar.

Es una enfermedad crnica y recurrente del estado de nimo, que generalmente limita la
funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un abordaje integral farmacolgico y
psicosocial. Especialmente en los casos que son mal o infradiagnosticados (y consecuentemente
mal tratados) constituye una enfermedad devastadora, con una enorme carga socioeconmica
y sanitaria.

A partir del esquema inicial de la alternancia cclica entre la mana y la depresin, la presentacin
clnica del trastorno es muy heterognea siendo los casos clsicos (mana eufrica seguida de
depresin inhibida y restitucin ad integrum entre las fases, con buena respuesta al tratamiento
y ausencia de comorbilidad) una minora; lo ms frecuente es encontrarse cuadros complicados,
asociados a ansiedad, abuso de sustancias, formas atpicas, respuestas parciales a la
monoterapia y con un deterioro cuanto menos funcional aun en estado de eutimia.

En las fases de mana puede predominar tanto la euforia como la expansividad o la irritabilidad,
con sntomas acompaantes como autoestima exagerada, verborrea, fuga de ideas,
desinhibicin, distraibilidad, impulsividad, hiperactividad, bsqueda de situaciones de riesgo,
inquietud o agitacin. En los casos graves, es frecuente el desarrollo de sntomas psicticos,
como delirios, alucinaciones o incluso los llamados sntomas de primer rango, antiguamente
atribuidos en exclusividad a la esquizofrenia. El cuadro de mana, en general, provoca una seria
alteracin de la vida cotidiana del paciente, dificultando al mximo su actividad sociolaboral y
en ocasiones requiriendo ingreso hospitalario. Esto es menos frecuente en las fases de
hipomana, donde, aun predominando el estado de nimo elevado, expansivo o irritable y otros
sntomas propios de la mana, no se alcanza el grado de repercusin funcional y nunca se asocia
a sintomatologa psictica.

Las fases de depresin se caracterizan por la tristeza patolgica y la prdida de inters y

capacidad para obtener placer. El paciente puede referir pena, congoja, abatimiento,
desesperanza, vaco interno, disforia (confluencia de bajo nimo e irritabilidad), ansiedad,
angustia o intensa apata. El pensamiento se hace lento, montono, con una disminucin
general de las ideas y proyectos, siempre con un tono pesimista y desagradable. En la depresin
psictica se desarrollan delirios (en ocasiones congruentes con el estado de nimo, como el
delirio de ruina o de negacin) y alucinaciones. Los ritmos vitales del paciente deprimido se
alteran, apareciendo insomnio o hipersomnia diurna, astenia, fatigabilidad, prdida de apetito
y de inters por el sexo.

Hipomana

Un asunto que se est debatiendo en trastorno bipolar es la definicin de hipomana. En ambos

DSM-IV y CIE-10 el diagnstico de episodio hipomaniaco requiere sntomas de hipomana
durante al menos 4 das, lo cual se redujo de los 7 das requeridos en versiones anteriores, y el
DSM-5 tiene en estudio acortar el periodo de hipomana y/o los sntomas que han de estar
presentes. Aquellos que tienen sntomas hipomaniacos que duran entre 1 y 3 das pueden
diagnosticarse como trastorno bipolar no especificado. Sin embargo pueden pasar
desapercibidos periodos cortos de hipomana (especialmente si su ausencia de los medios
oficiales de nomenclatura diagnstica hace que no se pregunten acerca de ellos), que son
indicadores de enfermedad bipolar. Un estudio longitudinal prospectivo de una cohorte de
individuos en la comunidad con alto riesgo de desarrollar psicopatologa identificaron que no
haba diferencias entre aquellos que experimentaron sntomas hipomaniacos durante menos de
4 das frente aquellos que haban tenido episodios de 4 das o ms con respecto al nmero de
sntomas hipomaniacos presentados, diagnstico previo o tratamiento de depresin e historia
familiar de depresin94. El mismo estudio concluye que el rasgo nuclear de la hipomana debera
ser la hiperactividad ms que el cambio de humor, ya que los episodios hipomaniacos a menudo
ocurren sin euforia o grandiosidad.

Se requiere la correcta identificacin de un primer episodio de hipomana para un diagnstico

correcto de TB II. Las guas clnicas publicadas indican que el TB II es a menudo mal diagnosticado
como un trastorno depresivo mayor, llevando a los pacientes a recibir un tratamiento incorrecto.
Como los pacientes bipolares tipo II tienden a ir a un psiquiatra cuando estn deprimidos98
instrumentos que fueran capaces de detectar hipomanas previas seran muy tiles.

Los episodios mixtos son aquellos que combinan simultneamente sntomas manacos y
depresivos, pudiendo presentar el paciente hiperactividad, irritabilidad, inquietud, insomnio,
taquipsiquia, bajo nimo, tendencia al llanto e ideas de culpa. Su aparicin complica el manejo
clnico del trastorno, dada la dificultad de diagnstico y la frecuencia de riesgo suicida.

El TB I incluye la aparicin de cuadros depresivos y manacos, mientras que el TB II incluye

cuadros depresivos e hipomaniacos. Esta variante del TB (tipo II), lejos de representar una forma
leve o abortiva, asocia una gran limitacin funcional, dificultades de manejo y mayor
comorbilidad. La ciclotimia se caracteriza por un curso crnico y mantenido en el tiempo, con
presencia durante al menos dos aos de numerosos perodos de sntomas hipomaniacos y
numerosos periodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio
depresivo mayor. Previamente considerado dentro de los trastornos de personalidad, hoy se
considera un trastorno anmico independiente del TB, por lo que no se considerar en esta gua.

Historia natural y curso

El TB es una enfermedad crnica con un curso fsico y recurrente. Tras los episodios francos
puede aparecer un intervalo libre de sntomas, aunque es muy frecuente la sintomatologa
subsindrmica entre los episodios, fuente de grandes limitaciones funcionales para el paciente.
Segn diversos estudios realizados en distintos medios socioculturales, los pacientes con TB
estn sintomticos entre un tercio y la mitad del tiempo de seguimiento, fundamentalmente
con sntomas depresivos.
Diagnstico y Evaluacin

Despus de todo

La evaluacin exige una completa anamnesis y exploracin tanto psiquitrica como somtica.
Pueden ser necesarias varias entrevistas para poder realizar una evaluacin completa que nos
permita conocer mejor la historia evolutiva del trastorno, y ampliar el conocimiento de los
antecedentes personales y familiares del paciente. Cuando ha existido una fase manaca, en
general se ha acompaado de hospitalizacin, y el paciente suele referirlo en la anamnesis. Sin
embargo, los sntomas hipomaniacos son menos graves, y a menudo no cursan con disfuncin
social o laboral significativas, ni motivan un ingreso. El aumento de la actividad, de la energa y
de la productividad puede no ser visto por el paciente como algo negativo, y no lo refiere al
realizar la historia clnica. Suele ser conveniente por ello completar la anamnesis con la
informacin que aporte un familiar. Puede ser necesario realizar algn cuestionario de screening
o de deteccin sistemtica.

El empleo de escalas que permitan una valoracin psicomtrica de los sntomas afectivos tanto
en el momento del diagnstico como en el control evolutivo, puede ayudar a tener un mejor
conocimiento de la situacin de partida y a dar ms objetividad a la hora de evaluar la respuesta
a los tratamientos, pero en ningn caso puede sustituir a la entrevista clnica. Esta adems de
proporcionarnos una visin general de la sintomatologa y de la repercusin que esta tiene sobre
la vida del paciente y su funcionamiento, nos aporta los elementos narrativos que van a ser
claves para que la alianza teraputica se establezca. En el apartado de mtodos de evaluacin
se recogen algunos de estos cuestionarios y escalas que pueden servir de ayuda para el
screening, el diagnstico y la determinacin de la intensidad de los sntomas y del impacto que
tienen en la vida del paciente.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial del TB se debe realizar tanto con aquellos trastornos en los que en el
curso hay presencia de episodios depresivos, como es el caso de la depresin mayor recurrente
o la ciclotimia, como en aquellos otros estados con sntomas semejantes a los que aparecen en
los episodios manacos, como es el caso de la esquizofrenia o de los trastornos esquizoafectivos.
Tambin se debe realizar el diagnostico diferencial con el abuso de sustancias u otros trastornos
mentales orgnicos en el que pueden aparecer sntomas manacos o depresivos.

Depresin Mayor Recurrente

Es el principal diagnstico diferencial, especialmente del trastorno bipolar tipo II. Ambos
trastornos cursan con episodios depresivos pero en el TB debe aparecer, adems, por lo menos
un episodio de mana o hipomana. Ya se ha referido la actual controversia acerca de la duracin
de la sintomatologa para constituir un cuadro de hipomana (actualmente 4 das). En la DMR
slo deben aparecer descompensaciones hacia el polo depresivo. Sin embargo, ante cualquier
paciente depresivo, el clnico debe interrogar sobre los siguientes datos sugerentes de
bipolaridad: episodios previos de nimo elevado, antecedentes familiares de TB, historia previa
de sntomas psicticos, inicio precoz del trastorno y falta de respuesta (o respuesta rpida y
excesiva) a los antidepresivos.

Ciclotimia
Para diferenciar TB II y ciclotimia hay que prestar especial atencin en la historia de la
enfermedad y la duracin de los episodios. Ambos trastornos se asocian a episodios
hipomaniacos, pero en la ciclotimia los sntomas depresivos son menos graves y no cumplen la
severidad y duracin para un diagnstico de episodio depresivo. En la prctica es difcil
diferenciar ambos trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e informacin de otras
fuentes como miembros de la familia.

Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo

Los estados agudos de mana se parecen a la esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte de los
pacientes manacos presentan signos clsicos de esquizofrenia y en ambos trastornos pueden
tener sntomas psicticos graves tales como trastorno del pensamiento, delirios o alucinaciones.
Sin embargo tpicamente, los delirios y alucinaciones en la mana son menos estables que en la
esquizofrenia, el contenido de los mismos es generalmente congruentes o en relacin con el
estado de nimo del paciente y las alucinaciones auditivas suelen ser en segunda ms que en
tercera persona. Algunas veces el contenido de los delirios y alucinaciones son incongruentes
con el estado de nimo y las alucinaciones auditivas son en tercera persona como en la
esquizofrenia. El TB es ms probable si el individuo ha presentado previamente episodios
depresivos, hipomana o mana, o tiene una historia familiar de TB. Los individuos con
predominio de sntomas psicticos que tienen trastorno del humor es ms apropiado que sean
diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es difcil de distinguir de las formas severas
de TB. El diagnstico de TB se debe emplear cuando hay episodios claros de mana y depresin,
y no hay sntomas psicticos que duren ms de dos semanas antes o despus de que el episodio
manaco o depresivo se haya resuelto. El diagnstico de trastorno esquizoafectivo se debera
usar cuando hay al menos un episodio donde los sntomas psicticos dominen el cuadro clnico
y los sntomas afectivos son fugaces, o los sntomas psicticos persisten durante ms de 2
semanas sin la presencia de ningn sntoma de trastorno del humor.

Trastorno Lmite de Personalidad

La desregulacin emocional propia del TLP debe diferenciarse (considerando en ocasiones su

co-existencia) de las descompensaciones del trastorno bipolar. El TLP se caracteriza por una
inestabilidad global que afecta al estado de nimo, la autoimagen y la conducta, y por un patrn
arraigado de relacin interpersonal basado en la idealizacin/devaluacin de los dems. Estos
pacientes muestran una dificultad intrnseca y permanente para establecer vnculos estables, lo
cual no ocurre en los pacientes bipolares estabilizados. En el TLP, la ira descontrolada, la auto o
heteroagresividad, las amenazas o gestos autolticos y las conductas de riesgo suelen estar
desencadenadas por conflictos interpersonales y problemas vinculares (miedo al rechazo o
abandono). En una evaluacin longitudinal del desarrollo de su personalidad, aparecen unos
rasgos presentes desde la adolescencia que predisponen a oscilaciones anmicas muy reactivas
a la interaccin ambiental. En ocasiones, cuesta diferenciarlo del trastorno bipolar con ciclacin
rpida (> 4 ciclos en un ao) o ultrarrpida (oscilaciones anmicas en horas o das).

Abuso de sustancias
Sntomas de tipo manaco pueden ser el resultado de usar drogas estimulantes como cocana,
khat, xtasis, o anfetaminas. Es tpico que los sntomas desaparezcan en 7 das despus de retirar
la sustancia, mientras que los sntomas manacos duran mucho ms. Ya que el abuso de
sustancias es una comorbilidad comn en el TB, diferenciar la mana de los efectos del abuso de
sustancias puede ser un problema. El clnico debe prestar mucha atencin a la severidad y
duracin de los sntomas para diferenciar entre un episodio manaco y los efectos de la sustancia
usada. Un historial claro de abuso de drogas estimulantes precediendo a cualquier sntoma
manaco sin una historia previa de episodios manacos, hipomaniacos o estados mixtos no
precedidos por el uso de drogas estimulantes podra apuntar a que este episodio ha sido
inducido por drogas. Sin embargo, el mdico debe asegurarse de un adecuado diagnstico
centrndose en la severidad y duracin de los sntomas actuales y estar abierto a la posibilidad
de que este episodio pueda ser la primera presentacin de un TB donde las drogas han tenido
un efecto gatillo. El screening urinario es necesario para verificar y controlar el uso de sustancias
ilcitas. La Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM) es una
entrevista clnica semiestructurada que proporciona un mtodo fiable para el diagnstico de la
patologa dual, ha quedado establecida su validez predictiva106. Podra ser de utilidad para los
mdicos clnicos en el diagnstico en esta poblacin.

Trastornos mentales orgnicos Diversos trastornos mentales orgnicos pueden cursar con
sntomas caractersticos de la mana y tambin de la depresin. Algunos tipos de patologa
orgnica se pueden presentar con desinhibicin, comportamiento similar al de los episodios
manacos. Demencia frontal progresiva, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, epilepsia,
lesiones desmielinizantes de sustancia blanca, como las vistas en esclerosis mltiple e infeccin
por VIH, y lesiones ocupantes de espacio pueden producir alteraciones del humor que pueden
dificultar la diferenciacin con un trastorno del humor no orgnico. En pacientes con una edad
de inicio tarda del trastorno que previamente no han presentado signos de trastorno afectivo,
la posibilidad de patologa orgnica se debera investigar en detalle. Un cuidadoso estudio
cognitivo puede sealar alteraciones cognitivas compatibles con un trastorno orgnico. Una
historia familiar de trastorno afectivo, demencia, tumor cerebral o enfermedad mdica que
aumente el riesgo de sucesos cerebrovasculares puede orientar un diagnstico. La patologa
orgnica debera ser investigada en pacientes que han desarrollado la enfermedad solo despus
de sufrir un dao cerebral significativo. Ocasionalmente el hipertiroidismo, la enfermedad de
Cushing, enfermedad de Addison, dficit de vitamina B12 y la dilisis pueden causar sntomas
manacos. En todos estos casos, el problema mdico debe preceder al inicio de los sntomas
manacos lo cual se resolvera en torno a una semana tras un tratamiento efectivo del trastorno
mdico subyacente. Los episodios depresivos tambin pueden confundirse con otras patologas
o incluso con reacciones adaptativas ante sucesos estresantes o simplemente con la emocin
fisiolgica de tristeza. Ante un verdadero sndrome depresivo, deberemos descartar un
trastorno anmico secundario a enfermedad somtica. Muchas condiciones mdicas pueden
causar depresin:

Sustancias: plomo, mercurio, antihipertensivos, betabloqueantes, estrgenos, progesterona,

alcohol, antiparkinsonianos, corticoides, antineoplsicos, antituberculosos, analgsicos,
antiinflamatorios
 Enfermedades SNC: Parkinson, epilepsia, demencia, hidrocefalia normotensiva, enfermedad
de Huntington, esclerosis mltiple, tumores

Enfermedades metablicas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y Addison, dficit

de folato y vitamina B12, porfiria, hiperparatiroidismo, enfermedad de Wilson

Infecciones: neumona, hepatitis, mononucleosis, sfilis, enfermedad de Lyme

Enfermedades reumatolgicas: lupus sistmico, artritis reumatoide

Neoplasias: de pncreas, gastrointestinal, renal, hipofisario

Otras: anemia, colitis ulcerosa

Causas iatrognicas Medicaciones

como los corticosteroides (especialmente a dosis altas), L-dopa, y prescripcin de estimulantes

(como metilfenidato) pueden causar sntomas de tipo manaco. Los antidepresivos pueden
causar viraje a mana en algunos pacientes y en aquellos predispuestos a TB. La cercana en el
tiempo al desarrollo de sntomas afectivos podra indicar si la medicacin prescrita fue un
precipitante.

Comorbilidad

La comorbilidad es la norma ms que la excepcin en el TB. Un estudio de 288 pacientes con TB

encontr que el 65% haba sufrido al menos otro trastorno (eje I) en algn momento a lo largo
de su vida y 1/3 haba tenido al menos un diagnstico comrbido (eje I) al mismo tiempo79. Sin
embargo, se debe tener cuidado siempre que se diagnostique una enfermedad comrbida. El
diagnstico se debera hacer solamente cuando los sntomas principales se presenten durante
los perodos de eutimia o cuando los sntomas del TB se hayan manejado bien. La comorbilidad
ms comn con otros trastornos de eje I son los trastornos de ansiedad y trastornos por abuso
de sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50% de los pacientes con TB. Aquellos
que presentan comorbilidad tienden a tener una edad de inicio ms temprana y ms
probabilidad de tener ciclos rpidos y sufrir una forma de enfermedad ms severa y autolesiones
que aquellos sin comorbilidad. En aquellos con abuso de sustancias concomitante es difcil
diferenciar los sntomas y efectos de la enfermedad de los efectos del abuso de sustancias.
Asimismo, la causalidad es difcil de establecer.

Abuso y dependencia de sustancias El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en

la etiologa de los trastornos del humor, ser una forma de automedicacin, o la sustancia la
pueden usar simplemente por razones sociales y de recreo. En general, el abuso de sustancias
es aproximadamente dos veces ms comn en hombres que en mujeres con TB. Sin embargo,
las tasas de trastorno por abuso de sustancias son de cuatro a siete veces mayores en mujeres
con TB que las tasas encontradas en muestras de la comunidad107. Los dos grandes estudios
epidemiolgicos acerca de la comorbilidad entre trastornos psiquitricos y abuso/dependencia
de sustancias son el National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area (NIMH-
ECA) Study69 y el (NCS) 68. Ambos aportan datos que sustentan que padecer un trastorno
afectivo se asocia a mayor riesgo de abuso/dependencia de sustancias. Los pacientes con TB son
especialmente vulnerables, llegando a tener un riesgo a lo largo de la vida del 56% de
comorbilidad txica. Alguna evidencia indica que tratar el trastorno afectivo puede reducir el
abuso y el craving108. El riesgo a lo largo de la vida de padecer un abuso de alcohol se cifra en
torno al 48,5% y de abuso de otros txicos en un 43,9%77. La coexistencia con la dependencia a
nicotina es muy frecuente, llegando a una prevalencia de 66- 82%109. Trastornos de ansiedad
Numerosos estudios demuestran que la prevalencia de ansiedad en pacientes bipolares es
mayor que en poblacin general5, 82 . La coexistencia de TB y trastornos de ansiedad oscila
entre un 24 y un 93%, dependiendo de los instrumentos utilizados en los estudios
epidemiolgicos. El estudio ECA mostr un 21% de prevalencia-vida de crisis de pnico y un 21%
de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)110. Kessler y cols.5 encontraron un 47,2% de
prevalencia de fobia social y un 38,8% de trastorno por estrs post-traumtico (TEPT) en
pacientes bipolares no institucionalizados. En general, ms del 55% de pacientes bipolares
desarrollan un trastorno de ansiedad y ms del 31% desarrollan dos trastornos111. Esta
comorbilidad se asocia a mayor grado de psicopatologa, peor respuesta al tratamiento y
aumento de riesgo suicida112. Trastornos de personalidad Los trastornos de personalidad son
diagnosticados muchas veces junto a TB, aunque las tasas de comorbilidad varan drsticamente
dependiendo de qu instrumentos de medida se usen. Basndose estrictamente en los criterios
DSM-IV para trastornos del eje II, un estudio encontr una comorbilidad del 38% en pacientes
eutmicos con TB113. Sin embargo, estudios previos han encontrado tasas tan altas como un
89% usando otros instrumentos de medida y evaluando pacientes que estaban en un episodio
afectivo agudo114. Los trastornos de personalidad nunca deben ser diagnosticados por un
trastorno de conducta puntual y requiere la historia longitudinal del paciente recogida de un
informante que le haya conocido cuando el paciente no haya tenido sntomas afectivos,
preferiblemente desde que el paciente era adolescente o ms joven. Los trastornos del cluster
B (dramticos y emocionales) y C (ansiosos y temerosos) son los trastornos de personalidad
comrbidos ms frecuentes en pacientes con TB. El de personalidad tipo lmite, cuya
caracterstica es la inestabilidad afectiva debido a una marcada reactividad del humor, tiene
algunos rasgos comunes con el TB, particularmente con la variante de ciclos ultrarpidos. El
trastorno lmite de la personalidad es una comorbilidad relativamente comn en aquellos con
TB y algunos sostienen que pertenece al espectro bipolar115. Pacientes con un TB y
comorbilidad con abuso de sustancias tienden a tener una tasa ms alta de trastornos de
personalidad comrbidos que aquellos sin problemas de abuso de sustancias. El tener un
trastorno de personalidad comrbido afecta al pronstico de los pacientes con TB, por ejemplo
aumentando la severidad de los sntomas afectivos residuales durante los periodos de remisin.
Trastornos de la conducta alimentaria Algunos estudios han encontrado comorbilidad entre el
TB y los trastornos de la conducta alimentaria. El anlisis de los primeros 500 pacientes del
estudio STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder)
encontraron que la tasa de bulimia en pacientes bipolares era relativamente alta: un 12% en
mujeres y un 2% en hombres116. En GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNO BIPOLAR
73 revisiones sobre la comorbilidad en el TB y los trastornos de alimentacin se encuentra
asociacin especialmente fuerte entre bulimia nerviosa y TB II117.

Como se seal al comienzo del captulo, existen instrumentos de cribado y escalas especficas
para valorar la intensidad sintomatolgica en el TB que pueden resultar de gran ayuda, pero que
en ningn caso deben sustituir a la entrevista clnica. Estos instrumentos se describen
brevemente a continuacin y en el Anexo 5 se recogen con ms detalle. Screening o cribado
El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ) es un formulario
de deteccin que puede ayudar a identificar a los pacientes con trastornos bipolares. Est
adaptado y validado al espaol101. Es un inventario autoadministrado, breve, fcil de usar que
ha sido validado contra la entrevista clnica estructurada para el DSM-IV (SCID)100. Ha
demostrado buena sensibilidad y especificidad en poblacin clnica99; en muestras de poblacin
general, mientras que la especificidad permanece alta, la sensibilidad es ms baja98. El Listado
de Sntomas de Hipomana-32 (Hypomania Symptom Checklist, HCL-32) puede ser muy til para
la deteccin de TB y episodios previos de hipomana. Comparado con el MDQ presenta mayor
sensibilidad para la deteccin de TB. Puede ser til para discriminar entre pacientes con TB II y
pacientes con depresin unipolar y tambin entre TB II y controles.

Evaluacin de riesgos Los riesgos ms frecuentes que se suelen presentar en las personas con
TB son el riesgo de suicidio, o autolesin, y el de heteroagresin. El riesgo autoltico es ms
comn en el TB que en la mayora de trastornos psiquitricos y es comparable a lo encontrado
en otros trastornos del humor y psicticos. Los estudios en autopsias psicolgicas sugieren que
los suicidios ocurren cuando la depresin es infradiagnosticada e infratratada, especialmente en
el TB II, y cuando no hay un tratamiento de mantenimiento en el tiempo. Intentos de suicidio de
escasa letalidad pueden darse en pacientes con TB y un trastorno del control de impulsos como
el abuso de sustancias, trastorno de personalidad o trastorno de la conducta alimentaria. Hay
un riesgo especial de suicidio cuando se da un viraje rpido de mana o hipomana a depresin.
La evaluacin del riesgo debe hacerse de la misma manera que en otros grupos pero el personal
sanitario deben tener en cuenta que el estado mental y el riesgo de suicidio pueden cambiar
rpidamente. Se requiere una intervencin inmediata si un paciente con TB tiene un riesgo de
suicidio alto o inminente, como aquellos con un plan estructurado o ideacin suicida persistente.
Del mismo modo, la naturaleza desinhibida, cambiante e impulsiva de los pacientes con TB,
particularmente en los estados manacos y mixtos, requiere que el profesional de la salud tenga
cuidado cuando hay riesgo de lesionar a otros con conductas violentas o temerarias.