PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBING KARIMUN
JALAN D.I PANJAITAN, RANGGAM TEBING KARIMUN
TELP. 0777 327761 email : puskesmastebing@ymail.com

LAPORAN INSIDEN

Laporan ini hanya dibuat jika hanya timbul kejadian yang menyangkut
pasien di puskesmas tebing. Laporan ini bersifat anonim, tidak
mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian. Setelah diisi dengan
lengkap segera disampaikan kepada kepala unit atau penanggung jawab unit.
Kejadian yang dimaksud adalah :
a) Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kejadian yang belum terjadi yang
berpotensial menimbulkan cedera ke pasien (seperti lantai licin didepan
ruangan laboratorium, poli kia-kb dan meja kaji).

1. Data Pasien;
No. Medical record :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Berat badan :

2. Unit /bagian tempat kejadian;

Nama Unit/Bagian :
Nama Kepala Unit/Bagian :

3. Jenis kejadian;
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Lain-lain (Sebutkan; ..)

4. Tanggal dan waktu kejadian;

Tanggal :
Waktu Kejadian : (Tuliskan rentang waktu kejadian )

5. Kejadian menyangkut tindakan;

Pemasangan Infus
Pemasangan Cateter
Persalinan
Tindakan Hetching
Lain-lain (Sebutkan; )
 6. Akibat kejadian terhadap pasien;
Kematian
Membahayakan Jiwa ( Live threatening )
Perlu perawatan di Puskesmas
Perpanjangan Perawatan di Puskesmas
Perlu Perawatan Rujukan ke Rumah Sakit
Timbul Cedera
Timbul Kecacatan ( Permanent disability )
Timbul Cacat Lahir
Memerlukan Tindakan/Intervensi Untuk Mencegah Kecacatan
Lain-lain (Sebutkan; .)

7. Orang pertama yang melaporkan kejadian;

Petugas Kesehatan
Pasien
Keluarga/Penunggu Pasien
Pengunjung Puskesmas
Lain-lain (Sebutkan; )

8. Kronologi kejadian
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................................

9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya;

a.

b.

c.

d. Hasilnya


e. Tindakan dilakukan oleh (Sebutkan; ................................................)

10. Faktor-faktor yang berpengaruh (Aspek system/staf/pasien apa yang

ada sebelum timbul kejadian) / Analisis kejadian





11. Kemungkinan tindakan Pencegahan (Pemikiran tentang kemungkinan
pencegahan yang dapat diambil).

12. Riwayat penyakit;

13. Catatan petugas yang bertanggung jawab di lokasi pada saat kejadian;

14. Catatan kepala unit kerja. Pastikan catatan ini diisi dengan lengkap
(catat langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya
kejadian).

15. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang lain?
Ya Tidak

16. Kemungkinan Penyebab Obat

a. Nama
Obat .
b. Dosis
c. Cara Pemberian ..
d. Indikasi ..
e. Saat Pemberian
f. Gejala yang tak diharapkan berhenti setelah pemberian obat
dihentikan; Ya Tidak

17. Kemungkinan Penyebab Alat Kesehatan

a. Nama Alat ...
b. Lama Pemakaian ..
c. Cara Pemakaian ....
d. Indikasi ....
 e. Saat Pemakaian
f. Gejala yang tak diinginkan berhenti saat pemakaian alat dihentikan;
Ya Tidak