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ACTUALIZACIN

Sepsis y shock sptico

M.A. Ballesterosa, E. Miambresa y M.C. Fariasb
Servicio de Medicina Intensiva. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
a

Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Infeccin La sepsis se considera un sndrome en respuesta a una infeccin grave. Se caracteriza por una
- Sepsis grave respuesta inflamatoria sistmica que produce un dao tisular generalizado y que puede conducir a
- Shock sptico un shock sptico (sepsis grave ms hipotensin que no se revierte con fluidoterapia). Sigue siendo
una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. No obstante, a pesar del aumento
- Campaa sobrevivir
anual, la mortalidad ha disminuido. El estudio EPINE del ao 2012 muestra un predominio de mi-
a la sepsis
croorganismos gramnegativos tanto en las infecciones de origen nosocomial como comunitarias.
La sepsis no tiene un cuadro clnico especfico, aunque es caracterstica la inestabilidad hemodi-
nmica y el deterioro progresivo multiorgnico. La sospecha clnica junto con una buena anamne-
sis y exploracin fsica son claves en el diagnstico. La celeridad tanto en el diagnstico como en
el tratamiento influye en la evolucin de los pacientes. El tratamiento se basa en la implantacin de
medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnstico tal como reco-
mienda la gua de prctica clnica de la campaa internacional Survival Sepsis Campaign publica-
das en el ao 2013. Es necesario un tratamiento de soporte, una antibioterapia apropiada (en la pri-
mera hora) y el control del foco de infeccin.

Keywords: Abstract
- Infection
Sepsis and septic shock
- Severe sepsis
The sepsis syndrome is considered in response to a serious infection. It is characterized by a
- Septic shock
systemic inflammatory response that causes widespread tissue damage and can lead to septic
- Survival Sepsis Campaign shock (severe sepsis plus hypotension not reversed with fluid). Remains a disease with a
prevalence and mortality. However, despite the annual increase, mortality has decreased. The
EPINE study of 2012 shows a predominance of gram-negative infections in both nosocomial and
community. Sepsis has no specific clinical picture, although characteristic hemodynamic instability
and multiorgan progressive deterioration. The clinical suspicion along with a good history and
physical examination are key in diagnosis. The speed in both diagnosis and treatment influences
the outcome of patients. The treatment is based on the introduction of measures to be implemented
in the first 6 to 24 hours from diagnosis as recommended by the clinical practice guidelines of the
international campaign Survival Sepsis Campaign published in 2013. Supportive treatment, an
appropriate antibiotic (the first time) and the focus of infection control are needed.

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Introduccin
La sepsis es una respuesta deletrea a un proceso infeccioso
grave, caracterizada por ser una respuesta inflamatoria sist-
mica que conduce a un dao tisular (sepsis grave) o a una
situacin de hipotensin refractaria (shock sptico). Esa res-
puesta inflamatoria sistmica implica una liberacin masiva e
incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por
una disregulacin de la respuesta inflamatoria creando una
cadena de eventos que incrementa y generaliza an ms di-
cho dao tisular. En los ltimos aos se ha evidenciado un
incremento tanto en la incidencia de sepsis como en la mor-
talidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en
el conocimiento de su fisiopatologa y de las medidas de so-
porte vital del paciente crtico. Se acepta que un reconoci-
miento y una intervencin teraputica precoz son bsicos
para mejorar la supervivencia en la sepsis grave y en el shock
sptico.
Concepto
En 1992, una conferencia de consenso internacional defini la
sepsis como una respuesta inflamatoria sistmica a la infec-
cin1. En 2003, un segundo panel de consenso aprob la ma-
Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College
of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine
Infeccin
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de
microorganismos o a la invasin por estos de tejidos del
husped que habitualmente son estriles
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en la sangre
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistmica causada por una infeccin
con cultivo positivo o identificada en la exploracin
Sepsis grave
Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfuncin
multiorgnica o hipoperfusin: hipoxemia arterial (PaO2FiO2
< 300), oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos
2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados),
aumento de creatinina > 0,5 mg/dl, coagulopata (INR > 1,5
o TTPA > 60s), leo (ausencia de ruidos intestinales),
trombocitopenia (< 100.000/l), hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)
Fig. 1. Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine. Adaptada
de Bone RC, et al1, Levy MM, et al2, Annane D, et al3.
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Sepsis y shock sptico
yora de estos conceptos, con la advertencia de que los signos
de una respuesta inflamatoria sistmica, como la taquicardia o
un recuento elevado de leucocitos, se producen en muchas
condiciones infecciosas y no infecciosas y, por lo tanto, no son
tiles para distinguir la sepsis de otras entidades2. Se propuso
el trmino sepsis grave para describir los casos en los que la
sepsis se complica con la disfuncin orgnica aguda o hipoper-
fusin tisular. La hipoperfusin tisular inducida por la sepsis se
defini como hipotensin secundaria a la sepsis, lactato eleva-
do u oliguria. Se reserv el trmino shock sptico para re-
ferirse a hipotensin persistente inducida por la sepsis, a pesar
de la reanimacin con lquidos. La hipotensin inducida por
la sepsis se defini como presin arterial sistlica menor de 90
mm Hg o presin arterial media menor de 70 mm Hg o un
descenso en la presin arterial sistlica de 40 mm Hg o menor
de dos desviaciones estndar por debajo del valor normal para
la edad del paciente. Las figuras 1 y 2 recogen las definiciones
adoptadas por consenso, definiciones y criterios de sepsis
adaptados de la Conferencia de Consenso del American College
of Chest Phisician and Society of Critical Care Medicine1-3.
Incidencia. Prevalencia
La sepsis/shock sptico representa un problema de salud p-
blica que afecta a millones de personas en el mundo, con una
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por gran variedad de
enfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o
ciruga) como consecuencia de una disregulacin de la respuesta
inflamatoria del husped. Se reconoce clnicamente por dos o ms de las
siguientes condiciones:
1. Temperatura > 38,5 C o < 35 C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg
4. Leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l o > 10% de formas jvenes
Shock sptico
Spsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos (20-30 ml/kg
de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide), persiste la
hipotensin (presin arterial < 90 mm Hg, presin arterial media
< 70 mm Hg o disminucin de presin arterial sistlica de 40 mm Hg o
menos de dos desviaciones estndar del valor normal para la edad)
o persiste elevacin de lactato (> 1 mmol/l)
Shock sptico refractario
Necesidad de dopamina >15 g/kg/min o noradrenalina > 0,25 g/kg/min
para mantener una presin arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg si
hipertensin previa)
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
Sepsis: infeccin sospechada o documentada y los siguientes factores:
Variables generales
Fiebre (T > 38,3 C)
Hipotermia ( T central < 36 C)
Frecuencia cardaca (> 90 lpm +/- 2 DS valor normal
para la edad)
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de fluidos
(> 20 ml/kg durante 24 h)
Hiperglucemia (glucemia >140 mg/dl) en ausencia de
diabetes
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial
PAS < 90 mm Hg
PAM < 70 mm Hg
Disminucin PAS de 40 mm Hg (adultos) o menos
de dos DE valor normal para la edad
Sepsis grave: sepsis ms disfuncin orgnica
Shock: sepsis ms hipotensin refractaria a la fluidoterapia o hiperlactacitemia
Fig. 2. Criterios de sepsis. PAM: presin arterial media; PAS: presin arterial sistlica; T: temperatura. Adaptada y modificada de Levy MM, et al2.
elevada mortalidad (25 %) y una incidencia en ascenso4. En
los Estados Unidos, el 2 % de los pacientes ingresados en
el hospital desarrollan sepsis grave, lo que supone ms de
750.000 casos por ao5. De estos pacientes, la mitad precisan
ser atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo
que representa el 10 % de todos los ingresos en esas reas6,7.
En Espaa, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos
por 100.000 habitantes/ao y la incidencia de shock sptico
es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao8.
Etiologa
La sepsis grave se produce como consecuencia de las infec-
ciones adquiridas en la comunidad y las asociadas a la aten-
cin sanitaria. La neumona es la causa ms comn, repre-
sentando aproximadamente la mitad de todos los casos,
seguido por infecciones abdominales y del tracto urina-
rio7,9,10. Los hemocultivos suelen ser positivos solo en un ter-
cio de los casos, pero en un 33 % de los casos los cultivos de
otras localizaciones no evidencian microorganismos5,9,11,12.
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las bacte-
rias grampositivas ms comunes, mientras que Escherichia coli,
especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa predominan
entre los microorganismos gramnegativos9,12. Un estudio
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Variables inflamatorias
Leucocitosis (> 12.000/l)
Leucopenia (< 4.000/l)
Normal recuento de leucocitos > 10 % formas inmaduras
Protena C reactiva > 2 DS valor normal
Procalcitonina > 2 DS valor normal
Variables hipoperfusin tisular
Hiperlactatemia ( >1 mmol/l)
Disminucin del relleno capilar o moteado
Variables hipoperfusin tisular
Hipoxemia arterial ( PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos
2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dl
Coagulopata (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
leo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (< 100.000/l)
Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl o 70 mol/l)
multicntrico efectuado recientemente que involucr a
14.000 pacientes ingresados en unidades de medicina inten-
siva de 75 pases mostr que las bacterias gramnegativas se
aislaron en el 62 % de los pacientes con sepsis grave que
tenan cultivos positivos, las grampositivas en el 47 % y los
hongos en el 19%10. El estudio de prevalencia de infecciones
hospitalarias (EPINE) del ao 2012 muestra resultados simi-
lares en cuanto al papel predominante de los microorganis-
mos gramnegativos tanto en las infecciones nosocomiales
como en las comunitarias13,14 (tabla 1).
La edad, el sexo y la raza o grupo tnico influyen en la
incidencia de la sepsis grave. Los lactantes y las personas de
edad avanzada, los varones y las personas de raza negra tie-
nen mayor riesgo de sepsis grave7,15. Las enfermedades cr-
nicas (por ejemplo, el sndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y muchos
tipos de neoplasias) y el uso de agentes inmunosupresores
son tambin factores de riesgo para la sepsis grave y shock
sptico.
Las caractersticas de los pacientes pueden condicionar
los microorganismos causales ms frecuentemente aislados
en dichos pacientes14 (tabla 2). Existe un considerable inte-
rs en la influencia que las caractersticas genticas de los
pacientes pudieran tener en la incidencia y en el resultado de
la sepsis16.
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Sepsis y shock sptico

TABLA 1 o en el citoplasma. Esta unin activa

Microorganismos ms frecuentes en las infecciones hospitalarias segn registro EPINE 2012
la sntesis de citocinas y otros me-
Microorganismos Global Nosocomial Comunitaria diadores proinflamatorios. Bajo el
Cocos grampositivos 32,56 (%) 35,4 (%) 30,46 (%) nombre de PMAP se engloban las
Enterobacterias 34,41 (%) 35,8 (%) 33,4 (%) endotoxinas de las bacterias gram-
Bacilos gramnegativos no fermentadores 11,6 (%) 14,9 (%) 9,16 (%) negativas o las exotoxinas de bacte-
Levaduras 5,92 (%) 8 (%) 4,37 (%) rias grampositivas, las cuales estn
Anaerobios 2,7 (%) 3,1 (%) 2,39 (%) compuestas por peptidoglucanos,
Virus 6,4 (%) 0,3 (%) 10,9 (%) cido lipoteicico, lipoprotenas,
Adaptada de http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Resultados%20EPINEEPPS%202012%20Resumen%20(v1_1).pdf ADN, glucolpidos, fragmentos de
la pared celular, enterotoxinas, pro-
teasas, virus y levaduras (fig. 3).
TABLA 2 Las citocinas con funcin fundamentalmente proinfla-
Relacin de microorganismos aislados segn caractersticas matoria son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), in-
del paciente con sepsis grave-shock sptico
terleucina 1 (IL-1) , IL-12, interfern gamma (IFN-) o
Factor de riesgo Microorganismos probables IL-6. La respuesta proinflamatoria est controlada por mo-
Intrnseco lculas antiinflamatorias como anticitocinas especficas e
Esplenectoma Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, inespecficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista
Neisseria meningitidis antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los recep-
Infeccin por el VIH Pneumocystis jiroveci
tores solubles de citocinas y endotoxinas. Adems, algunas de
Pseudomonas aeruginosa
las citocinas liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de creci-
Neutropenia Gram (): Pseudomonas aeruginosa
miento transformador beta [TGF-]) ejercen efectos antiin-
Gram (+): Staphylococcus aureus
flamatorios, por ejemplo, la reduccin de la sntesis de IL-1
Hongos: Candida
y TNF- por parte de las clulas mononucleares en respues-
Hipogammaglobulinemia Streptococcus pneumoniae
ta a la endotoxina (tabla 3).
Escherichia coli
Quemaduras Staphylococcus aureus meticilinresistente
La consecuencia de una inflamacin exagerada es el dao
Pseudomonas aeruginosa
del tejido y la muerte celular por necrosis que da lugar a la
Extrnseco
liberacin de molculas, llamadas molculas de peligro, que
Sonda urinaria Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus perpetan la inflamacin al menos en parte al actuar sobre
faecalis los mismos receptores de reconocimiento de patrones que se
Nutricin parenteral Staphylococcus epidermidis, Candida spp. activan por patgenos.
Catter vascular Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis La sepsis se asocia con trombosis microvascular causada
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptada de Farias MC et al .14
por la activacin simultnea de la coagulacin (mediada por
el factor tisular), el deterioro de los mecanismos anticoagu-
lantes y la alteracin de la fibrinolisis debido al aumento de
la liberacin de inhibidor del activador del plasmingeno
Fisiopatologa tipo 1. Adems, los mecanismos anticoagulantes estn dete-
riorados por la actividad reducida de las vas de anticoagula-
La infeccin desencadena una respuesta del husped en la cin endgenas (mediada por la protena C activada, anti-
que tanto mecanismos proinflamatorios como antiinflamato- trombina y el inhibidor de la va del factor tisular). La
rios tratan de contribuir a la eliminacin del microorganis- capacidad para generar la protena C activada se deteriora al
mo causal y a la recuperacin del tejido y de los rganos17. La menos en parte por la reduccin de expresin de dos recepto-
respuesta especfica en cualquier paciente depende del pat- res endoteliales: trombomodulina y el receptor de protena C
geno causal (carga y virulencia) y del propio paciente (carac- endotelial. La formacin de trombos se facilita an ms por
tersticas genticas y enfermedades coexistentes), con res- la liberacin por parte de los neutrfilos de las trampas ex-
puestas diferenciadas a nivel local, regional y sistmico. El tracelulares de neutrfilos, que son una estructura extracelu-
capilar es el rgano diana en el proceso sptico. lar a modo de red y constituidas por cromatina, protenas de
La composicin y la direccin de la respuesta del hus- los grnulos de los neutrfilos y protenas citoplasmticas
ped cambian en el tiempo en paralelo con el curso clnico. asociadas a ellas. Esta situacin de trombosis microvascular
En general, se piensa que las reacciones proinflamatorias (di- conduce a la hipoperfusin tisular, situacin que se agrava
rigidas a la eliminacin de los patgenos invasores) son res- por la vasodilatacin, la hipotensin y la disminucin de la
ponsables de los daos colaterales en el tejido, mientras que deformabilidad de los glbulos rojos. La oxigenacin del te-
las respuestas antiinflamatorias (importantes para limitar la jido se ve comprometida por la prdida de la funcin de ba-
lesin tisular local y sistmica) estn implicadas en el aumen- rrera del endotelio vascular, por alteraciones en las uniones
to de la susceptibilidad a infecciones secundarias18. endoteliales, por elevados niveles de angiopoyetina 2 y por
Las respuestas inflamatorias son iniciadas por la interac- un equilibrio alterado entre los receptores de fosfato de es-
cin entre los patrones moleculares asociados a agentes pat- fingosina dentro de la pared vascular. Adems, el empleo de
genos (PMAP) y los receptores de reconocimiento expresados oxgeno se altera a nivel subcelular debido al dao en la mi-
por las clulas husped en la superficie celular, en el endosoma tocondria secundario al estrs oxidativo19,20.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

TABLA 3
Principales mediadores de la sepsis
Clnica
Mediadores Prinicpales funciones que desempean
Las manifestaciones clnicas de la
Efecto proinflamatorio TNF- Produce fiebre. Induce liberacin de citocinas sepsis no son especficas y son alta-
IFN- Estimula la liberacin de TNF- mente variables, dependiendo del
xido ntrico Hipotensin, depresin miocrdica
sitio inicial de la infeccin, el pat-
Molculas de adhesin Favorecen la llegada de neutrfilos al foco
inflamatorio geno causante, el patrn de disfun-
Endotelio-leucocitario-1 (ELAM-1)
cin orgnica (respiratorio, hemo-
Intracelular-1 (ICAM-1)
dinmico, etc.), el estado de salud
Clulas vasculares-1
subyacente y el intervalo que trans-
IL-8 Factor quimiotctico de neutrfilos
curre desde el inicio del proceso
IL 6 Sntesis de protenas de fase aguda
IL1 Inductor de mediadores de sepsis (IL2, IL 6, IL 8,
hasta la instauracin de un trata-
xido ntrico). Produce fiebre miento apropiado.
IL-1 , IL 2, IL-12 Citocinas proinflamatoria Los signos de infeccin y dis-
Factor activador de plaquetas Facilita la produccin de IL 1, TNF- y xido ntrico, funcin orgnica pueden ser sutiles,
la agregacin plaquetaria y leucocitaria
y por ello la mayora de las ltimas
Tromboxano Efecto proinflamatorio
directrices internacionales consen-
Leucotrieno B4 Activacin y quimiotaxis sobre neutrfilos
Factor estimulador de colonias Efecto proinflamatorio
suadas proporcionan una larga lista
de granulocitos-macrfagos de seales de advertencia del inicio
Efecto antiinflamatorio IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, IL-18 Citocinas antiinflamatorias de la sepsis (fig. 2). La disfuncin
Receptor soluble del TNF Bloquea la accin de mediadores de sepsis orgnica ms comn afecta a los sis-
Antagonista del receptor de la IL-1 Bloquea la accin de mediadores de sepsis temas respiratorio y cardiovascular.
Factor de crecimiento tumoral beta Suprime la produccin de mediadores
IFN-: interfern gamma; IL: interleucina; TNF-: factor de necrosis tumoral alfa.

Manifestaciones
hemodinmicas

La sepsis desencadena inicialmente

Interaccin husped-microorganismo patgeno
un shock distributivo con resisten-
cias pvasculares sistmaticas dismi-
Respuesta inflamatoria Respuesta antiinflamatoria
nuidas, presin arterial disminuida
y el ndice cardaco normal o eleva-
Alteracin leucocitos Alteracin regulacin neuroendocrina do, aadindose disfuncin cardia-
Alteracin complemento Alteracin funcin clulas inmunes
Alteracin coagulacin Inhibicin transcripcin de genes leucocitos
ca por la hipoperfusin tisular. Esta
Muerte por necrosis celular situacin de hiperdinamia y shock
distributivo condiciona una redis-
tribucin del flujo sanguneo hacia
Dao tisular por excesiva lnmunosupresin -
rganos vitales.
inflamacin susceptibilidad a infecciones secundarias Despus de la expansin de vo-
lumen adecuada, la hipotensin
persiste con frecuencia, requiriendo
Fig. 3. Fisiopatologa de la sepsis. el uso de vasopresores23. Adems
la hipoxemia origina una respuesta
refleja en forma de vasoconstric-
Aunque los mecanismos que subyacen a la insuficiencia cin (vasoconstriccin pulmonar
de rganos en la sepsis se han dilucidado solo parcialmente, hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfun-
el deterioro de la oxigenacin del tejido desempea un pa- cin ventricular derecha por elevacin de su poscarga.
pel clave (fig. 3). Varios factores como hipotensin, dismi- La disfuncin cardiaca que acontece en el proceso spti-
nucin de la deformabilidad de los hemates y trombosis co debe ser diferenciada de otras entidades clnicas como la
microvascular contribuyen a una menor liberacin de ox- miocarditis o el shock cardiognico, donde la resistencia vas-
geno en el shock sptico. Adems la inflamacin puede cau- cular sistmica suele ser normal, siendo uno de los signos
sar disfuncin del endotelio vascular y acompaada de la distintivos.
muerte celular y la prdida de integridad de la barrera en-
dotelial conduce a edema subcutneo y dao tisular21. Por
otra parte, las mitocondrias lesionadas liberan al espacio Manifestaciones respiratorias
extracelular alarminas, ADN mitocondrial y pptidos for-
milo que pueden activar los neutrfilos y causar una lesin Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en los pa-
mayor del tejido22. cientes con sepsis. El compromiso pulmonar clsicamente se

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manifiesta como el sndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA) que se define por la presencia de hipoxemia con in-
filtrados bilaterales pulmonares de origen no cardiaco24. Se
produce por una reaccin inflamatoria aguda generalizada
que afecta el endotelio vascular pulmonar con edema y acti-
vacin inflamatoria
Las demandas ventilatorias se incrementan por la hipoxia
y por la compensacin de la acidosis lctica, aumentando a su
vez el trabajo respiratorio. Paralelamente, la respuesta venti-
latoria est disminuida por la disfuncin del diafragma se-
cundaria a la menor perfusin muscular. Si el origen de la
sepsis es una neumona se observarn adems las manifesta-
ciones propias de la misma.
Manifestaciones neurolgicas
Inicialmente es frecuente apreciar agitacin, confusin, deli-
rio, obnubilacin o coma. La hipotensin arterial y/o la hi-
poxemia pueden ser la causa de las mismas, pero si una vez
resueltas persiste la alteracin del estado mental sin otra cau-
sa justificable, estaramos ante una encefalopata sptica, cuya
patognesis probablemente multifactorial no es del todo cla-
ra25. Los estudios de imagen no muestran lesiones focales y
las pruebas electroencefalogrficas revelan una encefalopata
difusa no focal. Posteriormente, si la estancia en la UCI se
prolonga, es comn la presencia de polineuropata y miopa-
ta del enfermo crtico26.
Manifestaciones digestivas
El leo paraltico y la alteracin de las pruebas de funcin
heptica son manifestaciones frecuentes en estos pacientes.
La redistribucin del flujo sanguneo hacia rganos vitales
durante el proceso de sepsis implica una perfusin disminui-
da de los rganos dependientes del flujo esplcnico. Este
hecho condiciona la existencia de isquemia heptica (mani-
festada por alteracin de la coagulacin, elevacin de tran-
saminasas y bilirrubina), colecistitis aguda alitisica (edema
por isquemia en la pared de la vescula), pancreatitis (incre-
mento de amilasa srica) o isquemia intestinal con peritonitis
por perforacin de vscera hueca.
Las manifestaciones de ndole endocrinolgica como al-
teracin del control glucmico, disfuncin adrenal o presen-
cia del sndrome de eutiroideo enfermo tambin pueden es-
tar presentes2.
Manifestaciones renales
La oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante ms de 6 ho-
ras) y la elevacin de las cifras de creatinina srica (creatinina
de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50 % de la cifra
basal) son las manifestaciones de la disfuncin renal en la
sepsis. La hipotensin, la necrosis tubular (hipovolemia, fr-
macos o endotoxemia), la nefritis intersticial, la glomerulo-
nefritis o glomerulonefritis focal proliferativa son la etiologa
de la insuficiencia renal agua. El fallo renal complica la sepsis
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Sepsis y shock sptico
y en ocasiones precisa de la aplicacin de tcnicas de depu-
racin extracorprea.
Acidosis metablica
Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock sptico, re-
flejando la disminucin del aclaramiento de lactato por el h-
gado, riones y msculo esqueltico21. Los niveles de lactato
estn inicialmente elevados hasta alcanzar la situacin de aci-
dosis metablica a medida que se instaura la hipoxia tisular por
disminucin del flujo sanguneo a los tejidos. La acidosis lc-
tica es comn en pacientes con sepsis, aunque hasta hace poco
se consideraba un indicador tardo de hipoperfusin. Actual-
mente se reconoce que incluso en pacientes normotensos pue-
den darse niveles de lactato srico significativamente elevados
(mayores de 4 mmol/l) e indican la necesidad de una rpida y
agresiva optimizacin del suministro de oxgeno27.
Manifestaciones termorreguladoras
En ms de la mitad de los casos la fiebre est presente, pero
puede presentarse hipotermia-normotermia si el paciente
consume antiinflamatorios, tiene insuficiencia renal o es
aoso. La hipotermia no es comn pero es un signo omino-
so, asocindose a tasas de mortalidad del 60 %28.
Manifestaciones hematolgicas
Se puede detectar leucocitosis con desviacin a la izquierda
o leucopenia. La leucopenia indica la imposibilidad de la m-
dula de responder a estmulos inflamatorios.
Las alteraciones de la fase plasmtica de la coagulacin
pueden llevar a la coagulacin intravascular diseminada
(CID). La CID aparece en un tercio de las sepsis graves, es
predictor independiente de mortalidad y es ms frecuente en
las meningococemias y en las sepsis por enterobacterias.
La activacin masiva del sistema de la coagulacin puede
ocasionar la produccin y depsito de fibrina, dando lugar a
trombosis microvascular en varios rganos, contribuyendo
as a la aparicin del fracaso multiorgnico. Esta situacin
origina una deplecin de los factores de coagulacin y de las
plaquetas, incrementando paradjicamente el riesgo de he-
morragia.
Diagnstico
El diagnstico de la sepsis se basa en la historia clnica y en
los hallazgos de la exploracin fsica, apoyado por resultados
de las pruebas de laboratorio y de imagen y resultados mi-
crobiolgicos27. Sin embargo, las manifestaciones clnicas de
la sepsis son altamente variables dependiendo del origen
de la infeccin, del microorganismo causal, del estado de
salud previo del paciente, del patrn de disfuncin orgnica
y del tiempo de evaluacin del proceso, por lo que el diag-
nstico exige un alto grado de sospecha.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
La evaluacin diagnstica debe efectuarse al mismo
tiempo que la reanimacin cuando se sospeche sepsis. Los
esfuerzos de resucitacin no deben ser retrasados por la his-
toria clnica, el examen fsico, las pruebas de laboratorio o de
imagen. Ante esta variabilidad que dificulta patrones fijos de
presentacin y en consecuencia el desarrollo de patrones de
actuacin, las diferentes sociedades cientficas han elaborado
campaas formativas, insistiendo en los signos de alarma,
con el fin de adelantar el diagnstico y, en consecuencia, po-
der aplicar un tratamiento efectivo lo antes posible.
Historia clnica
Debe documentar la situacin basal, las actividades recientes,
el uso cercano de antimicrobianos o procedimientos invasi-
vos, el ingreso previo en instituciones sanitarias, los cambios
en los medicamentos, las posibles intoxicaciones, los estados
de inmunosupresin y la situacin epidemiolgica (viajes,
contactos con enfermos o animales, picaduras, hbitos).
Exploracin fsica
Se recomienda que la exploracin fsica sea dirigida hacia la
deteccin de la gravedad, el tipo y causa del shock. Los sig-
nos fsicos no son ni sensibles ni especficos para la identifi-
cacin de la etiologa del proceso. Se debe sospechar sepsis
cuando aparezcan signos precoces como taquipnea, escalo-
fros, ansiedad, inquietud o malestar general. Se recomienda
una exploracin cuidadosa de la piel (incluyendo espalda),
pues puede ayudar a orientar la etiologa de la sepsis. La de-
teccin de las manifestaciones cutneas de la celulitis por
cocos grampositivos, de las infecciones por Streptococcus pyo-
genes o anaerobios, la ectima gangrenosa por bacilos gramne-
gativos o el rash petequial por meningococemia permiten
dirigir el diagnstico y el tratamiento emprico.
Pruebas de laboratorio
Pueden ayudar a identificar la causa del shock y deben efec-
tuarse precozmente durante la evaluacin inicial del posible
shock. Se incluir hemograma, determinaciones bioqumicas
bsicas (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato srico), nitrge-
no ureico en sangre, creatinina, pruebas de funcin heptica,
amilasa, lipasa, pruebas de coagulacin bsica que incluyan
tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y fibrina, ade-
ms de enzimas cardiacas, lactato srico, gasometra arterial
y determinacin de txicos. El anlisis elemental y de sedi-
mento tambin puede ser recomendable si la clnica incluye
semiologa de infeccin urinaria.
Pruebas de imagen
La realizacin de pruebas complementarias como radiografa
de trax, radiografa de abdomen, ecografa abdominal, to-
mografa computadorizada (TC) abdominal o cerebral per-
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02_ACTUALIZACION MED_57 (3352_3363).indd 3358
miten identificar posibles fuentes de infeccin. Tambin tie-
nen valor el electrocardiograma y el ecocardiograma; este
ltimo permite monitorizar la funcin cardiaca y la respues-
ta del corazn al shock distributivo que implica la sepsis.
Adems, las pruebas de imagen, una vez identificadas las po-
sibles fuentes de infeccin, son herramientas de utilidad para
la toma de muestras microbiolgicas de las mismas (por
ejemplo, aspiracin con aguja fina bajo control de tomogra-
fa o ecografa). La evaluacin global del enfermo permitir
elegir la prueba ms segura para el paciente.
Pruebas microbiolgicas
Se recomienda la toma de muestras microbiolgicas (esputo,
orina, heridas, lquido cefalorraqudeo, etc.) antes de la admi-
nistracin de antibiticos. La tincin de Gram, especialmen-
te de las muestras respiratorias, puede orientar de forma
precoz a la etiologa. Se recomienda extraer al menos dos
set de hemocultivos (dos aerobios y dos anaerobios)23. De-
pendiendo de la poca del ao y de la epidemiologia, es
aconsejable solicitar pruebas rpidas de deteccin del virus
de la influenza A. Si se sospechase candidiasis invasiva, se
recomienda el empleo de 1,3 -d-glucano, manano y anti-
cuerpo antimamano si est disponible.
Marcadores
Los biomarcadores representan una herramienta para facili-
tar el diagnstico precoz y la identificacin de poblaciones de
pacientes con alto riesgo de complicaciones, lo cual es crucial
en la evaluacin del proceso y en la mejora de resultados29-31.
El biomarcador permitira confirmar el diagnstico clnico y
orientar el tratamiento. Se han propuesto citocinas, protenas
de fase aguda, marcadores de activacin de neutrfilos, mar-
cadores de la coagulacin anormal y, recientemente, los marca-
dores de la supresin tanto de la respuesta inmune innata
como adaptativa. Varios marcadores (procalcitonina, protena
C reactiva [PCR]) estn disponibles para su uso clnico. En la
sepsis, sin embargo, su eficacia en muchos casos est limitada
por la falta de especificidad y sensibilidad para caracterizar
la presencia de una infeccin y la complejidad de los procesos
inflamatorios e inmunes y para estratificar a los pacientes en
grupos homogneos para tratamientos especficos29. Los ac-
tuales avances en las tcnicas moleculares han proporcionado
nuevas herramientas que facilitan el descubrimiento de nue-
vos biomarcadores que varan desde metabolitos y productos
qumicos presentes en los fluidos corporales a los genes y
protenas de clulas sanguneas. En un futuro prximo, m-
todos de deteccin rpida no basados en cultivos pueden ayu-
dar a la identificacin de patgenos y determinantes de resis-
tencia antimicrobiana, lo que facilitar una identificacin
precoz y un mejor tratamiento.
Lactato
Se ha sugerido que el lactato srico podra ser un marcador
de hipoperfusin global y de hipoxia tisular en la sepsis. No
obstante, no toda la produccin de lactato es un marcador
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fiable de hipoxia global en la sepsis, puesto que la produccin
de lactato es un fenmeno regional ms que global. Indepen-
diente de la produccin, los niveles sricos de lactato eleva-
dos se han asociado con una mayor mortalidad32.
Protena C reactiva
Marcadores de inflamacin como la PCR han sido propues-
tos como marcadores de sepsis, sin alcanzar aceptacin por el
amplio rango de sensibilidades y especificidades aportadas
por los diferentes estudios.
Procalcitonina
La utilidad de la procalcitonina para discriminar patrones de
inflamacin aguda de otras causas de inflamacin generaliza-
da no ha sido demostrada. Por ello, en las guas de consenso
internacionales no hay recomendacin sobre el empleo de
esos marcadores para distinguir entre infeccin grave y otros
estados inflamatorios. No obstante, diversos trabajos apo-
yan el empleo de la procalcitonina como herramienta para
guiar el tratamiento antibitico en pacientes spticos ingre-
sados en la UCI, estrategia que parece acortar la duracin del
tratamiento antibitico y secundariamente los costes33-36
Diagnstico diferencial
Aquellas entidades clnicas que impliquen una situacin de
inflamacin sistmica deben ser planteadas en el diagnstico
diferencial de la sepsis. Se incluyen: pancreatitis aguda grave,
politraumatismos, grandes quemados, posoperatorio de ciru-
ga cardaca con circulacin extracorprea, las necrosis tisu-
lares extensas o las enfermedades sistmicas en fase aguda
(vasculitis sistmicas, sndrome antifosfolpido primario o
enfermedades autoinmunes).
Otros tipos de shock distributivo tales como endocrino-
patas (insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria), ana-
filaxia, intoxicacin, mastocitosis sistmica, dficit de tiamina
o la administracin de frmacos vasodilatadores pueden pre-
sentarse con una clnica similar a la sepsis y, por lo tanto,
deben ser incluidos en el diagnstico diferencial.
Tratamiento
La Campaa Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Cam-
paign) se configur en el ao 2003 como un consorcio de so-
ciedades cientficas internacionales relacionadas con las enfer-
medades infecciosas y la medicina intensiva. Recientemente,
en el ao 2013, se public la tercera actualizacin de las direc-
trices clnicas para el tratamiento de la sepsis grave y el shock
sptico23. Los objetivos que buscan estas directrices son:
1. Presin venosa central de 8-12 mm Hg.
2. Presin arterial media superior a 65 mm Hg.
3. Diuresis mayor de 0,5 ml/kg/hora.
4. Saturacin de oxigenacin de la vena cava superior
(ScvO2) o la saturacin venosa mixta de oxgeno SvO2 mayor
del 70 o 65 %, respectivamente.
Los elementos ms importantes de las directrices se orga-
nizan en dos paquetes de medidas. El primero de ellos debe
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Sepsis y shock sptico
efectuarse dentro de las 6 primeras horas desde el inicio de los
sntomas y el segundo posteriormente en las siguientes 24 ho-
ras. Su aplicacin se asocia con un mejor resultado37,38 (fig. 4).
Medidas a aplicar en las primeras 6 horas
Las medidas que deben ser aplicadas en las primeras 3 horas
son:
1. Medicin del nivel de lactato srico.
2. Obtener hemocultivos antes de la administracin de
antibiticos.
3. Administracin de antibiticos de amplio espectro.
4. Administracin de cristaloides en dosis de 30 ml/kg en
caso de hipotensin o lactato igual o mayor a 4 mmol/l.
5. Se recomienda que en las 6 horas desde el reconoci-
miento del proceso se complete la administracin de vaso-
presores para mantener una presin arterial media igual o
superior a 65 mm Hg, en caso de hipotensin arterial persis-
tente a pesar de una correcta administracin de fluidotera-
pia o en caso de lactato srico igual o superior a 4 mmol/l
(36 mg/dl), medir la presin venosa central y la saturacin
venosa central de oxgeno y efectuar un seguimiento del lac-
tato srico si este estaba inicialmente elevado.
Soporte hemodinmico
Se recomienda la administracin de fluidoterapia mediante
cristaloides (30 ml/kg). Las soluciones de hidroxietil-almi-
dn han quedado relegadas23. En aquellos casos en los que
sean precisas grandes cantidades de cristaloides, se puede
emplear albmina. La administracin de fluidoterapia debe
ser monitorizada mediante variables estticas como la pre-
sin arterial o la frecuencia cardaca o bien mediante varia-
bles dinmicas como la variacin de la onda de pulso o la
variacin del volumen sistlico. Si la fluidoterapia no logra
restablecer la presin arterial media y revertir la hipoperfu-
sin tisular, los frmacos vasopresores deben ser iniciados. El
objetivo es alcanzar una presin arterial media de 65 mm Hg.
El agente de eleccin es la noradrenalina y la adrenalina pue-
de ser aadida si es preciso un segundo vasopresor para man-
tener una adecuada presin arterial media. Vasopresina
(0,03-0,04 unidades/minuto) puede ser asociada a noradre-
nalina si se busca incrementar la presin arterial media o
disminuir la dosis de noradrenalina. Dosis de vasopresina
superiores a 0,03-0,04 unidades/minuto se deberan emplear
en aquellos casos de shock sptico refractario donde otros
vasopresores han fallado.
La dopamina se reserva para aquellos pacientes seleccio-
nados con bajo riesgo de taquicardia y relativa bradicardia.
No se recomienda su uso como protector renal.
Los agentes inotrpicos como dobutamina (20 microgra-
mos/kg/min) se administrarn cuando se observe disfuncin
cardiaca o signos de hipoperfusin a pesar de alcanzar una
adecuada precarga cardiaca y una adecuada presin arterial
media.
Tratamiento antimicrobiano
La administracin de antibiticos adecuados y de modo pre-
coz (en la primera hora de la sospecha de shock sptico o
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

Sospecha de infeccin

SRIS
T > 38 C o < 36 C Disfuncin orgnica No
Fc cardiaca > 90 lpm Lactato > 4 mmol/l Sepsis
Fc respiratoria > 20 PAS < 90 mm Hg
Leucocitos > 12.000 < 4.000
S

Sepsis grave/
shock sptico Rastreo microbiolgico
Antibiticos
Fluidos (30 ml/kg)

Acceso vascular

< 8 mm Hg
PVC Fluidos: SSF 30 ml/kg

> 8 mm Hg

< 65 mm Hg
TAM Noradrenalina

> 65 mm Hg

< 70% < 21%

SatvO2 HTO [Hm]
> 21%
Tratamiento
guiado por > 70% DBT
objetivos

Objetivos
PVC 8 mm Hg
TAM 65 mm Hg
Diuresis > 0,5 ml/kg/h

Fig. 4. Algoritmo de actuacin en el tratamiento del paciente con sepsis grave y shock sptico. DBT: dobutamina; Fc: frecuencia cardiaca; HTO: hematocrito; PAS:
presin arterial sistlica; PVC: presin venosa central; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica; SSF: suero salino fisiolgico; TAM: presin arterial media.

sepsis grave) es vital y debe ser el objetivo del tratamiento
porque la actitud contraria se asocia con incrementos de la
mortalidad39,40.
El antibitico debe ser administrado por va endovenosa,
inicialmente en dosis elevadas (despus se ajustar segn
aclaramiento renal), debe ser bactericida y alcanzar concen-
traciones mximas en sangre. Se recomienda que la antibio-
terapia emprica inicial incluya uno o ms frmacos que ten-
gan actividad contra todos los microorganismos ms
probables, teniendo en cuenta la situacin basal del paciente,
la flora microbiana ms habitual, el patrn de resistencias
intraextrahospitalarias de los microorganismos posiblemente
implicados y la capacidad del antibitico para alcanzar con-
centraciones adecuadas en los tejidos que pueden ser la fuen-
te de la sepsis (tabla 4)4,41.
Se sugiere la terapia emprica combinada para los pacien-
tes neutropnicos con sepsis grave y para los pacientes con
microorganismos multirresistentes difciles de tratar tales
como Acinetobacter y Pseudomonas spp. La combinacin de un
betalactmico y una fluorquinolona respiratoria o macrlido
se sugiere para los pacientes con shock sptico por Streptoco-
ccus pneumoniae (con bacteriemia). En aquellos casos de in-
fecciones graves asociadas con insuficiencia respiratoria y
shock sptico, la terapia combinada con un betalactmico y
un aminoglucsido o una fluoroquinolona se sugiere para la
bacteriemia por P. aeruginosa.
La pauta antibitica debe ser revaluada diariamente para
plantear una posible reduccin del espectro segn aislamien-
tos microbiolgicos, para reducir toxicidad y disminuir cos-
tes. La duracin del tratamiento suele ser de 7 a 10 das.
Pautas de tratamiento ms prolongadas pueden estar indica-
das en aquellos pacientes que tienen una respuesta clnica
lenta, focos de infeccin no drenables, bacteriemia por
S. aureus, algunos hongos, infecciones vricas o deficiencias
inmunolgicas, incluyendo neutropenia. Los niveles de pro-
calcitonina pueden ayudar al clnico en la suspensin de an-
tibiticos empricos, pero todava su empleo en este sentido
no est generalizado.

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TABLA 4
Tratamiento emprico segn el foco de infeccin
Sospecha diagnstica Tratamiento
Sepsis grave o shock Carbapenem asociado a vancomicina
sptico (foco
desconocido)
Sepsis de origen Cefalosporina de tercera generacin + quinolona
respiratorio linezolid si hay sospecha de SAMR
Sepsis de origen Carbapenem o piperacilina-tazobactam o cefalosporina
abdominal de 3-4 generacin + metronidazol
Sepsis por catter Glucopptido + aminoglucsido
Alternativa: daptomicina + aminoglucsido
Retirada del catter
Sepsis de origen Cefalosporina de 3-4 generacin o
urinario
Quinolonas
Si sospecha de P. aeruginosa, asociar aminoglucsidos
antipseudomonas (amicacina)
Paciente neutropnico Ceftazidima o carbapenem o piperacilina-tazobactam
aminoglucsido antifngico
Infeccin de piel 1. Imptigo y celulitis: cefalosporina 1 generacin
y partes blandas (cefazolina) o amoxicilina-clavulnico o clindamicina
2. Infeccin herida quirrgica: abdominal o genitourinaria
(carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona +
clindamicina). No abdominal (cefalosporina 1 generacin
[cefazolina], cloxacilina)
3. Infeccin documentada por SAMR: glucopptido,
linezolid, daptomicina, cotrimoxazol
4. Fascitis necrotizante: sin aislamiento o flora mixta
(piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina
ciprofloxacino), S. pyogenes (penicilina + clindamicina,
como alternativa linezoliz o glucopptido o daptomicina)
SAMR: Staphylococcus aureus meticilinresistente.
Adaptada de Farias MC, et al14 y Mateo Lpez A, et al41.
Control del foco de infeccin
Paralelamente a la administracin de antibiticos y a la re-
sucitacin del paciente con sepsis grave/shock sptico se
debe efectuar la bsqueda y control del posible foco de in-
feccin. Se recomienda que en caso de ser necesaria una
intervencin para el control del mismo, se efecte dentro de
las primeras 12 horas despus de realizado el diagnstico23.
Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible
fuente de sepsis grave o shock sptico, se deben retirar in-
mediatamente despus de que se haya establecido otro tipo
de acceso vascular.
Si el paciente presenta una situacin de shock sptico y
es precisa una intervencin para el control del foco infec-
cioso, se aconseja efectuar aquella intervencin que sea lo
ms fisiolgica posible, por ejemplo, optar por el drenaje
percutneo de un absceso en lugar del drenaje quirrgico
del mismo.
Soporte respiratorio
En muchos pacientes puede ser preciso asegurar la va area
(intubacin orotraqueal) ante el deterioro del nivel de cons-
ciencia o bien por la presencia de hipoxemia. En estos casos
se debe realizar una ventilacin mecnica protectora con un
volumen corriente (tidal) igual o menor de 6 ml/kg y una
presin meseta igual o menor de 30 cm H2O23. Estas estrate-
gias ventilatorias limitadas por presin-volumen reducen la
mortalidad en pacientes spticos con lesin pulmonar o
SDRA42,43. No obstante, algunos estudios retrospectivos su-
gieren que los volmenes corrientes deberan reducirse, aun-
que se manejen presiones meseta iguales o menores a 30 cm
H2O dado que presiones meseta inferiores se vieron asocia-
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Sepsis y shock sptico
das con una menor mortalidad intrahospitalaria44,45. Mante-
niendo los parmetros de ventilacin protectora, ningn
modo ventilatorio (volumen control, presin control) ha
mostrado ser superior.
Medidas a aplicar en las primeras 24 horas
Las siguientes medidas deben aplicarse en las 24 horas si-
guientes al inicio de la sepsis. Habitualmente el paciente sue-
le encontrase en la UCI y segn la evolucin particular de
cada caso no siempre se administrarn todas ellas.
Corticoides
Los corticoides (hidrocortisona 200 mg/da) pueden ser em-
pleados para las situaciones de shock sptico en las que, a
pesar de una restauracin adecuada de la volemia y del em-
pleo de agentes vasopresores, no se logra restablecer la esta-
bilidad hemodinmica. No deben administrarse en ausencia
de shock y no se recomienda el empleo del test de estimula-
cin con hormona adenocorticotropa (test de ACTH) para
identificar a los pacientes subsidiarios de recibir corticoides.
Control de la glucemia
Cuando dos mediciones consecutivas sean superiores a
180 mg/dl se recomienda el empleo de insulina utilizando
protocolos que persigan mantener la glucemia en el rango de
110 a 180 mg/dl. Inicialmente se recomienda un control glu-
cmico cada 1 o 2 horas, bajando la frecuencia a 4 horas una
vez que la glucemia se encuentre estable.
Las mediciones capilares de glucemia deben interpretar-
se con cautela, pues no siempre reflejan los valores plasmti-
cos22.
Administracin de bicarbonato
No hay evidencia que apoye el empleo de bicarbonato en la
acidosis lctica inducida por la hipoperfusin tisular asociada
a la sepsis con un pH menor de 7,15. No se ha estudiado el
efecto del bicarbonato sobre la situacin hemodinmica o los
requerimientos de vasopresores a pH bajo, ni tampoco se ha
evaluado el efecto sobre los resultados clnicos independien-
temente del pH22.
Administracin de hemoderivados
Se recomienda el aporte de hemoderivados cuando la con-
centracin de hemoglobina en sangre descienda por debajo
de 7 g/dl con el objetivo de mantenerla entre 7 y 9 g/dl.
Previamente hay que cerciorarse de que la hipoperfusin se
ha resuelto y que no hay hemorragia aguda, evento coronario
agudo o hipoxemia22.
En aquellos casos de riesgo de sangrado, ciruga o proce-
dimiento invasivos, se aconseja mantener la cifra de plaque-
tas en sangre por encima de 50.000/l.
Otras medidas de soporte
No se recomienda el empleo de inmunoglobulinas endove-
nosas, de selenio o de la protena C activada. La protena
recombinante humana activada se aprob para su uso en pa-
cientes con shock sptico en el ao 2001 a raz del estudio
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
PROWESS46. Sin embargo, los resultados de trabajos publi-
cados en 200647,48 no mostraron la efectividad de la protena
C reactiva y el ensayo PROWESS SHOCK evidenci una
mayor mortalidad en los pacientes tratados con protena C,
por lo que se retir este frmaco del mercado9,49.
Perspectivas futuras
Las lneas futuras del manejo de pacientes con sepsis van en-
caminadas a mejorar las herramientas diagnsticas como son
los biomarcadores o las herramientas de deteccin precoz
de los microorganismos causales del proceso. Tambin se
est investigando en el desarrollo de tratamientos que modu-
len la respuesta inmune.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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