KUESIONER

PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU TENTANG SEKS

PRANIKAH TERHADAP PEMANFAATAN PIK-R PADA
REMAJA DI SMU NEGERI 1 JEMAJA

Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya,
dengan mengisi jawaban, angka (kode) pada kotak yang tersedia di samping kalimat pertanyaan

I.IDENTITAS SISWA

1 Nama :

2 Kelas :

3. Umur (diisi dalam tahun

berdasarkan ulang tahun terakhir)

4 Jenis kelamin 1. Laki-laki

2. Perempuan
5 Apakan Anda pernah mendapatkan 1.Ya
informasi tentang seks pra nikah 2.Tidak pernah stop

6 Jika Ya, dari mana Anda 1. Majalah /Koran

mendapatkan informasi? 2. Televisi
(jawaban boleh lebih dari satu) 3. Radio
4. Petugas kesehatan
5. Internet
6. Poster
7. Teman sebaya
8. Guru
9. Orang tua

KETERANGAN PENCACAHAN
1 Tanggal Kunjungan ____/____/_______ Pewawancara __________________
2 Editor ______________________ Operator: ______________________

Tgl Editing ______/_______/________ Tgl memasukkan data ___/___/____

1
 I. PENGETAHUAN REMAJA

Petunjuk: Bacalah setiap pernyataan dengan seksama. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia di sebelah
kanan yang Anda anggap paling benar dengan membubuhkan tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang
benar.

1 Yang dimaksud dengan seks a Melakukan hubungan seksual sebelum menikah

pranikah adalah
2 Faktor-faktor yang
mempengaruhi munculnya
perilaku seksual remaja
adalah
3 Perilaku seks beresiko pada
remaja bisa terjadi karena
4 Manakah pernyataan berikut
tentang dampak perilaku seks
pranikah yang anda anggap
paling tepat
5 Berikut cara yang bisa a membaca buku
dilakukan oleh remaja untuk b
mendapat informasi mengenai c
seks pranikah, kecuali :
d Melalui penjelasan guru
6 Menurut saudara apakah a Melakukan hubungan seksual
b Melakukan hubungan seksual tanpa ada ikatan
pernikahan
c Hubungan seksual yang dilakukan tanpa melalui
proses pernikahan resmi menurut hukum
maupun agama
d Hubungan seksual diluar pernikahan
a Remaja dengan prestasi tinggi yang
memungkinkan rasa keinginantahuan yang tinggi
tentang seksual
b Adaya komunikasi terbuka antara orang tua
dengan remaja seputar masalah seksual
c Remaja yang mampu mengambil keputusan
secara tepat berdasarkan nilai-nilai yang
dianutnya
d Pengaruh teman sebaya yang dikaitkan dengan
norma kelompok sebaya
a Keluarga berfungsi optimal membantu remaja
meyalurkan dorongan seksual dengan norma
yang berlaku
b Remaja mempunyai nilai yang kuat mengenai
agama
c Kurangnya pengalaman mendengar, melihat
stimulasi, mendorong munculnya perilaku
seksual
d Remaja memiliki pengalaman yang kurang
tentang kesehatan reproduksi
a Oral seks (seks dengan mulut) tidak berisiko
menularkan penyakit.
b Onani merupakan alternatif terbaik untuk
mencegah seks pranikah
c Perangsangan organ seks (masturbasi) pada
perempuan tidak mengandung risiko kesehatan
d Ciuman bibir dapat memudahkan penularan
penyakit yang ditularkan melalui mulut
mengikuti program konseling remaja
Mengadakan eksperimen dalam bentuk perilaku
seksual
2
 maturbasi/onani?
7 Berikut ini merupakan
dampak kehamilan
remaja,kecuali
8 Alternatif terbaik untuk
memecahkan masalah
kehamilan pranikah adalah :
9 Dampak psikologis akibat
melakukan seks pranikah
10 Diantara peryataan berikut
mana yang paling tepat
11 Berikut akibat/dampak
perilaku seks pranikah,
kecuali
12 Berikut ini dampak infeksi
Menular Seksual(IMS)akibat
hubungan seksual pranikah
pada laki-laki,kecuali
13 Beberapa upaya untuk
mencegah hubungan seksual
pranikah adalah
b Merangsang alat kelamin sendiri sehingga
mendatangkan kenikmatan
c Memegang alat kelamin
d Berkencan
a Keterpaksaan menikah akibat kehamilan diluar
nikah.
b Kehamilan mengandung risiko kematian akibat
perdarahan.
c Rasa takut terhadap masalah sosial setelah
kehamilan diketahui masarakat
d Ada rasa bangga karena berfngsinya organ
reproduksinya
a Menggugurkan kandungan karena belum cukup
umur dan berbahaya bagi kesehatan
b Menikah dan meneruskan kehamilan
c Meneruskan kehamilan serta mengasuh anaknya
sendiri
d Menggurkan kandungan dan melanjutkan
sekolah
a Terkena infeksi menular seksual.
b Kehamilan yang tidak diinginkan.
c Aborsi yang berakibat pada perdarahan.
d Stres, rasa berdosa yang terus menerus .
a Kehamilan dapat dicegah dengan menggunakan
kondom saat hubungan seksual
b Kehamilan tidak akan terjadi kalau hubungan
seks hanya dilakukan sekali
c Hubungan seks usia muda dapat memicu kanker
rahim
d Penyakit menular seksual tidak akan menular
hanya dengan ciuman bibir
a. Bisa terkena sangsi berupa hukuman penjara
b. Mendapat sangsi moral dan agama
c. Menambah pengalaman
d. Merusak nama baik pribadi dan keluarga
a. Gangguan buang air kecil/kencing
b. Kemandulan
c. Lebih tahan terhadap infeksi HIV
d. Gangguan hubungan seksual setelah
menikah
a. Memilih tempat-tempat yang menimbulkan
fantasi atau rangangan seksual.
b. Meminimalkan keterlibatan teman saat
pacaran
c. Menghindari frekuensi pertemuan dengan
pacar
d. Sering membahas dan melihat gambar porno
dengan pacar
3
 III. SIKAP REMAJA

Petunjuk: Bacalah setiap pernyataan dengan seksama. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia di
sebelah kanan yang sesuai dengan sikap, pendapat, dan pengalaman anda dengan membubuhkan
tanda centang () pada salah satu kolom berikut:
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju

JAWABAN
No PERNYATAAN SS S TS ST
S
1 Saya tahu cara untuk mencegah kehamilan remaja adalah
dengan kontrasepsi
2 Apabila ada teman yang pernah melakukan aktivitas seksual ada
rasa ingin melakukannya juga.
3 Saya akan marah apabila ada yang berbuat tidak senonoh dengan
saya
4 Saya sangat sedih sekali apa bila ada teman saya hamil diluar
nikah
5 Saya tahu bahwa penyakit menular seksual hanya akan menular
bila melakukan hubungan seksual dengan pekerja seks komersial
(PSK)
6 Saya mau melakukan hubungan seks setelah resmi menikah.
7 Saya berpendapat bahwa kehamilan merupakan alasan yang bisa
ditempuh agar hubungan direstui orang tua.
8 Saya tahu dengan mendalami ilmu agama dapat mencegah
perilaku seks pranikah .
9 Saya tahu bahwa dampak kehamilan remaja bisa meyebabkan
kematian akibat perdarahan.
10 Sebagai seorang remaja putri menjaga keperawanannya
sangatlah penting..
11 Saya senang bila pacar mengungkap kan kasih sayang melalui
aktifitas seksual
12 Saya tahu kehamilan tidak akan terjadi bila hubungan seksual
hanya dilakukan sekali
13 Saya tidak akan melihat tayangan yang berbau fornografi
14 Seks boleh dilakukan remaja sebagai ekspresi cinta yang tulus
untuk pacar
15 Saya tahu hanya dengan ciuman bibir kita tidak akan tertular
penyakit menular melalui mulut (TBC,hepatitisB,Infeksi
tenggorokan)

4
 C.PERILAKU TERHADAP SEKS PRANIKAH

Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita ingin
mengetahui apakah orang muda seusia Anda aktif secara seksual. Informasi yang Anda berikan akan
dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah.
No PERNYATAAN dan SARINGAN KODE

1 Apakah Anda pernah punya pacar? 1. YA

2. TIDAK

2 Berapa umur Anda ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM
TAHUN

3 Apakah Anda sekarang mempunyai pacar? 1. YA

2.TIDAK

Dalam berpacaran pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya)
untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekedar mencoba ataupun ingin tahu apakah Anda pernah:

4 Pegangan Tangan 1. Ya

2. Tidak

5 Meraba Bagian Tubuh Sensitif Seperti: Sekitar Alat 1. Ya

Kelamin,Payudara,Paha
2. Tidak

6 Cium Pipi 1. Ya

2. Tidak

7 Cium Bibir 1. Ya

2. Tidak

8 PETTING (Saling Menempelkan Alat Kelamin) 1. YA

2. TIDAK

9 ORAL SEKS (Mulut/Alat Kelamin) 1. YA

2. TIDAK

10 Anal Seks 1. Ya

2. Tidak

5
11 Hubungan Seksual 1. Ya

2.Tidak

D. PEMANFAATAN PUSAT INFORMASI KONSELING REMAJA DI SEKOLAH

Untuk pertanyaan ini anda memilih salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dengan memberi
tanda centang () pada kolom yang sesuai di sebelah kanan.
Keterangan:

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda pernah mengunjungi pusat informasi dan konsultasi kesehatan reproduksi
remaja (PIK Remaja) di sekolah?

2. Berapa kali Anda mengunjungi PIK Remaja dalam satu tahun terakhir ?

a. 1 3 Kali
b. 4 6 Kali
c. > 6 kali
3. Apakah anda membutuhkan pelayanan PIK-KRR di sekolah ketika anda mempunyai
masalah ?

4 Apakah untuk mendapatkan konseling membutuhkan waktu cukup lama?

5. Apakah anda yakin ada jaminan kerahasiaan ketika meyampaikan masalah seksual
remaja kepada guru maupun konselor sebaya ?

6. Apakah pelayanan kesehatan reproduksi di sekolah sangat membantu guna

mendapatkan informasi yang benar dan tepat tentang perilaku seks pranikah ?

7. Apakah pelayanan PIK-KRR di sekolah mempunyai petugas yang ramah?

8. Apakah petugas pelayanan PIK-KRR di disekolah penuh perhatian dalam

mendengarkan masalah-masalah yang disampaikan oleh remaja?

6
 9 Apakah anda pernah mendengar tentang adanya keberadaan PIK-KRR?

10. Apakah menurut anda akses ke PIK-KRR tidak terjangkau?

11. Apakah anda merasa takut ketika anda berkunjung ke ruangan PIK-KRR di sekolah ?
.

12. Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang adanya pelayanan PIK-KRR
terutama tentang perilaku seks pranikah?

13. Apakah pelayanan PIK-KRR di sekolah hanya untuk remaja yang bermasalah tentang
Kesehatan reproduksi

14. Apakah anda mengiginkan tempat pelayanan PIK-KRR selain di sekolah?

15. Apakah anda mengiginkan pelayanan Kesehatan reproduksi remaja mempunyai gedung
atau bangunan sendiri bagi remaja?

7
 PEDOMAN WAWANCARA MENDALAM

PENGETAHUAN,SIKAP DAN PERILAKU TENTANG SEKS PRANIKAH

TERHADAP PEMANFAATAN PUSAT INFORMASI KONSELING

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA (PIK-KRR) PADA REMAJA

DI SMA/SMP/DESA......

HALAMAN JUL
Tanggal wawancara :

Tempat wawancara :

Waktu wawancara : Jam .s/d ..

Pewawancara :

A. Penjelasan
a. Meminta kesedian waktu dari informan untuk melakukan wawancara
b. Memberikan informasi kepada responden tentang maksud dan tujuan melaksanakan
wawancara serta jaminan kerahasiaan informasi responden.
c. Informasi yang akan diberikan informan sangat berarti dalam mencapai tujuan penelitian ini
dan semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian.
d. Semua bentuk informasi dari responden adalah benar.

B. Identitas Informan
Nomor ID :

Umur :

Alamat :

Pertanyaan :

1. Apakah anda tahu adanya pelayanan PIK -KRR di sekolah ?

2. Coba ceritakan mengapa saudara tidak memanf aatkan atau berkunj ung ke
PIK -K RR?
3. Masalah apa saj a yang anda konsultasikan ketika menguj ungi PIK -KRR
8
4. Apa pendapat saudara tentang program PIK -KRR tersebut?
a. Waktu ber kunj ung
b. Sikap konselor( Guru,t eman) petugas medis
c. Metode konseling yang diberikan
d. Pasilitas ruang PIK -K RR
5. Apa saran dan harapan saudara terhadap keberlangsungan program PIK -
KRR?